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    枸櫞酸與肝素在連續(xù)性腎臟替代治療抗凝中的安全性比較*

    2017-07-05 03:32:04肖仁威鐘小婷農(nóng)凌波
    黑龍江醫(yī)藥 2017年1期
    關(guān)鍵詞:濾器枸櫞酸使用壽命

    肖仁威,鐘小婷,農(nóng)凌波

    (1.英德市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東清遠(yuǎn)513000;2.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東廣州510100)

    連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是通過(guò)彌散或?qū)α鬟M(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療,是各類(lèi)急危重病救治重要的器官支持措施??鼓潜WCCRRT順利的重要環(huán)節(jié)。凝血導(dǎo)致更換濾器不僅會(huì)增加治療成本,達(dá)不到預(yù)計(jì)治療效果,而且也會(huì)導(dǎo)致患者血容量的丟失從而加重病情[1]。而過(guò)度抗凝又會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。局部枸櫞酸抗凝因其理論不影響凝血功能,安全性高,近年來(lái)備受推崇[2]。但枸櫞酸與肝素在CRRT抗凝中的安全性是否存在差異一直是爭(zhēng)論的要點(diǎn)[3-5]。本文通過(guò)對(duì)比兩者在濾器壽命、非正常下機(jī)事件以及出血事件的發(fā)生情況,來(lái)評(píng)價(jià)兩者的安全性是否存在差異。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2015-09—2016-06間于廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU行CRRT治療的64例患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為普通肝素組(32例)和枸櫞酸組(32例)。

    1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

    (1)患者均采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式。(2)無(wú)肝衰竭、高乳酸血癥、明顯出血等肝素或枸櫞酸使用禁忌。(3)患者行CRRT原因均為氮質(zhì)血癥、清除肌酐、液體管理、清除炎癥介質(zhì)等。排除因中毒、高熱等原因行CRRT的患者。(4)患者行CRRT前凝血功能無(wú)特殊異常:活化部分凝血活酶時(shí)間APTT<45秒,凝血酶原時(shí)間PT<20秒,100×109/L<血小板PLT<400×109/L。

    1.3 CRRT方法

    1.3.1 CRRT機(jī)器參數(shù):均采用股靜脈留置艾貝爾雙腔導(dǎo)管建立血管通路。采用百特Aquarius CRRT機(jī),聚颯膜血濾器AV600,置換液流速為2300 mL/h,100%前稀釋?zhuān)盟俣染鶠?80 mL/min。

    1.3.2 置換液配方:肝素組:生理鹽水2 500 mL,水1 000 mL,5%葡萄糖注射液100 mL,10%氯化鉀注射液0~14 mL,25%硫酸鎂注射液3.2 mL,10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL,5%碳酸氫鈉另外泵入。枸櫞酸組:生理鹽水2900mL,5%葡萄糖100mL,滅菌注射用水1 000 mL,25%硫酸鎂3.2 mL,5%碳酸氫鈉100~200 mL,10%氯化鉀0~14 mL,10%葡萄糖酸鈣注射液?jiǎn)为?dú)泵入。1.3.3 抗凝方案:肝素組:首劑10~20 mg(20U/kg,之后每h追加2.5~5.0 mg,以維持APTT在55~65 s。枸櫞酸組:在血管通路的動(dòng)脈端輸注3%枸櫞酸三鈉溶液 (費(fèi)森尤斯卡比廣州醫(yī)療用品有限公司),使用濾器后Ca2+濃度維持在0.30~0.45mmol/L為目標(biāo),調(diào)整枸櫞酸輸注速度;以體內(nèi)Ca2+濃度0.05~1.10 mmol/L為目標(biāo),調(diào)整葡萄糖酸鈣速度。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)濾器凝血情況:0級(jí):無(wú)肉眼可見(jiàn)凝血。I級(jí):濾器數(shù)條纖維凝血;II級(jí):濾器一半纖維凝血;III級(jí):血濾器大部分纖維凝血。大于等于Ⅱ級(jí)凝血或者CRRT時(shí)間達(dá)到24h要下機(jī),記錄濾器使用壽命、非正常下機(jī)(CRRT時(shí)間<12h)數(shù)量及原因。(2)記錄兩組任何部位出血事件、輸血事件發(fā)生數(shù)量。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料需進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    64例患者行89次CRRT,兩組患者在ApacheII評(píng)分上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中普通肝素組(32例/47次CRRT)和枸櫞酸組(32例/42次CRRT)。男性35例,女性29例,平均年齡為54歲。原發(fā)病為肺部感染54例,其余為肺外因素的膿毒癥休克、急性腎衰竭、心功能不全、結(jié)締組織病等。

    2.2 濾器使用壽命

    肝素組平均濾器使用壽命為(18.1±6.8)h,枸櫞酸為(20.2±7.5)h,兩組在濾器壽命上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 肝素與枸櫞酸在濾器使用壽命上的比較(±s)

    表1 肝素與枸櫞酸在濾器使用壽命上的比較(±s)

