膀胱穿刺造瘺輔助行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)的臨床觀察

楊少東 盧勇 鄭長(zhǎng)征 陳曉生

膀胱穿刺造瘺輔助行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)的臨床觀察

楊少東 盧勇 鄭長(zhǎng)征 陳曉生

目的探討膀胱造瘺輔助行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)治療合并尿道狹窄的前列腺增生的效果。方法回顧性研究2011年5月～2016年4月本院診治的438例前列腺增生癥患者，其中有412例患者行經(jīng)傳統(tǒng)的尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)，26例合并尿道狹窄患者中。26例合并有尿道狹窄中19例采用膀胱穿刺造瘺輔助下經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切除治療除，另7例由于嚴(yán)重尿道狹窄未實(shí)施手術(shù)治療。將19例采用膀胱穿刺造瘺輔助下前列腺電切患者作為觀察對(duì)象，另選擇19例傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切患者作為對(duì)照組，分析兩組手術(shù)效果。結(jié)果觀察組患者電切手術(shù)時(shí)間110.34±10.46min，術(shù)中出血量80.34±6.12mL，二者均高于傳統(tǒng)的經(jīng)尿道電切術(shù)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在切除前列腺組織、術(shù)后沖洗膀胱時(shí)間、術(shù)后膀胱殘余尿量、前列腺癥狀評(píng)分方面的差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)聯(lián)合膀胱穿刺造瘺術(shù)治療合并尿道狹窄的前列腺增生患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量有所增加，但手術(shù)總體效果良好，并發(fā)癥沒(méi)有增加。

經(jīng)尿道等離子切除術(shù)；尿道狹窄；前列腺增生；經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療良性前列腺增生癥規(guī)范術(shù)式，具有良好的臨床效果和較低的并發(fā)癥［1］。但對(duì)于合并尿道狹窄患者，由于尿道擴(kuò)張后電切外鞘仍無(wú)法通過(guò)，不得不放棄傳統(tǒng)TURP，或先處理尿道狹窄后再考慮行TURP［2］。尿道狹窄較輕微的，尿道狹窄程度剛好介于尿道擴(kuò)張后電切外鞘仍無(wú)法通過(guò)，但電切內(nèi)鞘能勉強(qiáng)通過(guò)，如無(wú)合并前列腺增生，可能平時(shí)無(wú)明顯梗阻癥狀。針對(duì)此類(lèi)患者，我院于2011年5月～2016年4月通過(guò)采用膀胱穿刺造瘺置管術(shù)輔助下僅使用電切內(nèi)鞘行經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)治療，避免了對(duì)尿道狹窄進(jìn)行其他不必要的處理，效果良好，作者經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2016年4月本院診治的438例前列腺增生癥患者，其中有412例無(wú)合并尿道狹窄的患者行常規(guī)經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)；有26例合并尿道狹窄患者，除了其中7例為較嚴(yán)重尿道狹窄患者外，其余19例患者采用膀胱穿刺造瘺輔助下經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切除治療。將此19例采用膀胱穿刺造瘺輔助下僅使用電切內(nèi)鞘行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切除術(shù)的患者作為觀察對(duì)象（n=19），另選擇無(wú)合并尿道狹窄的患者行常規(guī)經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)患者19例作為對(duì)照，比較兩組的臨床效果。

本研究患者年齡、病程、前列腺體積、術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、術(shù)前膀胱殘余尿量以及術(shù)前合并主要疾病如下表1。兩組患者年齡、病程、前列腺體積等基線資料對(duì)研究結(jié)果無(wú)不良影響，具有可行性。

