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    耳穴壓豆輔助全麻對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后血漿胃腸激素及惡心嘔吐的影響

    2017-07-05 15:07:21林宣晨
    關(guān)鍵詞:壓豆惡心耳穴

    林宣晨

    耳穴壓豆輔助全麻對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后血漿胃腸激素及惡心嘔吐的影響

    林宣晨

    腹腔鏡手術(shù);全麻;耳穴壓豆;術(shù)后惡心嘔吐;胃動(dòng)素

    術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是僅次于疼痛的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,尤其是腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭頸部手術(shù)較其它類(lèi)型的手術(shù)發(fā)生率高,可導(dǎo)致焦慮、水電解質(zhì)代謝異常、切口裂開(kāi)、延遲愈合以及其它問(wèn)題[1]。PONV的主要危險(xiǎn)因素有:女性、全麻、手術(shù)時(shí)間>2h、肥胖、非吸煙、吸入麻醉藥、術(shù)后阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛和既往暈車(chē)暈船史等[2]。治療PONV有藥物治療和非藥物治療,其中非藥物治療如指壓、針灸、耳穴壓豆、經(jīng)皮電刺激和生姜等逐漸在臨床上的到了很好的推廣,并得到了美國(guó)食品藥品管理局(FDA)的臨床認(rèn)可。筆者觀察耳穴壓豆輔助全麻對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后血漿胃腸激素及惡心嘔吐的影響,報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料選擇本院2014年6月—2015年6月?lián)衿谌橄滦袐D科腹腔鏡手術(shù)患者40例,按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為耳穴壓豆組和安慰組,每組20例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前PONV風(fēng)險(xiǎn)因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1?;颊呔炇鹬橥鈺?shū)且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究采用單盲法,參與的麻醉醫(yī)師和數(shù)據(jù)采集者均不知曉患者接受何種干預(yù)。

    表1 兩組腹腔鏡術(shù)后患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前PONV風(fēng)險(xiǎn)因素比較()

    表1 兩組腹腔鏡術(shù)后患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前PONV風(fēng)險(xiǎn)因素比較()

    注:PONV:術(shù)后惡心嘔吐

    組別耳穴壓豆組安慰組例數(shù)20 20年齡(歲)36.0±6.4 35.9±6.5體質(zhì)量(kg)58.0±6.9 58.5±6.7術(shù)前PONV風(fēng)險(xiǎn)因素(例)女性20 20不抽煙20 20暈動(dòng)癥史術(shù)后PONV史4 3 0 0

    1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):18~60歲,參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)玉~域級(jí),預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1h。至少含有以下四個(gè)中的兩個(gè)危險(xiǎn)因素,即:女性,不抽煙,暈動(dòng)癥史,術(shù)后惡心嘔吐史。術(shù)后接受靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前24h有惡心嘔吐史、4周內(nèi)有化療史或8周內(nèi)有放療史、出血量超過(guò)總血容量的20%、1周內(nèi)使用過(guò)激素者;并存其他易影響觀察結(jié)果的疾病、肝腎功能異常者等,及觀察者認(rèn)為不適合參加本次實(shí)驗(yàn)者。

    2 方法

    2.1 麻醉方法咪唑安定2mg、舒芬太尼0.4滋g/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg誘導(dǎo)插管。麻醉誘導(dǎo)后給以順式阿曲庫(kù)銨、七氟烷和舒芬維持麻醉,腦電雙頻深度監(jiān)測(cè)(BIS)值維持在40~60,給以林格液輸注速率10mL/(kg·h),兩組患者均予手術(shù)前10min給以托烷司瓊5mg,術(shù)后給予PCA舒芬太尼100滋g+托烷司瓊10mg+200mL生理鹽水PCA鎮(zhèn)痛,持續(xù)背景劑量4mL/h,單次給藥量4mL,鎖定15min。

    2.2 耳穴壓豆耳穴壓豆組取雙耳穴神門(mén)、胃、賁門(mén)、交感、皮質(zhì)下,于麻醉開(kāi)始前30min、術(shù)畢清醒、術(shù)后2、6、24h以耳豆每個(gè)穴位壓1min,安慰組在相應(yīng)穴位上粘貼外觀相同的膠布。耳穴壓豆組在麻醉開(kāi)始前30min給予耳穴壓豆,操作時(shí),選擇雙耳,用小膠布粘住王不留行籽,盡量選顆粒大而飽滿(mǎn)的貼在耳穴最敏感處,直至酸、麻、脹。術(shù)畢清醒給以耳豆每個(gè)穴位壓1min,出手術(shù)室后囑咐患者自行每天給以按壓5次,術(shù)后24h換小膠布1次。安慰組在相應(yīng)穴位上粘貼外觀相同的膠布。術(shù)后惡心程度視覺(jué)模擬評(píng)分(NVAS)>5分者給予靜脈注射胃復(fù)安10mg。