    組別肝素組枸椽酸組CRRT次數(shù)47 42 ApacheII評(píng)分14.2±4.8 16.0±5.3濾器凝血情況(例)0級(jí)29 33 I級(jí)11 6 II級(jí)III級(jí)53 20濾器壽命(0~24h)18.1±6.8 20.2±7.5

    2.3 非正常下機(jī)事件

    肝素組共發(fā)生17例次非正常下機(jī)事件,占總例次的36.2%。明顯高于枸櫞酸組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 肝素與枸櫞酸在非正常下機(jī)事件的比較

    2.4 出血事件

    肝素組共8人發(fā)生13例出血事件,出血事件人數(shù)比例25.0%,事件比例27.7%。遠(yuǎn)高于枸櫞酸組4人共5例出血事件,出血事件人數(shù)比例12.5%,事件比例11.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 肝素與枸椽酸在出血事件的比較

    3 討論

    CRRT的抗凝選擇一直是CRRT爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。CRRT抗凝劑選擇原則是CRRT正常運(yùn)行下的最小劑量的抗凝劑,且不影響膜的生物相容性,安全性高,盡量避免出血事件的發(fā)生。CRRT普遍采用全身肝素抗凝,但因肝素抗凝導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加,近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者對(duì)肝素抗凝的權(quán)威地位提出質(zhì)疑[6]。

    枸櫞酸通過(guò)螯合鈣離子降低體外血離子鈣濃度,阻斷凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?,從而起到抗凝作用?]。在體外血液回到體內(nèi)之前,只要補(bǔ)充離子鈣至正常水平即可立即恢復(fù)正常的凝血功能,因此枸櫞酸理論上并不影響患者全身凝血功能,對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)理論上更安全。本研究在對(duì)比非正常下機(jī)事件發(fā)現(xiàn)肝素組共發(fā)生17例次非正常下機(jī)事件,明顯高于枸櫞酸組10例。而由濾器凝血造成強(qiáng)制下機(jī)是主要原因。而在出血事件的比較上,肝素組共8人發(fā)生13例出血事件,遠(yuǎn)高于枸櫞酸組4人共5例出血事件,其出血事件發(fā)生比例肝素組是枸櫞酸組的近2倍,這與臨床上肝素造成惡性出血事件甚至危及患者生命的事實(shí)相符。

    有報(bào)道指出枸櫞酸能夠提高濾器的組織相容性,延長(zhǎng)透析器壽命[7]。但在本研究中,肝素組平均濾器使用壽命為(18.1±6.8)h,枸櫞酸為 (20.2±7.5)h,兩組在濾器壽命上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)該結(jié)論可能因?yàn)榕R床上一次CRRT限定為24h,超過(guò)24h認(rèn)為膜的吸附能力明顯下降從而影響CRRT效果,且CRRT上機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易對(duì)患者腎臟本身恢復(fù)產(chǎn)生影響。故本試驗(yàn)在濾器壽命<24h之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)兩者差異并不能證實(shí)兩者確實(shí)存在差異,下一步試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)一直進(jìn)行CRRT直到濾器凝血強(qiáng)制下機(jī)為止,記錄此為濾器壽命時(shí)間然后加以對(duì)比。

    綜上所述,枸櫞酸在出血事件、非正常下機(jī)事件上確實(shí)優(yōu)于肝素,但在濾器使用壽命上未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明枸櫞酸抗凝確實(shí)在安全性上優(yōu)于肝素。由于本研究為單中心、小樣本的臨床研究,該結(jié)論尚待更完善的多中心大樣本臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

    [1]DIRKES S,WONNACOTT R.continuous renal replacement therapy and anticoagulation:what are the options[J].Crit Care Nurse,2016,36(2):34-41.

    [2]MORABITO S,PISTOLESI V,TRITAPEPE L,et a1.Regional citrate anticoagulation for RRTs in critically ill patients with AKI[J].Clin J Am Soc Nephrol,2014,9(12):2173-2188.

    [3]LIU C,MAO Z,KANG H,et a1.Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients:a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials[J].Crit Care,2016,20(1):144.

    [4]GUTIERREZ-BERNAYS D,OSTWALD M,ANSTEY C,et a1.Transition from heparin to citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy:safety,efficiency,and cost[J].Ther apher dial,2016,20(1):53-59.

    [5]BAI M,ZHOU M,HE L,et a1.Citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy:an updated meta-analysis of RCTs[J].Intensive Care Med,2015,41(12):2098-2110.

    [6]STUCKER F,PONTE B,TATAW J,et a1.Efficacy and safety of citrate-based anticoagulation compared to heparin in patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy:a randomized controlled trial[J].Crit Care,2015,19:91.

    [7]SCHWARZER P,KUHN S O,STRACKE S,et a1.Discrepant post filter ionized calcium concentrations by common blood gas analyzers in CRRT using regional citrate anticoagulation[J].Crit Care,2015,19:321.

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