帕金森病與疲勞

李蒙燕 張惠麗 鄭 浩

廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科 廣州 510180

帕金森病與疲勞

李蒙燕 張惠麗 鄭 浩

廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科 廣州 510180

目的 探討異質(zhì)性帕金森病(Parkinson’s disease，PD)患者出現(xiàn)疲勞的臨床特征及疲勞與運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀的關(guān)聯(lián)，明確癥狀的歸屬，以期尋找緩解癥狀的治療方法。方法 連續(xù)收集2014-04-2016-06就診于廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)科運(yùn)動(dòng)障礙疾病門(mén)診及住院的144例PD患者的病歷資料，按帕金森病異質(zhì)分組原則分組，全部患者采用疲勞嚴(yán)重程度(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)和疲勞量表(fatigue scale，F(xiàn)S-14)評(píng)價(jià)疲勞，同時(shí)完成PD運(yùn)動(dòng)癥狀(motor symptoms，MS)、非運(yùn)動(dòng)癥狀(no-motor symptoms，NMS)、日常生活能力及質(zhì)量相關(guān)的量表分析。結(jié)果 144例PD患者中，有疲勞癥狀60例(41.47%)，疲勞組中早期PD且無(wú)其他NMS癥狀10例。異質(zhì)性帕金森病不同組別比較顯示強(qiáng)直為主型、女性及中晚期PD患者發(fā)生疲勞機(jī)會(huì)增加。單因素分析示，PD患者年齡、病程、H-Y分級(jí)、運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分(UPDRS評(píng)分Ⅲ(R)、 UPDRS評(píng)分Ⅲ總分)及UPDRS Ⅳ部分得分疲勞組得分均高于非疲勞組；非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分(NMSS)提示，疲勞組患者的NMS出現(xiàn)程度及頻率均較非疲勞組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；疲勞組精神情緒總體狀況(UPDRS Ⅰ)、抑郁(HAMD)、焦慮(HAMA)、白天嗜睡(ESS)均明顯高于非疲勞組；MMSE評(píng)分證實(shí)2組患者智能正常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但疲勞組較非疲勞組MMSE得分有下降趨勢(shì)；疲勞組日常生活動(dòng)能力(UPDRS Ⅱ)和生活質(zhì)量PDQ39評(píng)分均顯著高于非疲勞組，英格蘭日常生活能力量表Schwab顯著低于非疲勞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多重線性回歸分析，NMSS程度、焦慮、抑郁評(píng)分與疲勞顯著相關(guān)。結(jié)論 PD患者疲勞的發(fā)生率高；異質(zhì)性帕金森病發(fā)生疲勞幾率不同；單因素分析疲勞組PD患者病程更長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)癥狀及病情更嚴(yán)重，NMS更多、更重，生活質(zhì)量更差；NMSS的程度、焦慮、抑郁是導(dǎo)致疲勞的主要原因；部分疲勞組患者的疲勞發(fā)生與MS及NMS無(wú)關(guān)，提示疲勞可能是PD病程中的獨(dú)立的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一。

帕金森病；疲勞；異質(zhì)性；運(yùn)動(dòng)癥狀；非運(yùn)動(dòng)癥狀

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床除靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及步態(tài)和姿勢(shì)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀外(motor symptoms，MS)，在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前及出現(xiàn)后還存在多樣非運(yùn)動(dòng)癥狀(non-motor symptoms NMS)，臨床表現(xiàn)多樣，如頭暈、快動(dòng)眼睡眠行為異常、神經(jīng)精神癥狀、嗅覺(jué)味覺(jué)減退、性功能障礙、疲勞等。與其他NMS癥狀相比，疲勞是較少引起醫(yī)患雙方關(guān)注的NMS，相關(guān)研究較少。本文采用疲勞嚴(yán)重程度(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)和疲勞量表(fatigue scale，F(xiàn)S-14)研究異質(zhì)性PD患者的疲勞臨床特點(diǎn)、疲勞與運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀的關(guān)聯(lián)，及其對(duì)日常生活能力和質(zhì)量的影響，期望能尋找導(dǎo)致疲勞的原因，及時(shí)干預(yù)，提高PD患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1．1 一般資料 連續(xù)收集2014-04-2016-06就診于廣州市第一人民醫(yī)院的神經(jīng)科運(yùn)動(dòng)障礙疾病門(mén)診及住院部PD患者共144例，記錄人口學(xué)資料，包括姓名、性別、年齡、病程、主要的癥狀體征(包括側(cè)別)及臨床類(lèi)型。入選患者診斷均符合英國(guó)PD腦庫(kù)(UKPDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征。