    2.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及氣腹壓力等;(2)于麻醉前30min(T0)、術(shù)后24h(T1)、術(shù)后48h(T2)檢測(cè)兩組血漿胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、P物質(zhì)(SP)水平。記錄術(shù)畢至肛門(mén)首次排氣、排便時(shí)間,于術(shù)后第1、2天在肚臍上下左右各區(qū)聽(tīng)取腸鳴音3min,計(jì)算平均值。(3)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)術(shù)后24h(T1)、術(shù)后48h(T2)PONV發(fā)生率,惡心感評(píng)級(jí)按視覺(jué)模糊(VAS)評(píng)分法0~10分評(píng)定,0分代表沒(méi)有惡心嘔吐,10分是最強(qiáng)的惡心嘔吐;惡心感>5分患者視為發(fā)生了PONV,給以胃復(fù)安10mg處理,并記錄。

    表2 兩組腹腔鏡術(shù)后患者手術(shù)經(jīng)過(guò)及藥物用量比較()

    表2 兩組腹腔鏡術(shù)后患者手術(shù)經(jīng)過(guò)及藥物用量比較()

    組別耳穴壓豆組安慰組例數(shù)20 20手術(shù)時(shí)間(min)84.4±12.9 87.3±9.7麻醉時(shí)間(min)126.5±14.6 131.7±10.6氣腹壓力(mmHg)13.4±2.1 13.3±1.5七氟烷用量(mL)23.2±2.5 22.9±2.7舒芬太尼用量(ug)23.8±2.7 24.0±2.6

    2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件采用t檢驗(yàn),和字2檢驗(yàn)。

    3 結(jié)果

    兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣腹壓力、七氟烷用量和舒芬太尼用量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性,見(jiàn)表2。兩組術(shù)后GAS、SP、MTL水平均較術(shù)前升高(P<0.05),耳穴壓豆組24、48h同時(shí)間點(diǎn)GAS、SP、MTL水平均顯著低于安慰組(P< 0.05),見(jiàn)表3。術(shù)后24、48h,安慰組發(fā)生惡心嘔吐分別為9、4例,發(fā)生率65.0%;耳穴壓豆組分別為4、2例,發(fā)生率30.0%;耳穴壓豆組術(shù)后24、48h惡心嘔吐發(fā)生率低于安慰組(P<0.05)。與安慰組比較,耳穴壓豆組術(shù)后排氣排便恢復(fù)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間顯著縮短(P<0.05),見(jiàn)表4~5。

    表3 兩組腹腔鏡術(shù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿胃腸激素水平比較(pg/mL,)

    表3 兩組腹腔鏡術(shù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿胃腸激素水平比較(pg/mL,)

    注:與T0比較,*P<0.05;與安慰組比較,吟P<0.05;GAS:胃泌素;MTL:胃;SP:P物質(zhì)

    MTL 262.1±48.1 427.1±50.1*吟330.3±41.2*吟256.9±51.9 468.6±60.0* 369.1±42.4*組別耳穴壓豆組例數(shù)20安慰組20 T0 T1 T2 T0 T1 T2 GAS 23.7±6.5 32.4±7.4*吟28.3±6.8*吟24.0±6.8 41.4±8.6* 35.6±10.3* SP 31.5±12.3 37.4±8.7*吟35.6±9.2*吟30.8±10.5 42.8±10.3* 38.4±10.8*

    表4 兩組腹腔鏡術(shù)后患者術(shù)后排氣排便時(shí)間比較(h,)

    表4 兩組腹腔鏡術(shù)后患者術(shù)后排氣排便時(shí)間比較(h,)

    注:與安慰組比較,吟P<0.05

    例數(shù)20 20組別耳穴壓豆組安慰組排氣時(shí)間23.0±6.1吟30.2±5.9排便時(shí)間43.9±10.1吟60.8±14.4

    表5 兩組腹腔鏡術(shù)后患者腸鳴音比較(次/分,)

