中風(fēng)病因病機(jī)現(xiàn)代發(fā)微

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062)

孫宸偉 彭屹峰△

△通訊作者

中風(fēng)病因病機(jī)現(xiàn)代發(fā)微

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062)

孫宸偉 彭屹峰△

自《內(nèi)經(jīng)》首次闡述中風(fēng)病伊始，至今對(duì)中風(fēng)病病因病機(jī)的研究已日趨完善。現(xiàn)將中風(fēng)病的現(xiàn)代研究進(jìn)展結(jié)合古代理論溯源和歷史沿革做一綜述，以期能對(duì)臨床診斷治療中風(fēng)病有借鑒作用。

中風(fēng) 病因 病機(jī) 綜述

外風(fēng)致中學(xué)說(shuō)

中風(fēng)學(xué)說(shuō)從古代發(fā)展至今，風(fēng)邪成為貫穿其中的主線，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》為代表立外風(fēng)論，認(rèn)為中風(fēng)病是由于機(jī)體正氣偏虛，邪氣直中，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)而致。《素問(wèn)·風(fēng)論》曾云：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶，所中則為偏風(fēng)?！盵4]《靈樞·刺節(jié)真邪篇》有云：“虛邪偏客身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！盵5]再如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！盵6]《金匱要略》將中風(fēng)之病因病機(jī)概括為“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中”[6]。當(dāng)時(shí)，外風(fēng)致病學(xué)說(shuō)一度成為主流學(xué)說(shuō)。至唐宋以后，隨著醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴時(shí)代的到來(lái)，內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)得以確立，外風(fēng)學(xué)說(shuō)的研究被日漸忽略。但唐宋以后的醫(yī)家并未拋棄外風(fēng)學(xué)說(shuō)。如劉河間認(rèn)為中風(fēng)乃“心火暴甚”，但對(duì)于風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證，仍選用大秦艽湯以疏風(fēng)通絡(luò)；李東垣從中風(fēng)的虛證認(rèn)為“因乎氣虛”，分為中血脈、中腑、中臟，對(duì)于中六經(jīng)之邪仍采用小續(xù)命湯加羌活愈風(fēng)湯等祛外風(fēng)的湯劑治療。王康鋒[7]等認(rèn)為唐宋以后醫(yī)家之所以提出外風(fēng)學(xué)說(shuō)之外的理論，此乃結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，完善中風(fēng)病學(xué)說(shuō)、治法，至于延續(xù)至今的外風(fēng)學(xué)說(shuō)早已悉具，不必?zé)┦?，后人?jiàn)其略去不談，臆斷其為否認(rèn)外風(fēng)學(xué)說(shuō)，實(shí)則疏風(fēng)通絡(luò)仍是中醫(yī)治療中風(fēng)的基本方法之一。

白舒霞[8]等認(rèn)為外風(fēng)不僅包括外感六淫，還包括西醫(yī)所說(shuō)的感染因素。臨床研究表明，近期感染，特別是呼吸道感染是急性腦梗死的獨(dú)立因素。外風(fēng)致中的觀點(diǎn)近年來(lái)被重新認(rèn)識(shí)，逐漸得到重視。這一方面源于臨床中風(fēng)患者具有卒然而中的起病特點(diǎn)，另一方面中風(fēng)與感染二者之間確有密切的聯(lián)系。外風(fēng)在中風(fēng)發(fā)病中的作用不容忽視。宋偉偉、李衍濱[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)，感染是中風(fēng)的重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，“外風(fēng)致中”學(xué)說(shuō)不容忽視，認(rèn)為風(fēng)邪作為外邪致病的先導(dǎo)，常合并寒、濕、燥、熱諸邪侵犯人體，并推斷外感邪氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病原微生物，如病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、真菌、寄生蟲(chóng)等入侵人體導(dǎo)致感染類似。

痰瘀互結(jié)學(xué)說(shuō)

中醫(yī)理論認(rèn)為,中風(fēng)的發(fā)生,是人體陰陽(yáng)氣血平衡的失調(diào), 是臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)異常變化導(dǎo)致痰濁、瘀血形成所致[10]。痰瘀二邪易凝固閉塞腦部脈絡(luò)?！吨T病源候論·諸痰候》提出：“諸痰者，此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也?！盵11]痰瘀互結(jié)與人體陰陽(yáng)失調(diào)密不可分,如脾腎陽(yáng)衰可導(dǎo)致脾濕生痰，或肝陽(yáng)偏盛可致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，無(wú)力行血而易生瘀血。年老體衰者，肝腎陰虧，陽(yáng)氣不足，無(wú)力充盈脈道，氣血不榮，經(jīng)脈失養(yǎng)亦可導(dǎo)致痰、瘀二邪相互搏結(jié)。津聚為痰,血滯為瘀,津血留滯而成痰瘀，痰瘀內(nèi)結(jié)皆能阻遏氣機(jī),影響血行,誘因條件下卒然發(fā)病。如《醫(yī)方考》有云:“中風(fēng),手足不用,日久不愈者,經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也?！盵12]