1．2 方法 采用疲勞量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)評(píng)價(jià)疲勞嚴(yán)重程度，9個(gè)問(wèn)題的答案分為1分(完全不同意)至7分(完全同意)，F(xiàn)SS分值>4分界定為疲勞，以此分為PD疲勞組和非疲勞組。進(jìn)一步對(duì)疲勞組和非疲勞組患者進(jìn)行FS-14量表評(píng)測(cè)，F(xiàn)S-14量表由14項(xiàng)目組成，其中8個(gè)項(xiàng)目反映體力疲勞，6個(gè)項(xiàng)目反映腦力疲勞，分值越高，反映疲勞越嚴(yán)重。

采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)分表(unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS)和統(tǒng)一PD評(píng)定量表第五部分修訂的Hoehn&Yahr(H-Y)分期評(píng)價(jià)PD的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)障礙和疾病嚴(yán)重程度；采用帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表(non-motor symptom quest，NMSS)評(píng)價(jià)PD患者NMS的發(fā)生的頻率和程度，采用漢密爾頓焦慮(Hamilton anxiety scale，HAMA)或抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)價(jià)精神狀態(tài)，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，采用愛(ài)潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleeping scale，ESS)評(píng)價(jià)日間嗜睡程度；采用Schwab英格蘭日常生活活動(dòng)量表及UPDRS Ⅱ評(píng)價(jià)日常生活能力，采用39項(xiàng)帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷(Parkinson disease quality of life questionnaire-39，PDQ-39)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

臨床異質(zhì)性分型方法：以發(fā)病年齡為標(biāo)準(zhǔn)的早發(fā)組(≤50歲)、晚發(fā)組(>50歲)；以性別為標(biāo)準(zhǔn)的男性組、女性組；依據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)的混合型、震顫型和強(qiáng)直型；依據(jù)修訂的Hoehn-Yahr(H-Y)分期分為早期(1～2.5級(jí))、中晚期(3級(jí)以上)。

2 結(jié)果

2．1 PD伴發(fā)疲勞的發(fā)生率 144例PD患者中伴發(fā)疲勞60例(41.67%)，F(xiàn)SS(5.16±0.92)分；不伴發(fā)疲勞84例(58.33%)，F(xiàn)SS(2.33±1.13)分。其中疲勞組剔除抑郁、焦慮、日間嗜睡因素，H-Y分期屬于早期(1～2期)的PD患者10例。

2．2 PD患者人口學(xué)資料 PD患者共144例，男77例(53.47%)，女67例(46.52%)；年齡42～87(66.28±10.60)歲；病程0.2～23(3.00±7.00)a；臨床分型包括震顫型16例(11.11%)，強(qiáng)直型59例(40.97%)及混合型69例(47.91%)；H-Y分級(jí)早期100例(69.44%)，中晚期44例(30.56%)，早發(fā)組(≤50歲)14例(9.7%)，晚發(fā)組(>50歲)130例(90.23%)。

