甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的術(shù)后觀察與護(hù)理

劉素紅 魏淑英

1)河南漯河市中心醫(yī)院普外二科 漯河 462000 2)河南漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 漯河 462000

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的術(shù)后觀察與護(hù)理

劉素紅1)魏淑英2)

1)河南漯河市中心醫(yī)院普外二科 漯河 462000 2)河南漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 漯河 462000

目的 對甲狀腺手術(shù)患者暴露喉返神經(jīng)的必要性及護(hù)理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2015-02—2016-04我院行甲狀腺手術(shù)患者(90例)的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組(未暴露喉返神經(jīng))和觀察組(暴露喉返神經(jīng))。對比2組喉返神經(jīng)損傷率，觀察損傷情況并分析損傷原因，對比2組手術(shù)時間和住院時間，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)果 觀察組喉返神經(jīng)損傷率(4.44%)低于對照組(13.33%)，P<0.05；主要損傷情況為喉返神經(jīng)被組織粘連壓迫，損傷處神經(jīng)被瘢痕組織包繞，神經(jīng)外膜變厚，瘢痕粘連加重，出現(xiàn)明顯神經(jīng)萎縮征兆；主要原因為術(shù)中電燒、鉗夾、牽拉等引起；2組手術(shù)時間及住院時間均無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 暴露喉返神經(jīng)可減少喉返神經(jīng)傷害，術(shù)后應(yīng)重點給予對癥護(hù)理、心理干預(yù)、發(fā)音練習(xí)，便于患者早日康復(fù)。

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；護(hù)理干預(yù)

甲狀腺疾病近年來發(fā)病率有上升趨勢，喉返神經(jīng)與甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，因此甲狀腺手術(shù)操作易誤傷喉返神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥較多。甲狀腺手術(shù)易損傷患者喉返神經(jīng)，據(jù)統(tǒng)計，該手術(shù)下甲狀腺損傷率為0.3%～9%[1]。一側(cè)損傷便可引起聲音嘶啞，若兩側(cè)皆損傷則可出現(xiàn)誤吸、嗆咳、呼吸困難、聲音嘶啞，甚至窒息死亡。通過提高手術(shù)質(zhì)量減少喉返神經(jīng)損傷是降低喉返神經(jīng)損傷率的重要途徑，但護(hù)理在喉返神經(jīng)損傷預(yù)防及修復(fù)中的作用不可忽視。筆者回顧我院行甲狀腺手術(shù)未暴露和暴露喉返神經(jīng)的患者臨床資料，通過術(shù)后分析暴露喉返神經(jīng)的必要性，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2015-02—2016-04我院行甲狀腺手術(shù)患者90例臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組45例和觀察組45例；對照組男23例，女22例；年齡26～69(46.71±8.02)歲；原發(fā)疾病為單側(cè)甲狀腺腺瘤12例，復(fù)發(fā)性甲狀腺瘤14例，雙側(cè)甲狀腺瘤10例，雙側(cè)甲狀腺癌2例，復(fù)發(fā)性甲狀腺癌7例。觀察組男24例，女21例；年齡27～68(47.42±7.44)歲；原發(fā)疾病為單側(cè)甲狀腺腺瘤11例，復(fù)發(fā)性甲狀腺瘤16例，雙側(cè)甲狀腺瘤8例，雙側(cè)甲狀腺癌3例，復(fù)發(fā)性甲狀腺癌7例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)?；颊呔椴⒑炇鹜鈺?。

1．2 方法

1．2．1 研究方法：根據(jù)手術(shù)方式不同(是否術(shù)中顯露喉返神經(jīng))分為2組，觀察手術(shù)相關(guān)資料，觀察喉返神經(jīng)分支情況、喉返神經(jīng)損傷情況、處理方式；回顧分析其護(hù)理手段，評價暴露喉返神經(jīng)必要性。

1．2．2 手術(shù)方法[2]：所有患者術(shù)前麻醉處理，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者采用仰臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾。對照組不暴露喉返神經(jīng)，按照保護(hù)喉返神經(jīng)解剖局部的腺內(nèi)切除法進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)中保留患者甲狀腺被膜。觀察組暴露喉返神經(jīng)：于胸骨切跡1～1.5 cm處切長為4～7 cm的弧形切口，分離皮瓣顯露甲狀腺腺葉，于真假被膜間，平行于氣管分離探查甲狀腺，暴露術(shù)側(cè)腺體，處理中靜脈和上極血管，向下牽連甲狀腺上極，緊貼上極背側(cè)腺分離，于甲狀腺軟骨下方0.5～1 cm處分離疏松的結(jié)締組織，甲狀腺懸韌帶中確定弓形向后入喉的灰色喉返神經(jīng)，分離喉返神經(jīng)和甲狀腺組織，看清出血點，避開神經(jīng)行結(jié)扎止血，切除甲狀腺組織。

