手法閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療青少年橈骨小頭骨折臨床對(duì)比研究

吳銀生許兵王蕭楓陳冠儒戴壽旺朱鶴

手法閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療青少年橈骨小頭骨折臨床對(duì)比研究

吳銀生1許兵1王蕭楓1陳冠儒1戴壽旺1朱鶴2

橈骨小頭骨折；手術(shù)治療；手法復(fù)位；內(nèi)固定

橈骨小頭骨折是臨床上常見(jiàn)的肘部損傷,以局部疼痛、腫脹，橈骨頭明顯壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，約占全身骨折的0.8%[1，2]。目前臨床對(duì)于青少年橈骨小頭骨折的治療存在一定的爭(zhēng)議，臨床治療方法較多，且各有利弊，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為橈骨小頭骨折的治療目的是保持橈肱關(guān)節(jié)的完整性及恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[3]。本研究采用手法閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療青少年橈骨小頭骨折進(jìn)行臨床對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2005年6月—2013年6月在本院或朱氏中醫(yī)骨傷科門診部就診的符合Mason分型[4]II、III型的新鮮閉合性青少年橈骨小頭骨折36例，其中手法閉合復(fù)位組15例，男9例，女6例，年齡6～23歲，平均（14.33±4.39）歲，Mason骨折分型：域型8例，芋型7例；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組（切復(fù)內(nèi)固定組）21例，男14例，女7例，年齡8～22歲，平均（14.86±3.92）歲；Ma原son骨折分型：域型9例，芋型12例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 手法閉合復(fù)位組由本院和朱氏中醫(yī)骨傷科門診部醫(yī)生完成治療。臂叢神經(jīng)麻醉后，仰臥位，患肢外展并將肘關(guān)節(jié)屈曲直角位，患肢前臂上段由助手兩手握住，患肢手掌由術(shù)者握緊，用兩拇指位于骨折背側(cè)遠(yuǎn)端，四指位于患者腕掌部，將其大小魚際肌扣緊后持續(xù)牽引片刻，使骨折重疊部位的移位及畸形消失，牽引到位后，由另一助手同法握緊患肢手掌牽引，術(shù)者按照術(shù)前X線片提示對(duì)骨折端進(jìn)行拿捏復(fù)位，以使其逐步對(duì)合，并平模擠壓骨折部位，直至其完全復(fù)位。放置適當(dāng)?shù)膲簤|、夾板后用繃帶固定，X線檢查確認(rèn)復(fù)位良好后結(jié)束手法，患肢用三角巾懸于胸前四周左右。

2.2 切復(fù)內(nèi)固定組手術(shù)均由本院同一組醫(yī)生完成治療。采用切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定法治療，采用臂叢神經(jīng)麻醉，取患肢旋前位koccher入路，切開(kāi)部分環(huán)狀韌帶和旋后肌，充分暴露橈骨小頭和橈骨頸及肱骨外上髁，徹底清除受損部位的軟組織及血腫，恢復(fù)橈骨小頭解剖形態(tài)后，復(fù)位鉗臨時(shí)固定，再行橈骨頸壓縮性骨折撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)面下及頸部骨缺損處取肱骨外上髁松質(zhì)骨進(jìn)行植骨，將橈骨小頭微型鋼板（史塞克醫(yī)療器械有限公司）放置在"安全區(qū)"并加以螺釘固定，C臂機(jī)透視并檢查肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)良好，修復(fù)受損韌帶，最后沖洗傷口，關(guān)閉創(chuàng)口，常規(guī)引流。前臂旋后、肘關(guān)節(jié)屈曲90毅，石膏托外固定2周，對(duì)粉碎性骨折外固定時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。48h拔除引流，術(shù)后1周對(duì)肩、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉，腫脹消退后行肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，注意旋轉(zhuǎn)活動(dòng)必須在屈肘90毅位進(jìn)行。

2.3 觀察指標(biāo)兩組患者在治療前、治療后根據(jù)術(shù)前、后X線測(cè)量橈骨小頭骨折移位距離情況，隨訪3月后采用Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]觀察患者治療后的肘關(guān)節(jié)功能，其分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，方差齊性檢驗(yàn)后兩兩比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)采用Metaizeau[6]肘關(guān)節(jié)功能后期療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果。良好：功能無(wú)受限；較好：屈伸或前臂旋前、旋后受限約20毅；一般：屈伸或前臂旋前、旋后受限>20毅，但約40毅；不良：屈伸或前臂旋前、旋后受限>40毅，總較好率=良好率+較好率。