2．3 2組一般資料與臨床異質(zhì)性分組對(duì)比 將疲勞組和非疲勞組的一般資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，2組在人數(shù)(41.67% vs 58.33%)及年齡(64.9±11.01 vs 64.94±10.16)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但疲勞組病程遠(yuǎn)長(zhǎng)于非疲勞組(7.02±5.70 vs 3.56±3.62，P=0.00)。臨床異質(zhì)性分組對(duì)比，以性別劃分2組患者雖然卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.1)，但男性患者發(fā)生疲勞的機(jī)會(huì)較少(31.16%vs68.83%)，女性則疲勞發(fā)生率略高(53.73% vs 46.26%)；以運(yùn)動(dòng)障礙類(lèi)型劃分，震顫型的PD患者發(fā)生疲勞機(jī)會(huì)較少(31.25% vs 68.75%)，雖然三者之間卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但強(qiáng)直型較震顫型發(fā)生疲勞有增高的趨勢(shì)；根據(jù)H-Y分級(jí)嚴(yán)重程度劃分的早期組出現(xiàn)疲勞的機(jī)會(huì)較少(35% vs 65%)，到中晚期發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；以發(fā)病年齡劃分的早發(fā)組(≤50歲)和晚發(fā)組(>50歲)患者出現(xiàn)疲勞的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.92)。見(jiàn)表1。

表1 疲勞組與非疲勞組一般資料及臨床異質(zhì)性分組對(duì)比 [n(%)]

2．4 疲勞組與非疲勞組臨床特點(diǎn)對(duì)比 疲勞組PD患者無(wú)論FS-14腦力還是體力得分均高于非疲勞組；2組H-Y級(jí)別對(duì)比(2.70±0.80 vs 2.23±0.58)，疲勞組病情嚴(yán)重度遠(yuǎn)高于非疲勞組，有顯著性差異(P=0.00)；運(yùn)動(dòng)癥狀(MS)方面 UPDRS Ⅲ部分總分疲勞組高于非疲勞組(33.83±18.01 vs 26.83±13.85)，有顯著性差異(P=0.01)，而 UPDRS第Ⅲ部分L及R評(píng)分疲勞組與非疲勞組得分無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，說(shuō)明疲勞發(fā)生與疾病累計(jì)的偏側(cè)無(wú)關(guān)；UPDRS第Ⅳ部分評(píng)分(2.48±3.06 vs 1.23±2.03)2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，疲勞組出現(xiàn)遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的程度更重；非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分(NMSS)提示疲勞組患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)的程度及頻率(24.26±12.82 vs 10.95±9.13，34.83±15.11 vs 18.49±16.68)均較非疲勞組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)；疲勞組精神情緒總體狀況(UPDRS Ⅰ)、抑郁(HAMD)、焦慮(HAMA)、白天嗜睡(ESS)均明顯高于非疲勞組(P<0.05)；MMSE評(píng)分證實(shí)2組患者智能正常(24.18±6.34 vs 26.70±3.84)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)，但疲勞組較非疲勞組MMSE得分有下降的趨勢(shì)；疲勞組日常生活動(dòng)能力(UPDRS Ⅱ部分)(14.18±8.65 vs 8.49±5.76)和生活質(zhì)量PDQ39評(píng)分(42.94±33.35 vs 21.55±24.02)均顯著高于非疲勞組，英格蘭日常生活能力量表Schwab顯著低于非疲勞組(66.50±27.85 vs 84.88±20.21)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。見(jiàn)表2。

表2 疲勞組與非疲勞組臨床特點(diǎn)對(duì)比±s)

2．5 影響PD疲勞(FSS)的各因素相關(guān)系數(shù) 對(duì)影響疲勞的可能因素與FSS評(píng)分分別進(jìn)行單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，與FSS評(píng)分顯著相關(guān)的因素包括年齡、病程、H-Y分級(jí)、UPDRS評(píng)分Ⅰ、 UPDRS評(píng)分Ⅱ、UPDRS評(píng)分Ⅲ(R)、 UPDRS評(píng)分Ⅲ總分及Ⅳ部分、HAMA、HAMD、ESS、NMSS(程度)、NMSS(頻率)、PDQ39和 Schwab評(píng)分。見(jiàn)表3。

