多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的路上，千萬別給自己埋這些“雷”

前不久，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》正式實(shí)施，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將在全國全面推開。這無疑是一利好政策。但在實(shí)際推進(jìn)過程中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會遇到利益沖突問題。在近日舉辦的第十一屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會上，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院的謝廣寬博士從倫理學(xué)角度就醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與利益沖突問題進(jìn)行了分析，并就如何防范利益沖突給出了建議。

2014年，在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的報告廳，一位來自北京三甲醫(yī)院的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的先鋒醫(yī)生作了一場報告，談到自己對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的看法時，他說自己在公立醫(yī)院的掛號費(fèi)只有7元，而他在另外一家民營醫(yī)院的掛號費(fèi)是600元，“有的患者排了很長的隊(duì)掛我的號找我看病，我告訴他們，在公立醫(yī)院來找我很困難，而且給你做手術(shù)一般我不動手，只是指導(dǎo)我的研究生給你動手術(shù)。但如果你愿意多花點(diǎn)錢，可以周末到某某醫(yī)院來找我看病，掛號不用排長隊(duì)，我親自給你做手術(shù)?！边@位醫(yī)生還以身說法，告訴北醫(yī)的學(xué)生，要學(xué)會“樹立自己的品牌，將來出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能夠吸引更多的患者?！?/p>

對于這位醫(yī)生的說法，我當(dāng)時感覺有些不妥。在我看來，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)本身無可厚非，但其背后所隱含的利益沖突問題值得探討。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)總的政策走向是門檻不斷降低、范圍不斷擴(kuò)大

所謂醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是指醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動，但不包括醫(yī)師外出會診。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)通常分為三種情形：一是政府指令性的，即醫(yī)師執(zhí)行政府指令任務(wù)的，如衛(wèi)生支農(nóng)等；二是醫(yī)療合作性的，即多個醫(yī)院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）以整合醫(yī)療資源、方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平為目的，通過簽訂協(xié)議等形式，開展橫向或縱向醫(yī)療合作；三是主動受聘性的，即醫(yī)師主動受聘在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的。其中，第三種情形涉及多方面的利益，爭議最大。

事實(shí)上，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政府已經(jīng)推了很久，最早可以追溯到原衛(wèi)生部1989年發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》。當(dāng)時，政府對醫(yī)師從事兼職工作的態(tài)度是比較謹(jǐn)慎的，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生首先要完成本職工作、保證本單位醫(yī)療質(zhì)量，在這個前提下，醫(yī)院可以允許醫(yī)務(wù)人員兼職。

2009年國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，正式提出探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同年9月份，為了落實(shí)此意見，衛(wèi)生部出臺《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》。2010—2014年，廣東、云南、海南、北京、江蘇等多地制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的細(xì)則，并進(jìn)行試點(diǎn)。當(dāng)時，不同地方的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策存在不少差異，并暴露出了一些問題。為此國家衛(wèi)生計生委于2015年制定了《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，一方面積極推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，另一方面是對各地的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)踐進(jìn)行規(guī)范。

從這些文件可以看出有關(guān)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)總的政策走向是：門檻不斷降低，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師職稱要求從以前的副高降為中級，工作年限也放寬；范圍不斷擴(kuò)大，過去只有臨床醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，擴(kuò)展到現(xiàn)在的臨床、口腔、中醫(yī)等專業(yè)的醫(yī)生也可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而且地域不斷擴(kuò)大。

最新的政策是國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的第13號令，即自2017年4月1日起施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，其中第十條規(guī)定：在同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多個機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確定一個機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計生行政部門分別申請備案，注明所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的名稱。這一規(guī)定實(shí)現(xiàn)了“一次注冊、區(qū)域有效”，即確定一家主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊，其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量不受限制。

政府在政策上鼓勵多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但很多醫(yī)生仍是持觀望態(tài)度

政府之所以不斷降低門檻，推動這項(xiàng)工作，是希望以此促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動和科學(xué)配置，更好地為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時，發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也符合公眾和醫(yī)生的期待。調(diào)查顯示，70%—80%的患者都希望推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在家門口就能看到好醫(yī)生。醫(yī)生希望通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)現(xiàn)從“單位人” 到“社會人” 的轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)自由職業(yè)；一些醫(yī)師希望通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)增加收入。

但是，醫(yī)院對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度存在分歧?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院張開懷抱，擁抱多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，希望醫(yī)生來開展醫(yī)療服務(wù)。而公立醫(yī)院，尤其是大型公立醫(yī)院，態(tài)度矛盾，國家有政策不能不執(zhí)行，但是實(shí)際上顧慮很多。

現(xiàn)在，對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，盡管政策十分鼓勵，但推進(jìn)的狀況并不是很樂觀。截至2013年8月，全國29個省份超過200萬注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍中只有4.1萬名醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊。廣東省16萬余名注冊醫(yī)師中，在試點(diǎn)4年的時間里僅有3800 余人申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。北京市試點(diǎn)3年半時間里，受理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)生僅1170人。其中，超過5成的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是以對口支援等政府指令任務(wù)為主。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院張新慶教授所做的“中國醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況調(diào)查報告”稱，被調(diào)查的2777名醫(yī)生中，只有2.2%的人稱自己參與了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

綜合目前研究的文獻(xiàn)報道，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遇冷的原因主要有：一是法律和政策的障礙。根據(jù)現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和原《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師只能“一地一執(zhí)業(yè)”，限制了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。二是公立大醫(yī)院的擔(dān)憂。公立醫(yī)院管理者擔(dān)心本院的全日制醫(yī)師在其他地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，給別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)干活，會導(dǎo)致“耕別人的田，荒自己的地”。他們會認(rèn)為，本院通過長時間培養(yǎng)出來的成熟醫(yī)師到其他醫(yī)院兼職，是“為他人作嫁衣裳”。再就是醫(yī)師個人的考慮。年輕大夫本來就忙，他們大多沒時間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。即使有機(jī)會進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，他們也擔(dān)心這樣做會讓原單位領(lǐng)導(dǎo)知曉后對他們產(chǎn)生不好的看法，從而影響個人在醫(yī)院的發(fā)展。還有就是風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制不明確，也限制了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

如何妥善處理利益沖突問題，是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備受關(guān)注的問題

新的政策出來后，如何在實(shí)際工作中更好地推動醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？我個人認(rèn)為，妥善處理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中存在的利益沖突是一大關(guān)鍵。