術(shù)前PTBD對肝門部膽管癌的療效及安全性分析

吳海豐 袁陽春 林嘉瑜 謝闐 羅育青

術(shù)前PTBD對肝門部膽管癌的療效及安全性分析

吳海豐 袁陽春 林嘉瑜 謝闐 羅育青

目的探討術(shù)前下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（PTBD）對擬行手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者的療效及安全性。方法選擇2006年1月至2016年12月行手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者56例，其中PTBD組32例，對照組為24例沒有實施PTBD患者，比較兩組患者圍手術(shù)期有關(guān)指標的變化情況。結(jié)果PTBD組引流前后總膽紅素分別為286±134 umol/L、153±96 umol/L，引流后膽紅素比引流前下降，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組在術(shù)中出血量、膽汁細菌感染率、術(shù)后并發(fā)癥等差別無統(tǒng)計學差異。結(jié)論術(shù)前PTBD對于黃疸較嚴重的肝門部膽管癌患者，能有效的減輕黃疸，是一種安全可行的辦法，能有效改善肝功能，增強患者體質(zhì)，增加手術(shù)耐受力。

肝門部膽管癌；PTBD；手術(shù)；療效與安全性

手術(shù)是肝門部膽管癌最有效的治療方法之一。然而，肝門部膽管癌發(fā)病較隱匿，很多患者發(fā)現(xiàn)時已處于疾病中晚期，通常合并有較嚴重的膽汁淤積性黃疸。嚴重的黃疸可影響患者肝腎功能，乃至全身狀況，大大提高手術(shù)治療的風險［1，2］。文獻報道，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）術(shù)前膽道引流，可減輕患者黃疸，提高患者對手術(shù)的耐受力，但也有相反意見，認為術(shù)前膽道引流可能增加膽道感染等風險［3，4］，本文報道作者在臨床實踐中的PTBD的經(jīng)驗和體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月到2016年12月在揭陽市人民醫(yī)院肝膽外科行手術(shù)治療的56例肝門部膽管癌患者臨床資料。其中PTBD組32例，術(shù)前行PTBD，減輕黃疸，待肝功能改善后，再行手術(shù)治療；對照組24例，完善術(shù)前準備后即行手術(shù)治療。兩組患者年齡、性別、合并乙肝感染、肝硬化、黃疸時間、膽紅素、腫瘤情況及伴發(fā)疾病等無明顯差別。2組的臨床資料見表1。

1.2 病例篩選及排除

納入標準：①術(shù)前CT、MPCR等診斷為肝門部膽管腫瘤，術(shù)后病理證實為肝門部膽管癌。②肝功能Child?Pugh分級B級或以上，能耐受行肝切除術(shù)。

排除標準：①已有遠處轉(zhuǎn)移患者；②心、肺、腎等重要臟器有嚴重器質(zhì)性病變。

1.3 手術(shù)方法

PTBD：所有患者均在B超引導下置入豬尾巴管，外接引流袋引流，所有病人均一次成功置入引流管，無出血、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。其中行雙側(cè)引流、左肝引流及右肝引流分別為1例、17例、14例。

肝門部膽管癌根治術(shù)：解剖肝門，游離出膽總管、肝動脈及門靜脈，切除膽囊、十二指腸以上肝外膽管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，根據(jù)腫物具體情況切除相應(yīng)肝葉。

1.4 觀察指標和分析

觀察PTBD引流前后膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標的變化，以及兩組患者手術(shù)中出血量、膽汁細菌培養(yǎng)陽性率和術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的情況。數(shù)據(jù)使用應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

32例患者平均引流（8±3）d，每天平均引流量856±231mL。引流后總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等較引流前明顯下降，白蛋白上升，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），肝功能較引流前改善（表2）。

PTBD組與對照組術(shù)中出血量、輸注RBC及血漿量分別為1056±857 mL和1078±875 mL、626± 357 mL和572±401 mL、590±413 mL和628±395 mL，差別無統(tǒng)計學意義。術(shù)中留取膽汁細菌培養(yǎng)陽性率，PTBD與對照組分別為30.2%和33.1%，差別無統(tǒng)計學意義。

肝功能不全發(fā)生率PTBD組較對照組低，但無顯著差別，其他并發(fā)癥兩組間均無明顯差別。具體情況詳見表3。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

表2 PTBD引流前后肝功能情況對比

表2 PTBD引流前后肝功能情況對比

注：統(tǒng)計值為PTBD前、后值比較

PTBD前PTBD后P值TB（μmol/L）286±134 153±96＜0.05 ALT（U/L）150±32 88±18＜0.05 AST（U/L）139±25 72±20＜0.05 ALB（g/L）32.6±1.5 35.2±1.6＜0.05 GGT（U/L）321±62 256±43＜0.05 ALP（U/L）579±216 401±132＜0.05