2．6 疲勞相關(guān)因素的多重線性回歸分析 以FSS評(píng)分為因變量，對(duì)影響疲勞的可能因素年齡、病程、H-Y分級(jí)、UPDRS評(píng)分Ⅰ、 UPDRS評(píng)分Ⅱ、UPDRS評(píng)分Ⅲ(R)、 UPDRS評(píng)分Ⅲ總分及Ⅳ部分、HAMA、HAMD、ESS、NMSS(程度)、NMSS(頻率)、PDQ39和 Schwab評(píng)分為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，NMSS程度、焦慮、抑郁評(píng)分與疲勞顯著相關(guān)。見(jiàn)表4。

表3 影響PD疲勞(FSS)的各因素相關(guān)系數(shù)

表4 影響PD疲勞(FSS)的各因素相關(guān)系數(shù)

3 討論

PD患者對(duì)疲勞的描述往往是一種異常及無(wú)法抗拒的疲倦，是一種雙下肢沉重、全身耗竭、虛脫的感覺(jué)。PD等慢性疾病伴發(fā)的致殘性疲勞主要是中樞性疲勞，即在缺乏運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害的情況下難以啟動(dòng)及維持精神或軀體活動(dòng)，其與疾病特征的相關(guān)性不強(qiáng)，無(wú)特定的生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)確定。由于其是繼PD的運(yùn)動(dòng)癥狀后會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步造成損害，現(xiàn)逐步引起人們的注意[1]。到目前為止，大家公認(rèn)存在2種不同類(lèi)型的疲勞：肌肉疲勞(或稱(chēng)軀體疲勞)和精神疲勞(或稱(chēng)腦力疲勞)。肌肉疲勞指過(guò)度緊張的肌肉局部出現(xiàn)酸痛現(xiàn)象，一般只涉及大腦皮質(zhì)的局部區(qū)域。而精神疲勞則與中樞神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，是一種彌散的、不愿意再作任何活動(dòng)和懶惰的感覺(jué)，意味著肌體迫切需要休息。本研究采用FSS量表評(píng)估患者的疲勞的程度，此量表廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者疲勞的評(píng)價(jià)，且顯示具有較高的可信度，運(yùn)用FS-14量表評(píng)價(jià)PD患者軀體疲勞和腦力疲勞，進(jìn)一步闡明患者疲勞的類(lèi)型。

本組非癡呆PD患者疲勞發(fā)生率為41.67%，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相一致，Beiske等[2]報(bào)道，非癡呆PD患者的疲勞患病率為37%～56%，明顯高于健康對(duì)照人群。國(guó)內(nèi)張璇等[3]應(yīng)用FSS量表對(duì)139例PD患者進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，疲勞的患病率接近50%。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)[4]，2%PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀早期合并疲勞，約32%患者在運(yùn)動(dòng)前期已出現(xiàn)該癥狀。約44%的患者疲勞癥狀表現(xiàn)呈多樣性，56% PD患者疲勞癥狀持續(xù)存在，不會(huì)因抗PD治療而改善[5]。

目前，較少研究者關(guān)注PD異質(zhì)性與疲勞發(fā)生的關(guān)系。本研究將PD患者以性別為標(biāo)準(zhǔn)的男性組、女性組；依據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)分型的震顫型、強(qiáng)直型和混合型；依據(jù)H-Y分期分為早期(1～2.5級(jí))、中晚期(3級(jí)以上)；以發(fā)病年齡為標(biāo)準(zhǔn)的早發(fā)組(≤50歲)、晚發(fā)組(>50歲)，分別比較各異質(zhì)性分組的PD患者疲勞發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中晚期PD患者較早期PD患者發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；按性別、運(yùn)動(dòng)障礙類(lèi)型及發(fā)病年齡為標(biāo)準(zhǔn)劃分的PD亞組分析雖然亞型組內(nèi)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但男性震顫型、強(qiáng)直型PD患者較女性發(fā)生疲勞的機(jī)會(huì)較低，反之女性強(qiáng)直為主的PD患者疲勞發(fā)生有增高的趨勢(shì)。由于各組病例數(shù)有限，期望進(jìn)一步增加樣本量來(lái)證實(shí)。