1．2．3 護(hù)理方法：護(hù)理中包括發(fā)音練習(xí)、病情觀察、心理干預(yù)、飲食管理等，術(shù)前給予抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)等改善體質(zhì)，術(shù)后重點觀察是否存在喉返神經(jīng)損傷等，術(shù)后輔以心理干預(yù)使其積極配合發(fā)音訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)；護(hù)理中注意區(qū)別對待雙側(cè)喉返神經(jīng)護(hù)理和單側(cè)喉返神經(jīng)護(hù)理。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄2組暫時性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷，計算喉返神經(jīng)損傷率；觀察術(shù)后患者喉返神經(jīng)損傷詳情，回顧損傷原因及恢復(fù)情況，對比2組手術(shù)時間和住院時間。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)后神經(jīng)損傷情況比較 觀察組暴露喉返神經(jīng)，其喉返神經(jīng)損傷率為4.44%，對照組為13.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.99，P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后神經(jīng)損傷情況比較 [n(%)]

2．2 2組喉返神經(jīng)損傷比較 觀察組中2例喉返神經(jīng)被組織粘連壓迫，損傷處神經(jīng)被瘢痕組織包繞，神經(jīng)外膜變厚，瘢痕粘連加重，出現(xiàn)明顯神經(jīng)萎縮征兆，為單側(cè)損傷；對照組5例(其中單側(cè)損傷2例)；1例為喉返神經(jīng)被增生瘢痕粘連。

2．3 2組神經(jīng)損傷原因及護(hù)理后恢復(fù)情況比較 因術(shù)中電燒、鉗夾、牽拉等引起損傷者較多，2組共8例。3～6個月恢復(fù)正常聲音，1例腫瘤侵犯右側(cè)喉返神經(jīng)，切除0.8 cm疾病行神經(jīng)端端吻合，音量提高，聲音嘶啞，雙側(cè)聲帶固定，1例永久性損傷。

2．4 2組手術(shù)時間及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間及住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間及住院時間比較±s)

3 討論

結(jié)果顯示，術(shù)中暴露喉返神經(jīng)，不會明顯延長手術(shù)時間，又可有效減少喉返神經(jīng)損傷。術(shù)前術(shù)后良好的護(hù)理手段有利于改善患者發(fā)音，促進(jìn)康復(fù)，在本次研究中護(hù)理方法總結(jié)暴露或非暴露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)護(hù)理主要手段，并區(qū)分單側(cè)和雙側(cè)喉返神經(jīng)患者護(hù)理重點。

通過回顧分析術(shù)后患者喉返神經(jīng)損傷情況發(fā)現(xiàn)2組均有單側(cè)損傷和雙側(cè)損傷，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理：(1)術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行神經(jīng)營養(yǎng)、化痰、抗炎、短程皮質(zhì)素激素治療。術(shù)后密切觀察患者發(fā)音、吞咽、會功能，觀察是否出現(xiàn)輔料出血、四肢抽搐、排痰困難等[3]；發(fā)聲嘶啞者應(yīng)2～3 d不說話。(2)氣管切開護(hù)理：雙側(cè)損傷者有明顯的吸氣困難，因此需盡早切開氣管并做好無菌、濕化、吸痰管理；為確保有效溝通，可采用手勢、板書等溝通方式。(3)發(fā)音練習(xí)：單側(cè)喉返神經(jīng)患者聲帶活動障礙，其聲門關(guān)閉不全，其健側(cè)聲帶發(fā)生超過中線并接觸患側(cè)聲帶，從而改善發(fā)音，因此有必要進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，指導(dǎo)患者用同側(cè)四指按住喉結(jié)兩旁向中線靠攏，并同時發(fā)出“啊、哦”等顫抖單音；雙側(cè)損傷則可采用“彈唇練習(xí)”，雙唇閉合并用氣息沖擊雙唇使其顫動，發(fā)出“嘟嘟”聲[4-5]。該練習(xí)可作為聲帶按摩，幫助康復(fù)。本文2組患者中喉返神經(jīng)損傷者共7例，采用發(fā)音練習(xí)等護(hù)理干預(yù)，3～6個月恢復(fù)正常聲音。(4)心理干預(yù)：患者術(shù)后聲音嘶啞、吸氣困難等容易使患者情緒大幅波動，不合作治療，因此需要護(hù)士耐心傾聽主訴，積極回應(yīng)，用溫和的語言和手術(shù)給予安慰，即使告知病情并采用積極案例取得其信任。(5)飲食管理：辛辣刺激食物對聲帶、損傷神經(jīng)均有不良刺激，不利于聲音恢復(fù)，因此應(yīng)盡量少吃辛辣、油膩等食物，嗆咳者不可吃流質(zhì)食物，多吃固體軟食減少嗆咳。

綜上，通過術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露喉返神經(jīng)再配合術(shù)后發(fā)音練習(xí)、心理干預(yù)等可有效減少喉返神經(jīng)損傷，對已形成損傷者有改善發(fā)音的效果。

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(收稿2016-10-21)

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