    表5 兩組腹腔鏡術(shù)后患者腸鳴音比較(次/分,)

    注:與安慰組比較,吟P<0.05

    例數(shù)20 20組別耳穴壓豆組安慰組術(shù)前4.1±0.6 4.3±0.8術(shù)后第1天4.2±1.2吟2.5±1.7術(shù)后第2天4.9±1.4吟3.2±1.3

    4 討論

    現(xiàn)代臨床麻醉工作中七氟烷被廣泛使用,然而有研究表明,吸入性麻醉藥是術(shù)后PONV的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。婦科腹腔鏡手術(shù)PONV的高發(fā)生率除與上述因素有關(guān)外,考慮可能還與胃腸激素的超生理水平釋放有關(guān)。人工氣腹后大量CO2通過(guò)腹膜吸收入血液循環(huán),產(chǎn)生的高碳酸血癥間接地刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,引起交感神經(jīng)興奮使得血液兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇增加,外周血管阻力增加,胃黏膜血流量減少造成胃黏膜缺血,導(dǎo)致局部細(xì)胞的損傷而使分泌胃動(dòng)素的M0細(xì)胞(嗜鉻細(xì)胞)破壞、崩解,導(dǎo)致MTL大量釋放而發(fā)PONV[4]。胃動(dòng)素的主要作用是在消化間期或禁食期誘發(fā)胃腸(包括食道下段到直腸)移行性運(yùn)動(dòng)綜合波,而超生理劑量的MTL則可引起全部小腸的強(qiáng)烈的時(shí)相性收縮,導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣、惡心、嘔吐等不適。MTL還可激活中樞極后區(qū)神經(jīng)元,增加對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)傳入的敏感度,增加進(jìn)食后惡心感覺(jué)[5]。因此降低血漿MTL水平,可能是防治術(shù)后惡心、嘔吐的一種有效措施。

    有研究認(rèn)為,人工氣腹引起的高碳酸血癥和心臟前負(fù)荷降低會(huì)刺激胃腸道機(jī)械感受器和化學(xué)感受器,使迷走神經(jīng)興奮性增高、張力增加從而引起雜孕的釋放,誘發(fā)腹腔鏡術(shù)后高惡心嘔吐發(fā)生率[6]。也有學(xué)者認(rèn)為惡心嘔吐的發(fā)生與GAS升高有一定的相關(guān)性[7]。GAS正常情況下參與胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié),可以提高胃慢波電位頻率和加速胃竇收縮,松弛幽門(mén)平滑肌,有助于胃排空。而超生理劑量的GAS則可誘發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生。因此降低血漿SP和GAS水平,可能是防治術(shù)后惡心、嘔吐的一種有效措施。

    本研究結(jié)果顯示,耳穴壓豆組術(shù)后GAS、SP、MTL水平均顯著低于安慰組,PONV發(fā)生率也相應(yīng)低于安慰組,這說(shuō)明耳穴壓豆可顯著降低術(shù)后血漿胃腸激素水平,有效降低PONV的發(fā)生率,且加速胃腸功能恢復(fù)。本研究提示耳穴壓豆可減少術(shù)后胃腸激素的釋放,可能是耳穴壓豆通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,緩解因迷走神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的MTL高水平釋放從而減少惡心嘔吐的發(fā)生。也有研究表明其防治PONV的機(jī)制可能是改變了5-羥色氨的傳輸或激活去甲腎上腺素能神經(jīng)有關(guān)[8]。有效的鎮(zhèn)痛可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),其可能機(jī)制是耳穴壓豆刺激耳廓眾多穴位,促進(jìn)了諸如茁-內(nèi)啡肽(茁-EP)等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌[9]。

    中醫(yī)認(rèn)為,腹部手術(shù)傷及胃氣,脾胃失和則氣機(jī)阻滯,故術(shù)后盡早排氣、排便對(duì)機(jī)體恢復(fù)具有積極的意義。圍手術(shù)期運(yùn)用耳穴壓豆法可加速胃腸道手術(shù)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù),肛門(mén)排氣時(shí)間和進(jìn)食留置時(shí)間均提前[10],可有效促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示,耳穴壓豆輔助全麻可加速婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),減少胃腸激素的釋放,降低PONV發(fā)生率,但其具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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    (收稿:2016-08-23修回:2016-10-20)

    浙江省奉化市中醫(yī)院麻醉科(奉化315500)

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