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    新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)體系對(duì)高血壓和糖尿病干預(yù)效果評(píng)價(jià)

    2017-07-05 15:07:27柴林巧楊曉云朱丹萍陳蘭
    關(guān)鍵詞:藥師服藥藥學(xué)

    柴林巧 楊曉云 朱丹萍 陳蘭

    新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)體系對(duì)高血壓和糖尿病干預(yù)效果評(píng)價(jià)

    柴林巧 楊曉云 朱丹萍 陳蘭

    社區(qū);新型藥學(xué)服務(wù);慢性疾病干預(yù);評(píng)價(jià)

    由于高血壓、糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和藥物治療還存在很大的誤區(qū),不合理用藥較普遍[1],導(dǎo)致高血壓、糖尿病患者的控制率不高。為了有效控制和管理慢病,增加藥物服用的依從性,減少不良反應(yīng)發(fā)生,本中心探索社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式,評(píng)價(jià)高血壓、糖尿病患者接受藥師個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后治療效果的變化,為有效控制和管理慢病提供科學(xué)依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象杭州市下城區(qū)東新街道中舟社區(qū)和德勝東村社區(qū)2014年10月—2015年10月診治高血壓、糖尿病患者共972例(剔除干預(yù)期間失訪患者12例)。均在2014年之前按《中國(guó)高血壓防治指南》[2]和《中國(guó)糖尿病防治指南》[3]確診為高血壓和糖尿病患者。其中高血壓患者609例,男317例,女292例,年齡36~101歲;飲酒130例,吸煙34例;糖尿病患者363例,男189例,女174例,年齡36~88歲;飲酒76例,吸煙67例。

    1.2 方法

    1.2 .1藥學(xué)服務(wù)模式通過(guò)社區(qū)藥師與全科醫(yī)生聯(lián)合坐診,建立醫(yī)藥人員聯(lián)合服務(wù)體系,實(shí)施社區(qū)居民個(gè)體化的用藥指導(dǎo)及用藥監(jiān)督,與醫(yī)生上門(mén)隨訪相結(jié)合,逐步形成社區(qū)居民慢性病管理與藥學(xué)服務(wù)一體化。對(duì)患者的服藥情況(藥名、劑型、劑量、用藥和依從性)以及藥品儲(chǔ)存及血壓和血糖控制情況等信息進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查,建立個(gè)人健康檔案。對(duì)兩個(gè)社區(qū)的高血壓、糖尿病患者藥師干預(yù)前后用藥規(guī)律性和目標(biāo)控制值進(jìn)行分析,對(duì)社區(qū)藥師聯(lián)合坐診及進(jìn)家庭的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    1.2 .2藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(1)藥物應(yīng)用合理性:與醫(yī)生一起坐診,可根據(jù)患者疾病及各項(xiàng)檢查指標(biāo)干預(yù)藥物的選擇,并耐心向患者說(shuō)明用藥的目的、藥物作用機(jī)制和注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。(2)指導(dǎo)藥物的用法和用量、藥物服用時(shí)間,如降壓藥物一般早上空腹服用,但是對(duì)不同類(lèi)型血壓的服藥時(shí)間不同,分別進(jìn)行教育;特殊制劑如緩控釋制劑的正確用藥方法,如倍他樂(lè)克控釋片,由美托洛爾微囊化的顆粒組成,每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫(kù)單位,每個(gè)顆粒用聚合物薄膜包裹,可以掰開(kāi)服用,但是不能咀嚼或壓碎;降糖藥物服用時(shí)間和方法均不同,如卡博平餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用;相對(duì)半衰期短的他汀類(lèi)藥物晚上服用的效果更好;為糖尿病患者對(duì)胰島素注射技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。(3)對(duì)藥物與藥物及食物間相互作用進(jìn)行交代,如:奧美拉唑不能與氫氯吡格雷一起使用,服用甲硝唑時(shí)不能喝酒等。(4)宣教藥品儲(chǔ)存要求及家庭藥品有效期管理等,如胰島素儲(chǔ)存溫度為2~8益之間(冰箱的冷藏室中)。(5)對(duì)用藥的規(guī)律性及目標(biāo)控制值進(jìn)行監(jiān)控。通過(guò)電話及上門(mén)隨訪患者的用藥情況,通過(guò)記錄、整理對(duì)用藥規(guī)律性進(jìn)行比較,通過(guò)上門(mén)為患者的血壓、血糖情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄及整理,并對(duì)目標(biāo)控制值進(jìn)行分析。(6)建立定期、定點(diǎn)的預(yù)約服務(wù)制度,與患者簽訂醫(yī)療、藥學(xué)服務(wù)協(xié)議,讓患者主動(dòng)選擇醫(yī)師和藥師。通過(guò)站點(diǎn)及其他的全科醫(yī)生對(duì)需要藥學(xué)服務(wù)的患者進(jìn)行登記,并安排時(shí)間接受藥師用藥指導(dǎo)。與醫(yī)師一起定期上門(mén)隨訪為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