表1 兩組前列腺電切術(shù)患者術(shù)前一般情況

1.2 方法

兩組患者在入院后即予以相關(guān)臨床常規(guī)檢查，均采用經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)治療，依患者實(shí)際，選擇連續(xù)硬膜外麻醉或氣內(nèi)麻醉，并取截石位；將電切功率設(shè)為120～180W，電凝功率設(shè)為60～80W，采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，其高度設(shè)為距操作臺(tái)60～80 cm。對(duì)照組在直視狀態(tài)下于尿道置入含外鞘電切鏡，了解患者的前列腺、精阜及輸尿管的開(kāi)口情況，電切刀自中葉開(kāi)始，以精阜及膀胱為標(biāo)志，分別順時(shí)及逆時(shí)針完整切除前列腺組織達(dá)外科包膜，嚴(yán)密止血，吸出前列腺切除組織；研究組術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，電切外鞘無(wú)法通過(guò)，尿道探條擴(kuò)張后僅可勉強(qiáng)通過(guò)內(nèi)鞘，內(nèi)鞘只能供沖洗液進(jìn)入，無(wú)法流出，遂予行簡(jiǎn)易膀胱穿刺造瘺置管術(shù)，直視下經(jīng)尿道置入含內(nèi)鞘電切鏡，充盈膀胱，于腹中線恥骨聯(lián)合上二橫指處用中心靜脈穿刺針垂直進(jìn)針至膀胱內(nèi)，留置導(dǎo)引絲，沿導(dǎo)引絲留置膀胱造瘺管至適當(dāng)位置并固定，必要時(shí)輔以負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)引出沖洗液，從而建立沖洗循環(huán)，然后常規(guī)方法行前列腺電切術(shù)切除增生前列腺組織，吸出切除物。術(shù)后均留置F20三腔導(dǎo)尿管和對(duì)膀胱進(jìn)行持續(xù)沖洗，圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者電切手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后沖洗膀胱時(shí)間、術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥、切除前列腺組織重量、術(shù)后3個(gè)月胱殘余尿量及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（Internationalprostatesymptomscore，IPSS）改善情況。本組數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，用表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)組間比較，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均在術(shù)后24 h內(nèi)拔除膀胱造瘺管，穿刺口均順利愈合，無(wú)出現(xiàn)感染。采用膀胱穿刺造瘺輔助下經(jīng)尿道前列腺電切患者顯示較多的術(shù)中出血量及較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（P＜0.05），其余各項(xiàng)指標(biāo)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組前列腺電切術(shù)患者手術(shù)效果及膀胱功能改改善情況

3 討論

盡管前列腺肥大情況與進(jìn)行性梗阻、下尿路癥狀、保留前列腺的并發(fā)癥的所謂簡(jiǎn)單因果關(guān)系已被受到挑戰(zhàn)，但良性前列腺增生的外科治療的策略、方法和適應(yīng)癥并沒(méi)有更多改變［3］。在行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的患者中，偶可發(fā)現(xiàn)患者合并尿道狹窄，或是在前尿道或是后尿道。如尿道擴(kuò)張后電切外鞘仍無(wú)法通過(guò)，往往需行腔內(nèi)狹窄疤痕切開(kāi)后再考慮行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，或直接改為開(kāi)放前列腺摘除術(shù)。本組病例研究中，由于尿道狹窄程度較輕，其癥狀常被前列腺增生癥狀所掩蓋，故此這類(lèi)尿道狹窄常在術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)。尿道狹窄程度剛好介于尿道擴(kuò)張后電切外鞘仍無(wú)法通過(guò)，但電切內(nèi)鞘能勉強(qiáng)通過(guò)。針對(duì)前列腺增生癥患者合并輕度尿道狹窄的實(shí)際情況，采用膀胱造瘺輔助和僅使用電切鏡內(nèi)鞘的方法行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)治療合并輕度尿道狹窄的前列腺增生，使存在尿道狹窄的前列腺增生患者有更多行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的可能，同時(shí)又避免了除簡(jiǎn)單尿道擴(kuò)張外的其他不必要的尿道狹窄處理。