本研究單因素分析疲勞組患者運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分(UPDRS Ⅲ)及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥評(píng)分(UPDRS Ⅳ)與非疲勞組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)動(dòng)障礙程度越重，F(xiàn)SS評(píng)分越高，且運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥也越重，但與左右側(cè)無(wú)明顯差異。此外單因素分析顯示，2組病程、H-Y分級(jí)嚴(yán)重程度及年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病程越長(zhǎng)、H-Y分級(jí)越高、年齡越大，PD患者疲勞程度越重。疲勞到底是屬于PD的運(yùn)動(dòng)癥狀還是非運(yùn)動(dòng)癥狀，目前仍有爭(zhēng)議。Karlsen等[6]1999年研究未發(fā)現(xiàn)在進(jìn)展型的PD患者中出現(xiàn)遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥在疲勞組與非疲勞組之間存在差異，然而最近的Hagell 等[4]研究表明，疲勞組PD患者約53%出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，其中83%患者在關(guān)期疲勞癥狀更為嚴(yán)重。但無(wú)研究證實(shí)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥是否與疲勞有關(guān)。神經(jīng)生理學(xué)研究[7]提供了疲勞的重要病理生理學(xué)依據(jù)，單纖肌電圖證實(shí)在疲勞組的PD患者中神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)與正常人無(wú)異，排除膽堿能系統(tǒng)在神經(jīng)肌肉接頭處參與的疲勞。本研究進(jìn)一步多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程、H-Y期、年齡、UPDRS Ⅲ、及UPDRS Ⅳ的評(píng)分與FSS評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)，故未能證實(shí)MS及運(yùn)動(dòng)發(fā)癥是導(dǎo)致患者疲勞的主要因素，且與高齡、病情的嚴(yán)重度與H-Y分期無(wú)明顯相關(guān)。

NMSS量表是最常用于評(píng)價(jià)PD患者NMS的程度和頻率的量表，對(duì)疲勞組及非疲勞組PD患者NMS研究顯示，無(wú)論NMS的嚴(yán)重程度還是發(fā)生頻率均重于于非疲勞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，2組HAMA及HAMD量表得分對(duì)比，疲勞組抑郁及焦慮發(fā)生率更高，程度更嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)毛成潔等[8]以疲勞為變量，統(tǒng)計(jì)抑郁患者出現(xiàn)疲勞的比例明顯高于無(wú)抑郁患者，疲勞在所有抑郁PD病患者中有高達(dá)82%的出現(xiàn)率，其中輕度抑郁患者出現(xiàn)疲勞的比例是75%，中度和重度抑郁患者中更高達(dá)100%，進(jìn)一步說(shuō)明疲勞和抑郁的密切關(guān)系。另外，本組資料通過(guò)MMSE量表評(píng)分分析了疲勞與PD患者認(rèn)知功能損害的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，疲勞組較非疲勞組MMSE得分有下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，NMSS、焦慮、抑郁與疲勞之間顯著相關(guān)，考慮抑郁和焦慮會(huì)增加患者疲勞的主觀感受所致，與Hagell等[4]對(duì)118例PD患者研究發(fā)現(xiàn)疲勞與焦慮及抑郁存在相關(guān)性結(jié)論相符。

據(jù)統(tǒng)計(jì)高達(dá)98%的PD患者或多或少存在夜間睡眠障礙，包括失眠、夜尿增多、惡夢(mèng)、不寧腿綜合征、日間嗜睡等[9]。本研究顯示，疲勞組較非疲勞組ESS評(píng)分有顯著性差異，提示疲勞的PD患者日間嗜睡更嚴(yán)重，疲勞和日間嗜睡兩者總發(fā)生率分別為41.67%和25.69%，且59.45%疲勞組的PD患者同時(shí)存在日間嗜睡，與既往研究結(jié)果相符[10]。PD患者的疲勞和日間嗜睡可重疊存在，因日間嗜睡可加重疲勞的主觀感覺(jué)，所以通常認(rèn)為疲勞與日間嗜睡是相互關(guān)聯(lián)的兩個(gè)癥狀。本研究分析結(jié)果表明，在排除抑郁障礙和睡眠障礙等干擾因素的情況下，疲勞患病率仍達(dá)到6.9%，反映疲勞有可能是PD獨(dú)立于其他非運(yùn)動(dòng)癥狀的內(nèi)在特征。本研究應(yīng)對(duì)PD患者的夜間睡眠情況作進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步排除夜間睡眠障礙對(duì)日間嗜睡及疲勞的影響。