    1.2 .3醫(yī)療團(tuán)隊(duì)配置中舟社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和德勝東村醫(yī)療團(tuán)隊(duì)各配備2名藥學(xué)人員,全科醫(yī)生4名。實(shí)行區(qū)域管理,以社區(qū)為單位對(duì)管理片區(qū)進(jìn)行劃分,對(duì)上述兩個(gè)社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,共隨訪1400次(包括上門(mén)、門(mén)診、電話隨訪),為患者提供用藥指導(dǎo)及對(duì)患者用藥正確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    1.2 .4評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)規(guī)律服藥率:指能按醫(yī)囑要求進(jìn)行服藥人數(shù)比例;(2)血壓控制率:血壓控制在正常值的患者數(shù)和總患者數(shù)比例;(3)血糖控制率:血糖控制在正常值的患者數(shù)和總患者數(shù)比例。

    1.2 .5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法干預(yù)前后用藥規(guī)律人數(shù)及目標(biāo)值控制人數(shù)差異,采用字2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,干預(yù)前后血壓值和血糖值的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P約0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后高血壓患者規(guī)律服藥及血壓控制情況干預(yù)后609例高血壓患者規(guī)律服藥率及血壓控制率上升明顯(P約0.05),見(jiàn)表1。干預(yù)前后血壓值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P約0.05),見(jiàn)表2。

    表1 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后高血壓患者服藥情況[例(%)]

    表2 干預(yù)前后血壓值變化情況(mmHg,)

    表2 干預(yù)前后血壓值變化情況(mmHg,)

    注:與干預(yù)前比較,*P約0.05

    時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)609 609收縮壓132.40±5.17 126.04±5.40*舒張壓78.17±6.32 74.85±6.77*

    2.2 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后糖尿病患者規(guī)律服藥及血糖控制情況干預(yù)后363例糖尿病患者規(guī)律服藥率及血糖控制率明細(xì)上升(P約0.05),見(jiàn)表3。干預(yù)前后血糖值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P約0.05),見(jiàn)表4。

    表3 個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)前后糖尿病患者服藥情況[例(%)]

    表4 干預(yù)前后血糖值變化情況表(mmol/L,)

    表4 干預(yù)前后血糖值變化情況表(mmol/L,)

    注:與干預(yù)前比較,*P約0.05

    時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)363 363空腹血糖7.16±1.25 5.35±0.70*餐后血糖9.92±1.64 7.80±0.83*

    3 討論

    社區(qū)藥師與全科醫(yī)生聯(lián)合坐診制度的建立,有助于社區(qū)藥師有效管理和干預(yù)慢病的治療和控制,可有效規(guī)范不合理用藥,進(jìn)行服藥依從性教育、特殊劑型的用法指導(dǎo),參與慢性病患者健康宣教、治療方案的制定等藥學(xué)服務(wù)工作,由原先事后處方評(píng)價(jià)改為事先干預(yù),提高藥物治療水平。建立家庭藥師服務(wù)體系能在傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上對(duì)社區(qū)居民用藥進(jìn)行連續(xù)化管理,為社區(qū)慢性病患者提供更精細(xì)的用藥指導(dǎo)。