因?yàn)榘螂状┐淘殳浶g(shù)使患者膀胱壓力較一般情況有所增加，可能導(dǎo)致液體吸收增加，故本組病例均采用雙極等離子前列腺電切術(shù)，以降低電切綜合征的發(fā)生［4］；同時(shí)術(shù)中采用相對(duì)低壓灌注及間斷停止沖洗的手術(shù)技巧更進(jìn)一步降低手術(shù)時(shí)膀胱壓力。使用膀胱穿刺造瘺以引流沖洗液的方法較常規(guī)經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)雖然增加了手術(shù)時(shí)間（110.34±10.46 min vs.85.14±10.26 min）及術(shù)中出血量（80.36±6.12min vs.50.24±6.14min），但術(shù)中并發(fā)癥并未增加，出血量增加也在可承受范圍，并未增加輸血概率。出血量的增加跟手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，但從術(shù)后膀胱沖洗情況來(lái)看，此方法也沒(méi)有影響到雙極等離子電切鏡強(qiáng)勁的止血效果，因此兩組患者術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間大大縮短。相較于傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程中患者需臨床輸血情況而言，本組研究對(duì)象的手術(shù)狀況明顯改善，當(dāng)然這個(gè)還有跟術(shù)者的手術(shù)風(fēng)格或者習(xí)慣有關(guān)，本治療團(tuán)隊(duì)本著徹底止血的原則，特別是手術(shù)結(jié)束前如無(wú)特殊情況，寧可增加手術(shù)時(shí)間，也要確保止血徹底［5，6］。正是確切的止血效果，保證了術(shù)野清晰，使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。兩組的前列腺切除組織重量以及術(shù)后3個(gè)月膀胱殘余尿及前列腺癥狀評(píng)分改善情況無(wú)明顯差異，說(shuō)明采用膀胱造瘺輔助行雙極等離子前列腺增生電切術(shù)治療合并有尿道狹窄的前列腺增生患者，能達(dá)到有效的治療目的。

綜上所述，本研究組術(shù)式結(jié)合了電切鏡內(nèi)鞘的較小直徑與膀胱穿刺造瘺的簡(jiǎn)易出水通道特點(diǎn)，巧妙地被用以治療合并尿道狹窄的前列腺增生患者。雖然手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量有所增加，但不會(huì)影響其安全性及臨床效果，達(dá)到一般的經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)效果，能良好地改善患者預(yù)后情況。

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Effect of combined percutaneous puncture cystostom y and transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomyon treating benign prostatic hyperp lasia w ith urethral stricture

YANG Shaodong，LU Yong，ZHENGChangzheng，CHEN Xiaosheng.Department ofUrinary Surgery，Jieyang People′s Hos?pital，Jieyang，Guangdong 522091，China.

Objective To explore the effect of percutaneous puncture cystostomy and transure?thral bipolar plasmakinetic prostatectomyintreatingbenign prostatic hyperplasia combining urethral stricture.M ethods A retrospective study 438 cases of benign prostatic hyperplasia patients from May 2011 to April 2016 in our hospital was performed，in which 412 cases underwent transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate，19 cases with urethral stenosis underwent cystostomy and transure?thral prostatic resection treatment（observation group，n=19），7 caseswith severe urethral stricturewere treated by the other approach.Of 412 cases undergoing transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate，19 cases were selected as control group（n=19）.The effect of two group were recorded. Results The observation group showed longer operation time（110.34+10.46 min）and more blood loss during operation（80.34+6.12ml）than control group（all P values less than 0.05）.No serious complica?tionoccurred in two group.Conclusion For the patients combining benign prostatic hyperplasia and urethral stricture，percutaneous puncture cystostomy?assistant transurethral bipolar plasmakinetic prosta?tectomy was an effective and safe surgical procedure but the time of operation and the amountof bleeding during operation were increased.

transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy；urethral stenosis；benign prostatic hyperplasia；percutaneous puncture cystostomy

R697+.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.028

2017-02-28）

522091廣東揭陽(yáng)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科

楊少東，Email：ysd3539@163.com