對(duì)2組日常生活能力(UPDRS Ⅱ)、Schwab和PDQ39進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，疲勞組的UPDRS評(píng)分Ⅱ部分及PDQ39的評(píng)分均顯著高于非疲勞組，同時(shí)疲勞組的Schwab量表評(píng)分顯著低于非疲勞組，表明疲勞組PD患者生活質(zhì)量和能力更差。但進(jìn)一步多重線性回歸分析未發(fā)現(xiàn)其與疲勞之間有顯著相關(guān)。

PD疲勞的發(fā)病機(jī)制至今未明，在病因?qū)W方面，F(xiàn)rancesca等[11]認(rèn)為疲勞與基底節(jié)病變相關(guān)，部分PD患者服用左旋多巴類(lèi)藥物后疲勞癥狀可得到改善，這也支持多巴胺能系統(tǒng)受損與疲勞癥狀相關(guān)這一觀點(diǎn)。但另一組試驗(yàn)Schifitto等[12]對(duì)未服用左旋多巴的PD患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，疲勞與非疲勞組紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的攝取量幾乎相同，提示基底節(jié)區(qū)非多巴胺能通路可能參與PD疲勞的發(fā)生，另發(fā)現(xiàn)基線時(shí)疲勞組與非疲勞組比較紋狀體內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體密度無(wú)顯著差異；經(jīng)42周后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組較安慰劑組疲勞評(píng)分(FSS分值)明顯改善，但疲勞評(píng)分改善與左旋多巴制劑劑量間無(wú)明顯量效關(guān)系。可見(jiàn)，多巴胺通路受損能部分解釋疲勞的原因，疲勞的發(fā)生可能還有紋狀體系統(tǒng)以外的多巴胺神經(jīng)元，乃至其他遞質(zhì)的神經(jīng)元參與；Pavese等[13]應(yīng)用F18-DOPA和C11-DASB(多巴胺儲(chǔ)備能力和5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體有效性的標(biāo)志物)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)技術(shù)卻發(fā)現(xiàn)，與無(wú)疲勞癥狀的患者相比，疲勞組患者尾狀核、殼核以及紋狀體腹側(cè)和丘腦部位的5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合蛋白攝取量明顯減少；疲勞組尾狀核區(qū)域F18-DOPA攝取率有所減少，2組其他區(qū)域并未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。應(yīng)用基于體素[14]分析結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，疲勞組扣帶回和杏仁核等邊緣系統(tǒng)區(qū)域C11-DASB攝取率有所減少，而且尾狀核和島葉部分的F-18-DOPA攝取率也存在類(lèi)似結(jié)果。 所有這些研究結(jié)果表明，PD患者疲勞癥狀的出現(xiàn)可能是由于基底節(jié)區(qū)非多巴胺能神經(jīng)通路的作用，退一步講，如果多巴胺能系統(tǒng)參與了PD的疲勞癥狀，那么一定存在除基底節(jié)區(qū)之外的多巴胺能投射系統(tǒng)。

目前，對(duì)PD患者疲勞癥狀的治療并無(wú)有效方法，大多數(shù)只是對(duì)癥治療、心理輔導(dǎo)、綜合康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療，期望最大程度地減輕臨床癥狀，改善和提高患者的生活質(zhì)量。但疲勞的臨床影響因素較多，如果未認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，無(wú)法區(qū)別其是PD患者的獨(dú)立癥狀還是并發(fā)于運(yùn)動(dòng)癥狀或抑郁、焦慮、睡眠障礙后的伴隨癥狀，對(duì)癥選藥方面會(huì)出現(xiàn)誤用現(xiàn)象。對(duì)PD患者給予左旋多巴、普拉克索可以改善其軀體疲勞，而莫達(dá)非尼及單胺氧化酶B抑制劑，如雷沙吉蘭可以緩解日間嗜睡，抗抑郁藥物可能改善患者腦力疲勞，哌醋甲酯也是可有效改善PD患者疲勞癥狀的藥物之一。

