封閉式負(fù)壓引流治療內(nèi)臟暴露且難以短期縫合的腹壁切口全層裂開(kāi)的處理經(jīng)驗(yàn)

袁杰 蔡珍玲 陳銳鋒 王芝鈞 李為杞

封閉式負(fù)壓引流治療內(nèi)臟暴露且難以短期縫合的腹壁切口全層裂開(kāi)的處理經(jīng)驗(yàn)

袁杰 蔡珍玲 陳銳鋒 王芝鈞 李為杞*

目的報(bào)道采用封閉負(fù)壓引流處理腹壁切口裂開(kāi)小腸暴露的臨床經(jīng)過(guò)和治療經(jīng)驗(yàn)。方法60歲男性患者因腎周脂肪肉瘤，外院行脂肪肉瘤切除+左腎切除+結(jié)腸切除，術(shù)后吻合口漏加做結(jié)腸造瘺。入院時(shí)腹腔感染、腹壁切口全層裂開(kāi)并臟器暴露、皮下膿腫、感染性休克、全身多器官功能不全，在規(guī)范的全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，使用改良的封閉式負(fù)壓引流術(shù)，回收腹部滲液、保護(hù)外露臟器、保護(hù)術(shù)口周圍的皮膚和治療術(shù)口感染；在治療過(guò)程中出現(xiàn)小腸瘺的并發(fā)癥，通過(guò)在小腸內(nèi)置入內(nèi)引流管、硅膠封堵和負(fù)壓引流，治療小腸瘺的并發(fā)癥，使患者能夠不依靠腸外營(yíng)養(yǎng)而生存；9月后行手術(shù)成功切除小腸瘺。結(jié)果患者全身感染癥狀、內(nèi)環(huán)境及小腸功能在1個(gè)月之后好轉(zhuǎn)，逐漸縫合術(shù)口。新出現(xiàn)的小腸瘺的并發(fā)癥，依靠小腸內(nèi)引流管和負(fù)壓引流，患者可不依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持生存，等待二次手術(shù)時(shí)機(jī)。9個(gè)月后手術(shù)切除小腸瘺，術(shù)口完全愈合。結(jié)論封閉式負(fù)壓引流可用于嚴(yán)重的腹腔感染后難以短期縫合的術(shù)口全層裂開(kāi)的治療。

封閉式負(fù)壓引流；術(shù)口裂開(kāi)；腸外瘺；內(nèi)引流；重癥

封閉式負(fù)壓引流治療（negative pressurewound therapy，NPWT）在治療難愈性傷口方面具有顯著療效［1，2］，對(duì)于腹部術(shù)口感染并全層裂開(kāi)的重癥患者鮮見(jiàn)有報(bào)道，現(xiàn)將一重癥患者的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般情況

患者60歲，男，由外院轉(zhuǎn)入，因左腎周脂肪肉瘤侵犯結(jié)腸，第一次手術(shù)行脂肪肉瘤切除+左腎切除+結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺合并感染性休克，二次手術(shù)行橫結(jié)腸造瘺，二次手術(shù)后5天出現(xiàn)全層術(shù)口裂開(kāi)約4 cm寬，3條鋼絲減張縫合腹壁，術(shù)口長(zhǎng)約25 cm，可見(jiàn)小腸胃等器官，合并術(shù)口周邊皮下積膿，范圍約10 cm×15 cm，已行膿腫切開(kāi)引流。轉(zhuǎn)入時(shí)腹部術(shù)口見(jiàn)圖1。輔助檢查小結(jié)：腎功能不全、肝功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低白蛋白血癥（重度）、凝血功能低下、貧血。

1.2 轉(zhuǎn)入時(shí)面臨的問(wèn)題

系統(tǒng)性問(wèn)題：感染性休克，腎功能不全、肝功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重低白蛋白血癥、凝血功能低下、貧血；局部問(wèn)題：腹膜腔感染，全層術(shù)口裂開(kāi)，腸管胃暴露，腸麻痹，大量腹膜腔液體丟失，皮下膿腫，術(shù)口無(wú)法短期關(guān)閉，術(shù)口周圍皮膚護(hù)理。新并發(fā)癥：小腸穿孔。