3.2 兩組患者橈骨移位距離情況閉合復(fù)位組和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組患者在治療前橈骨小頭骨折移位距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3天兩組患者橈骨小頭骨折移位距離與術(shù)前比較均明顯改善（P<0.01），切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組橈骨小頭骨折移位距離小于閉合復(fù)位組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組橈骨小頭骨折患者治療前、后移位距離比較（，mm）

表1 兩組橈骨小頭骨折患者治療前、后移位距離比較（，mm）

注：與治療前比較，*P<0.01；與切復(fù)內(nèi)固定組比較，吟P<0.01

組別手法閉合復(fù)位組切復(fù)內(nèi)固定組例數(shù)15 21治療前6.93±2.15 7.86±1.56治療后0.99±0.57*吟0.57±0.28*

3.3 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能及療效情況所有患者獲得完整3個(gè)月隨訪，在最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)及療效評(píng)估。手法閉合復(fù)位組Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于切復(fù)內(nèi)固定組（P< 0.05）；手法閉合復(fù)位組Metaizeau療效評(píng)價(jià)總較好率86.67%（13/15），不良率6.67%（1/15），切復(fù)內(nèi)固定組總較好率71.43%（15/21），不良率6.52%（2/21），兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組橈骨小頭骨折患者Broberg and Morrey評(píng)分和Metaizeau療效比較（分，）

表2 兩組橈骨小頭骨折患者Broberg and Morrey評(píng)分和Metaizeau療效比較（分，）

注：與切復(fù)內(nèi)固定組比較，*P<0.05

組別手法閉合復(fù)位組切復(fù)內(nèi)固定組例數(shù)1 5 Metaizeau療效［例（%）］21 Broberg and Morrey評(píng)分86.93±10.85* 79.29±9.87良好8（53.33）9（42.86）較好5（33.33）6（28.57）一般1（6.67）4（19.05）不良1（6.67）2（9.52）

4 討論

橈骨小頭骨折是一種常見(jiàn)的肘部骨折，占肘部骨折約17%～19%，主要由患者摔倒時(shí)手肘著地，肘關(guān)節(jié)受到強(qiáng)大的外翻應(yīng)力導(dǎo)致橈骨頭與肱骨頭撞擊造成的骨折[8]。橈骨頭是肘部的第二個(gè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是人體比較重要的部位，主要具有傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，在前臂主要起旋轉(zhuǎn)和外側(cè)的支撐功能。臨床上治療橈骨小頭骨折的目的是保持橈肱關(guān)節(jié)的完整性及恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[8-9]。

目前臨床多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療橈骨小頭骨折，內(nèi)固定方式較多，有采用螺釘或克氏針固定，有微型鋼板固定，有橈骨小頭置換術(shù)等，臨床療效得到大多學(xué)者認(rèn)同，但橈骨小頭骨折因其特殊解剖特點(diǎn)及其對(duì)肘關(guān)節(jié)的重要性，采用切復(fù)內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折容易引起內(nèi)固定失效、移位、愈合不全；血供破壞引起骨不連、骨壞死；骨折復(fù)位不佳、固定不可靠引起的關(guān)節(jié)疼痛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，異位骨化等，均會(huì)嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能[10-11]。一般認(rèn)為，在Mason I型之內(nèi)均可以采用保守治療[12]，青少年骨折的愈合過(guò)程中具有一定的重塑性，因此，近年有學(xué)者認(rèn)為采用手法閉合復(fù)位保守治療青少年橈骨小頭骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)，既能保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又能更好的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

本組資料顯示，手法閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定均能夠明顯改善橈骨骨折移位距離，雖然其中手法閉合復(fù)位的橈骨小頭骨折移位距離改善程度低于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組，但復(fù)位后達(dá)到Mason I型之內(nèi)，能夠保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)手法閉合復(fù)位與切復(fù)內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折一樣具有較好的臨床療效，能夠更好的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)，避免手術(shù)的二次損傷及術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)生采納使用，但是需要注意的是采用手法閉合復(fù)位治療青少年橈骨小頭必須在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下采用合適的手法復(fù)位，否則將會(huì)對(duì)骨折造成更大的二次損傷，不利于進(jìn)一步的治療。

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（收稿：2016-07-21修回：2016-09-24）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科（溫州325000）；2浙江省溫州市鹿城區(qū)朱氏骨傷門診部（溫州325000）

許兵，E-mail：johonmark@163.com