    研究中發(fā)現(xiàn)大部分患者對(duì)高血壓藥需晨起空腹使用知曉率不高,對(duì)用藥一段時(shí)間后需及時(shí)對(duì)血壓情況進(jìn)行評(píng)估不夠重視,多數(shù)患者對(duì)血壓控制不佳會(huì)對(duì)身體其他器官造成危害認(rèn)識(shí)不夠。藥物的聯(lián)合使用或較多藥品一起服用,患者的依從性普遍下降。通過(guò)聯(lián)合坐診提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)可促進(jìn)高血壓患者的合理用藥,有效控制血壓及并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式干預(yù)(建議控制體質(zhì)量、加強(qiáng)鍛煉、清淡飲食、限制飲酒吸煙),對(duì)用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)不能堅(jiān)持用藥的患者建議更換藥品,并跟蹤藥品的不良反應(yīng)發(fā)生情況。通過(guò)社區(qū)藥師對(duì)高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)性用藥宣教,大大提高了患者用藥的依從性,血壓控制情況較干預(yù)前有較大的改善。

    降糖藥物種類(lèi)較多,用藥時(shí)間長(zhǎng),藥物的選擇、用藥劑量因人而異。我國(guó)糖尿病患者在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和用藥治療過(guò)程中,還存在一定的誤區(qū),尤其是一些不合理用藥較普遍[4]。本組結(jié)果顯示,糖尿病患者服藥規(guī)律性明顯低于高血壓患者,主要表現(xiàn)在未掌握各類(lèi)降糖藥物的服藥時(shí)間;只重視服藥次數(shù)而忽視服藥方法;老年患者記憶力下降,少服、漏服、重服現(xiàn)象等原因?qū)е绿悄虿』颊咭?guī)律用藥率下降。此外,對(duì)注射用的胰島素制劑品種易混淆,比如門(mén)冬胰島素30和門(mén)冬胰島素混用等情況較普遍。對(duì)胰島素制劑的儲(chǔ)存條件重視不夠,家用冰箱均未設(shè)置溫度計(jì),對(duì)冰箱實(shí)際溫度無(wú)法監(jiān)控。對(duì)服用多種糖尿病藥物未按藥品說(shuō)明書(shū)服用,多數(shù)患者將多種藥物一起服下,容易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生及血糖控制不佳。本組兩個(gè)社區(qū)的數(shù)據(jù)顯示,通過(guò)藥師系統(tǒng)性、個(gè)體化的藥學(xué)指導(dǎo),用藥的規(guī)律性大大提高,血糖控制情況好轉(zhuǎn)?;颊邔?duì)藥物正確使用的認(rèn)識(shí)得到提升。在提高療效的同時(shí)降低了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生,提高醫(yī)療質(zhì)量。

    家庭臨床藥師服務(wù)體系的建立需要社會(huì)多部門(mén)的共同重視、共同參與,讓社區(qū)藥學(xué)服務(wù)與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師制度有機(jī)結(jié)合,為患者用藥提供優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的藥學(xué)服務(wù),進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)社區(qū)居民用藥水平,保障患者用藥安全。

    [1]黃慶君,馬葵芬.高血壓患者的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥師,2011,14(2):260-261.

    [2]陸惠華.關(guān)注《中國(guó)高血壓防治指南2010》的新進(jìn)展、新理念[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2011,9(5):5-6.

    [3]崔世維,朱曉暉,莊勛,等.南通市二級(jí)醫(yī)院糖尿病住院管理現(xiàn)狀[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(1):62-64.

    [4]黃慶君,馬葵芬,糖尿病患者的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)效果之本價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè),2011,20(21):46-47.

    (收稿:2016-03-12修回:2016-07-08)

    杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014B11)

    杭州市下城區(qū)東新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科(杭州310004)

    柴林巧,Tel:13968003762;E-mail:1297175409@qq.com

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