1.3 處理原則

系統(tǒng)性問(wèn)題的處理：抗休克補(bǔ)液、精確計(jì)算保持出入量平衡、精確計(jì)算胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液成分根據(jù)生化連續(xù)調(diào)整、根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素、輸血制品。局部問(wèn)題的處理：每日腹腔引流管通暢沖洗、脂質(zhì)體敷料保護(hù)術(shù)口內(nèi)腸管和胃、持續(xù)可沖洗可調(diào)負(fù)壓引流收集術(shù)口滲出液體、封閉式負(fù)壓引流治療皮下膿腫。新并發(fā)癥小腸穿孔的處理：將小腸瘺轉(zhuǎn)變成腹腔外瘺，為擇期手術(shù)創(chuàng)造時(shí)間，擇期手術(shù)切除外瘺小腸。

1.4 負(fù)壓裝置介紹

持續(xù)可沖洗可調(diào)負(fù)壓引流收集術(shù)口滲出液體，負(fù)壓裝置包括3個(gè)部分：傳統(tǒng)的封閉式負(fù)壓引流部分，增加通過(guò)負(fù)壓管內(nèi)沖洗和通氣通道，增加單獨(dú)沖洗通道（圖2）。

圖2 安裝負(fù)壓裝置

1.5 腹部全層裂開(kāi)術(shù)口治療過(guò)程

1.5.1 系統(tǒng)性問(wèn)題處理穩(wěn)妥處理全身系統(tǒng)性問(wèn)題是處理腹部術(shù)口的基礎(chǔ)?？剐菘搜a(bǔ)液、精確計(jì)算保持出入量平衡、精確計(jì)算胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)液成分根據(jù)生化連續(xù)調(diào)整、根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素、輸血制品。

1.5.2 暴露腸管和胃的保護(hù)及術(shù)口滲液回收因?yàn)槟c管麻痹、腹腔壓力大、術(shù)口周圍腹壁膿腫（已切開(kāi)排膿）、術(shù)口周圍組織水腫且質(zhì)地脆，無(wú)法強(qiáng)行關(guān)閉腹腔，需要待感染控制、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)、腹腔壓力降低，才有機(jī)會(huì)關(guān)閉腹腔。選用脂質(zhì)體敷料（優(yōu)拓）覆蓋腸管，隔離固定鋼絲，多層無(wú)菌紗隔離后，在靠近切口邊緣3 cm處，放置負(fù)壓吸引管，負(fù)壓約60～100 kPa，回收腹腔滲液，視敷料污染情況、管道堵塞情況定期更換，不建議每日更換。做好腸管、胃穿孔處理預(yù)案。

1.5.3 腹腔感染處理腹部術(shù)口滲液回收裝置安裝之后，每日多次從腹腔各條引流管沖洗，沖洗裝置見(jiàn)圖3。使用膀胱沖洗裝置管，間斷沖洗，操作方便?？股厥褂弥攸c(diǎn)在于控制全身感染癥狀，依據(jù)之前腹腔引流液藥敏結(jié)果調(diào)整，全身感染癥狀控制，逐漸停用抗生素。

1.5.4 皮下膿腫處理使用經(jīng)典的封閉式負(fù)壓引流裝置封閉皮下膿腫腔，注意負(fù)壓管與腹腔邊緣保持5 cm以上距離，肉芽生長(zhǎng)符合縫合條件，及時(shí)縫合。

1.5.5 及時(shí)分次縮小術(shù)口因皮下膿腫，無(wú)合適條件縫合腹壁，需行封閉式負(fù)壓引流術(shù)。待膿腔肉芽生長(zhǎng)良好，再縫合切開(kāi)的膿腔引流口。待術(shù)口周圍組織水腫減退，再縫合術(shù)口。因術(shù)口長(zhǎng)，腹壓大，縫合后線承受拉力大，縫線會(huì)產(chǎn)生切割作用，采用多點(diǎn)縫合降低單線張力，縫合術(shù)口進(jìn)針點(diǎn)需遠(yuǎn)離切口邊緣約5 cm（圖3），便于因縫線緩慢切割逐漸松弛后，分次收緊縫線（圖4）。

圖3 分段縫合裂開(kāi)的切口

圖4 分次收緊縫線

1.5.6 小腸穿孔處理長(zhǎng)時(shí)間暴露的小腸容易發(fā)生穿孔（圖5）。在小腸未與周圍組織緊密粘連之前，保持瘺口在切口中間位置，及時(shí)增加沖洗管，沖洗液我們選擇濃度為6 ppm高錳酸鉀生理鹽水，可以破壞小腸液對(duì)皮膚的刺激成分，并且不會(huì)損傷小腸。并且改為短期禁食，加生長(zhǎng)抑素，減少小腸液外瘺，視小腸與周圍組織粘連情況，逐漸恢復(fù)流質(zhì)低渣飲食，此過(guò)程約10天左右。待小腸與周圍腹壁粘連，小腸瘺逐漸形成穩(wěn)定的小腸?腹壁唇狀瘺（圖6）。擇期手術(shù)切除小腸瘺，吻合小腸腸管。