王健、陳晶[13]等認(rèn)為痰瘀是導(dǎo)致缺血性中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的主要原因。缺血性中風(fēng)在前期以“痰濁”為主要病因病機(jī)，在機(jī)體本虛的基礎(chǔ)上，氣虛津停為痰，后因痰滯而氣滯血瘀，形成痰阻血瘀的病理特征，在瘀阻痰凝的基礎(chǔ)上形成經(jīng)絡(luò)不暢，形成“血脈病”的病理基礎(chǔ)。宛陳則除之，和利血脈是預(yù)防和治療痰瘀互結(jié)型中風(fēng)的有效療法。張建夫[14]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是缺血性中風(fēng)的基本病理，痰、瘀同源而異物，其間存在互為因果的關(guān)系。詹杰、譚峰[15]認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病主要與“氣-血-痰”軸內(nèi)生轉(zhuǎn)化失常有關(guān)，氣虛是本，痰瘀是標(biāo)，互為因果，互患同病，貫穿中風(fēng)發(fā)病的始終。

郁火化風(fēng)學(xué)說(shuō)

氣郁是氣機(jī)活動(dòng)的異常表現(xiàn)，肝氣橫逆，氣機(jī)失調(diào)，郁滯遂成。而氣郁與無(wú)形之熱相互搏結(jié)，則形成郁火，產(chǎn)生機(jī)理主要由于陽(yáng)氣內(nèi)郁不得宣散，氣機(jī)郁滯化火而耗傷津液。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》所言:“郁則氣滯,氣滯久必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機(jī)失度,初傷氣分,久延血分?！盵16]氣郁化火則火盛,火盛陰傷則易動(dòng)風(fēng),此即氣郁化火而致中風(fēng)的病理機(jī)制。

風(fēng)氣在發(fā)病過(guò)程中起到重要作用，與郁火的關(guān)系十分密切，郁火內(nèi)閉，腑氣不通，這一病理狀態(tài)持續(xù)存在于中風(fēng)病的演變過(guò)程中，從而導(dǎo)致痰瘀之邪內(nèi)閉，熱蓄積于內(nèi)無(wú)從宣泄，郁熱之邪化風(fēng)，風(fēng)助火勢(shì)，風(fēng)火相煽，最終傷及血分，導(dǎo)致氣血逆亂，血行于脈外，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，清竅受害而發(fā)為出血中風(fēng)。楊毅、王醊恩[17]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，出血性中風(fēng)急性期患者雖然多具有腎中真陰不足，水不制火、木失涵養(yǎng)，易相火妄動(dòng)的體質(zhì)，而其急性發(fā)作時(shí)則主要表現(xiàn)為郁火內(nèi)閉、三焦熱熾、風(fēng)陽(yáng)亢逆化火，故郁火化風(fēng)為出血性中風(fēng)急性期的主要病機(jī)。

毒損腦絡(luò)學(xué)說(shuō)

1997 年王永炎院士在《關(guān)于提高中風(fēng)病療效的思考》一文中，總結(jié)古今中醫(yī)中風(fēng)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)對(duì)腦缺血后腦損傷的一系列病理及生化改變，提出“現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腦血管疾病多因素的致病機(jī)制及中醫(yī)學(xué)一病多因辨證療效不確切和不可靠，促使我們對(duì)中風(fēng)病的病因病理作更加深入的研究。毒邪和絡(luò)病的提出也就自然而然地產(chǎn)生了”[18]。隨后，“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)應(yīng)運(yùn)而生，認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)，神機(jī)失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。后有諸多學(xué)者對(duì)毒損腦絡(luò)學(xué)說(shuō)發(fā)微，如仲愛(ài)芹、徐士欣等[19]研究認(rèn)為化瘀解毒法是提高缺血性中風(fēng)臨床療效的重要方法。因?yàn)檫\(yùn)用化瘀解毒法治療，可以祛除血瘀阻絡(luò)所形成的瘀毒，從而正本清源，給邪以出路，瘀祛毒解，毒去腦絡(luò)通，絡(luò)通則氣血暢，新血得生，氣血得灌，腦髓得養(yǎng)，腦神得復(fù)，且絡(luò)通有利于排毒解毒，故而腦絡(luò)、腦髓、臟腑組織器官不會(huì)進(jìn)一步受損，且能得到氣血滋養(yǎng)，疾病向愈，減輕后遺癥狀。王健、趙建軍等[20]認(rèn)為毒損腦絡(luò)是缺血性中風(fēng)的發(fā)生及病情加重的重要因素, 髓虛貫穿疾病發(fā)生的始終,髓虛毒損是腦病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明破血化瘀、填精補(bǔ)髓法能夠改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)血腫吸收，減輕血腫周圍組織內(nèi)微炎癥反應(yīng)等。

總之，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，腦血管病發(fā)病率出現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)，呈四高的特點(diǎn)，即：高發(fā)生率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率。這種情況不單出現(xiàn)在城市，也包括城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村，特別是在近幾年，發(fā)病趨勢(shì)有逐漸年輕化的跡象，30～40歲的發(fā)病人群增多。中風(fēng)病的發(fā)展越來(lái)越有時(shí)代特點(diǎn)，這要求我們臨證需圓機(jī)活法，不拘一格。中風(fēng)之病因病機(jī)由外風(fēng)發(fā)展至內(nèi)風(fēng)到現(xiàn)在的瘀毒，每一種機(jī)理的提出都有其時(shí)代意義，是不斷進(jìn)步與發(fā)展的。總體來(lái)說(shuō)，中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展離不開(kāi)風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛、毒等多種病理因素的作用。相信隨著對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的加深，人們對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)會(huì)日趨完善。

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