綜上所述，PD患者疲勞的發(fā)生率高，疾病中晚期及女性、強(qiáng)直型可能是導(dǎo)致疲勞的因素之一。疲勞組PD患者病程更長(zhǎng)，年齡更大，運(yùn)動(dòng)障礙及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥更重，NMS更多、更重，疲勞組的患者日常生活能力及生活質(zhì)量更差，生活自理能力更低。對(duì)影響疲勞的可能因素與FSS評(píng)分進(jìn)行多重線性回歸分析，僅發(fā)現(xiàn)與FSS評(píng)分顯著相關(guān)的是非運(yùn)動(dòng)癥狀因素，如NMSS程度、焦慮及抑郁。部分PD患者更以疲勞作為獨(dú)立癥狀出現(xiàn)，提示疲勞可能是多重因素影響的結(jié)果，也可能為獨(dú)立的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一。尋找引起疲勞的影響因素，對(duì)改善疲勞癥狀，提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

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(收稿2016-11-02)

Parkinson's disease and fatigue

Li Mengyan，Zhang Huili，Zheng Hao

Department of Neurology，the First People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China

Objective To explore the clinical characteristics of fatigue in patients with heterogeneous Parkinson's disease (PD) and the associations of fatigue with motor and non-motor symptoms to identify the ascription of symptoms，in order to hunt for therapeutic strategies to relieve symptoms．Methods We collected clinical data of one hundred and forty-four PD out-patients who visited the neurology department or in-patients in our hospital from April 2014 to June 2016．All patients were grouped based on heterogeneous principles of classification and were evaluated by fatigue scale-14 (FS-14)，fatigue severity scale (FSS)，motor symptoms (MS) scale，non-motor symptoms (NMS) scale and activities of daily living (PDQ39) scale．Results Of all 144 cases taking part in fatigue evaluation，60 cases (41.4%) had fatigue symptom among whom there were 10 cases (6.9%) identified at the early stage of PD without other NMS symptoms．According to comparisons between different groups in heterogeneous PD patients，our study showed that late-onset type，stiffness as chief symptom，female and patients at moderate and advanced stage of rigidity type，the female and the middle and late stage．Univariate analysis showed that age，PD duration，H-Y grade，MS scores (including the total scores of UPDRS part Ⅲ and scores of UPDRS part Ⅳ) in fatigue group were significantly higher than those in non-fatigue group (P<0.05)．NMSS scores showed that the degree and frequency of NMS in the fatigue group were significantly higher than those in the non-fatigue group，and there were significant differences between the two groups (P<0.05)．Furthermore，the fatigue group indicated higher levels in mental state (UPDRS part Ⅰ)，depression (HAMD)，anxiety (HAMA) and daytime sleepiness (ESS) than the non-fatigue group (P<0.05)．Although MMSE scores verified normal intelligence in both two groups without statistical difference (P>0.05)，the fatigue group showed the decreasing tendency of MMSE scores．The fatigue group showed higher scores of UPDRS part Ⅱ and PDQ39，but lower Schwab scores than the non-fatigue group (P<0.05)．The Multiple linear regression analysis showed that fatigue had close correlations with NMSS degree，depression and anxiety．Conclusion PD patients have high incidence of fatigue and heterogeneous PD patients have different incidence．Univariate analysis shows that PD patients with fatigue present longer duration of disease，severer motor symptoms，more non-motor symptoms and worse quality of life．NMSS degree，depression and anxiety may be responsible for fatigue．The occurrence of fatigue has nothing to do with MS and NMS in the part of the fatigue group，which indicates that fatigue can be one of independent non-motor symptoms．

Parkinson's disease；Fatigue；Heterogeneity；Motor symptoms；Non-Motor symptoms

R742.5

A

1673-5110(2017)10-0004-06