因擇期手術(shù)需待腹腔粘連緩解，時(shí)間約6月至1年，等待期長(zhǎng)。小腸瘺液對(duì)皮膚刺激，接觸皮膚12小時(shí)，就會(huì)引起皮膚破損。而且大量小腸液漏出，會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)吸收，患者難以離開(kāi)醫(yī)院療養(yǎng)。我們使用32#單腔硅膠引流管作為小腸內(nèi)引流管，通過(guò)小腸瘺口遠(yuǎn)近端置入小腸，通過(guò)硅膠片固定于瘺口，硅膠片同時(shí)起封堵作用（圖7），可以減少90%的小腸漏液，日漏出量由2000mL逐漸減少到200mL，并且用附加沖洗管的造口袋收集滲液（圖8），患者可以自行護(hù)理，并可以半流飲食，完全脫離胃腸外營(yíng)養(yǎng)，體重逐漸增加。9月后，擇期行小腸瘺口切除術(shù)，術(shù)后術(shù)口愈合（圖9），術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸瘺距離回盲部約100 cm處。

圖5 長(zhǎng)時(shí)間暴露的小腸發(fā)生穿孔

圖6 小腸與腹壁粘連后形成唇狀瘺

2 結(jié)果

患者整個(gè)治療過(guò)程為期1年時(shí)間。分為五個(gè)階段，各階段首要治療敘述如下，但是各階段間治療措施存在相互交叉：

第一階段，感染性休克及并發(fā)癥治療階段，治療約2周，恢復(fù)患者的生命體征。第二階段，腹腔感染階段，治療2周，患者腹腔引流管引流及沖洗液逐漸由黃白色濃稠狀態(tài)轉(zhuǎn)變成淡黃色稀薄狀態(tài)。第三階段，皮下膿腫和腹部切口縫合階段，為期1月，先縫合已愈合的皮下膿腫切開(kāi)引流口，再分次逐漸縫合縮小腹部長(zhǎng)切口；縫合前出現(xiàn)小腸瘺，使用負(fù)壓引流加間斷沖洗，防止瘺出物回流腹腔。第四階段，治療小腸瘺和營(yíng)養(yǎng)支持轉(zhuǎn)變階段，為期9月，腹部長(zhǎng)切口分段縫合后1月內(nèi)，小腸瘺逐漸與腹壁壁層粘連，粘連成唇狀瘺高流量瘺，使用腸內(nèi)外復(fù)合營(yíng)養(yǎng)支持；待唇狀瘺粘連牢固后，置入小腸內(nèi)引流管及硅膠封堵，逐漸轉(zhuǎn)變低流量瘺，逐漸改為口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直至手術(shù)切除小腸唇狀瘺。第五階段，手術(shù)切除小腸唇狀瘺為期2月，手術(shù)時(shí)間點(diǎn)距離轉(zhuǎn)入院1年，患者術(shù)后10天進(jìn)食逐漸恢復(fù)，術(shù)后因小腸瘺周圍皮瓣張力大，皮膚和皮下層由肉芽緩慢生長(zhǎng)填充。

圖8 附加沖洗管的造口袋收集滲液

圖9 術(shù)口愈合

圖7 已置入小腸內(nèi)引流管用硅膠片固定并封堵

3 討論

封閉式負(fù)壓引流治療（NPWT）治療腹部開(kāi)放創(chuàng)面或延遲關(guān)閉腹壁切口方面在危重創(chuàng)傷和外科手術(shù)應(yīng)用已逐漸成為常規(guī)處理，其優(yōu)點(diǎn)在于封閉創(chuàng)面、充分引流、增加局部血液供應(yīng)和促進(jìn)血管增生、控制感染、促進(jìn)愈合［3?5］。對(duì)于小腸等暴露臟器切口處暴露下，NPWT既能使腸管得到妥善處理，也能充分引流小腸瘺，但這類情況臨床報(bào)道不多，作者在這方面經(jīng)驗(yàn)不多，但所實(shí)施的處理步驟和方法顯示出其有效性，使患者經(jīng)過(guò)1年治療痊愈。

腹部切口全層裂開(kāi)及腸外露原則上應(yīng)該關(guān)閉腹腔，減張縫合，縫合時(shí)避免筋膜撕裂和增加組織抗張力的強(qiáng)度。本例患者入院時(shí)因感染性休克、生命體征、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定和切口周圍皮下膿腫，不能立即手術(shù)，我們使用脂質(zhì)體敷料加手術(shù)膜臨時(shí)封閉切口，負(fù)壓引流切口滲出物，在一系列支持治療下等待條件允許后手術(shù)。NPWT對(duì)腹外露的腸管沒(méi)有明顯的損傷，對(duì)于合并小腸瘺的處理意義重大對(duì)于合并小腸瘺需擇期手術(shù)的病人，長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療難以代替充足的腸內(nèi)進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常經(jīng)濟(jì)，對(duì)內(nèi)環(huán)境影響?。?］。該患者采用小腸瘺口內(nèi)置硅膠引流管，并結(jié)合腸內(nèi)和腸外硅膠片夾心封堵，顯示出良好的效果。該方法因缺乏商品化的器材，只能由操作者采用現(xiàn)有的醫(yī)用材料制作。該方法將小腸高流量瘺轉(zhuǎn)為低流量瘺，使得患者可以脫離腸外營(yíng)養(yǎng)，自主口服半流飲食和部分普食，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)迅速改善，為擇期手術(shù)切除小腸瘺口創(chuàng)造時(shí)間和體能上的條件。因準(zhǔn)備時(shí)間充足，小腸瘺切除手術(shù)中，粘連明顯改善，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)加速了術(shù)后恢復(fù)。

封閉式負(fù)壓引流應(yīng)用于腸外瘺能有效處理溢出腸液引起的問(wèn)題，可以有助于切口周圍皮膚的護(hù)理，有助于收集瘺出液和食物碎片［7，8］。該患者轉(zhuǎn)為低流量瘺后，使用封閉是負(fù)壓引流，患者可以增加進(jìn)食量，自行護(hù)理，明顯改善等待瘺切除手術(shù)期間的生活質(zhì)量。

慢性傷口的治療，患者滲液多、更換工作量大、治療方案?jìng)€(gè)體化、住院時(shí)間長(zhǎng)，需要患者、醫(yī)生、護(hù)理、家屬多方配合，才能使患者順利恢復(fù)。

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Negative pressure wound therapy for full?thickness wound dehiscence associated of internal organs exposure and abdom inal wall difficult to be sutured：a case report

Y UAN Jie，CAI Zhenling，CHEN Ruifeng，WANG Zhijun，LIWeiqi.Department ofGeneral Surgery，the Fifth Affiliated Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong，China，510900

Objective To report the clinical experience and experience of treatment of abdominal incision dehiscence of small bowel by vacuum sealing drainage.M ethods A 60?year?old male patient who suffered from perirenal liposarcoma，underwent resection of perirenal liposarcoma，left nephrectomy liposarcoma and colon resection.After the first operation，the patient underwent colostomy because of complication postoperative anastomotic leakage.When this patient was admitted to our hospital，he had abdominal infection，abdominal incision dehiscence associated with viscera exposure，subcutaneous abscess，septic shock and multiple organ dysfunction.Combined with standard systemic treatment，negative pressure wound therapy（NPWT）recovered abdominal exudate，protected exposed organs，protected surrounding of skin incision and treated incision infection.New complications of small bowel fistula occurred during treatment.The complication of small intestinal fistula was treated by internal drainage tube，silica gel block and NPWT in the small intestine Results Patient's symptoms of systemic infection，internal environmentand intestinal function were gradually improved after onemonth. Then the incision was gradually suture.The complications of the new small intestinal fistulawere treated by small intestinal drainage tube and negative pressure drainage.After 9 months without parenteral nutrition，the patient underwent surgical resection of small intestine fistula.Conclusion NPWT can be used for treatment of full?thicknesswound dehiscence associated symptoms of internal organs exposure，abdominalwall difficult to be sutured within short time and severe abdominal infection after operation.

negative pressure wound therapy（NPWT）；wound dehiscence；intestinal fistula；internal drainage；severe

R619

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.011

2017-04-16）

510900廣州南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普通外科

*通訊作者：李為杞，Email：weiqili1982@126.com