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比（n）

3 討論

手術(shù)是肝門部膽管癌最佳治療方法，但由于該病起病較隱匿，多數(shù)患者就診時都合并較嚴重的黃疸，對于術(shù)前是否行引流減輕黃疸，存在有不同意見。因為過高膽紅素可對身體造成不良影響，所以有人認為術(shù)前行膽道引流減輕黃疸，可提高患者身體的一般狀況，從而提高手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)［5］。也有學者認為，術(shù)前膽道引流需要一定時間，從而延緩了手術(shù)日期，可能錯失最佳手術(shù)時機，并且可能增加腫瘤轉(zhuǎn)移機會，增加膽管出血、感染概率［6］。

本研究顯示，肝門部膽管癌患者通過術(shù)前PTBD引流比較明顯降低膽紅素，總膽紅素從引流前286±134μmol/L下降到153±96μmol/L，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ALT、AST、GGT和ALP等均較引流前明顯下降，而白蛋白較引流前上升，差別均有統(tǒng)計學意義。但是，下降值與正常值仍有較大差距。PTBD引流后患者肝功能改善、全身情況改善，機體對手術(shù)耐受力增加與許多報道相一致［5，7］。本組PTBD患者均在B超引導下完成，可避開血管穿刺，未發(fā)生膽道出血。置管后每天常規(guī)用生理鹽水行引流管沖洗，故未發(fā)生引流管堵塞情況。所有患者引流管均縫合兩針固定，外貼3M透明膠布固定，固定良好，而且可以及時發(fā)現(xiàn)引流管有無松動，故未出現(xiàn)脫落現(xiàn)象。術(shù)中膽汁細菌培養(yǎng)陽性率與對照組無明顯差別，未增加膽管感染。陳東報道［8］一組58例肝門部膽管癌患者，31例術(shù)前實施PTBD，并發(fā)癥發(fā)生率為58.1%，未行PTBD患者并發(fā)癥為51.9%，二組差異沒有統(tǒng)計學意義，感染發(fā)生率（包括切口感染、腹腔感染、膿毒癥）也沒有統(tǒng)計學意義。本組研究發(fā)現(xiàn)兩組之間在術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面無明顯差別。故筆者認為對于肝門部膽管癌患者是否行術(shù)前PTBD，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用適合患者的個體化方案。對于全身一般情況尚可，梗阻性黃疸較輕，肝功能尚可的患者可直接行手術(shù)治療。但對于全身一般情況差，黃疸嚴重，肝功能不佳的患者，可采用術(shù)前PTBD，引流淤積膽汁，減輕黃疸，改善肝功能，提高患者手術(shù)耐受力，待患者一般情況改善后再行手術(shù)治療。對于哪種情況需行術(shù)前PTBD，很多學者有不同意見，日本專家多主張常規(guī)行術(shù)前減黃［9］，而國內(nèi)有學者提出“減黃指標=總膽紅素+年齡×3”，如果超過450，可考慮行術(shù)前引流，如果相反，可考慮直接手術(shù)切除［10］。筆者認為，對于膽紅素超過正常上限10倍（170μmol/L）及以上；肝功能較差而需行超半肝切除，估計剩余肝組織無法滿足術(shù)后需要，極可能發(fā)生肝功能不全時；或者有明確證據(jù)證實合并有膽管炎癥時，可行術(shù)前PTBD，引流淤積膽汁，減輕黃疸，待肝功能有所改善后再行手術(shù)切除。

綜上所述，對可手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者，PTBD是一種安全有效的術(shù)前減黃辦法，可改善患者的肝功能及全身一般情況，提高手術(shù)耐受力。但是否行術(shù)前PTBD，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況作出個體化方案。而那些情況需要行術(shù)前減黃，我們還需要更大樣本、多中心的隨機對照實驗去證實。

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The effect and safety of preoperative PTBD for hilar cholangiocarcinoma

WU Haifeng，YUAN Yangchun，LIN Jiayu，XIE Tian，LUO Yuqing.Department of Hepatobiliary Surgery，Jieyang People's Hospital，Jieyang，Guangdong 522000，China.

Objective To investigate the effectand safety of preoperative percutaneous transhe?patic biliary drainage（PTBD）for the patients with hilar cholangiocarcinoma underwent operative treat?ment.M ethods A total of 56 patients with hilar cholangiocarcinoma underwent operative treatment between January 2006 and December 2016，in whom 32 patientswere subjected to PTBD before surgery（PTBD group）and 24 patientswithout PTBD were assigned to controls.The changes of the perioperative indicators were compared between two groups of patients.Results The total bilirubin of PTBD group was 286±134 umol/L before PTBD treatment，which was significantly reduced to 153±96μmol/L after treatment（P＜0.05）.Moreover there was no significant difference of the incidence with blood loss intraoperative，the bacteria infection of bile and postoperative complications between the two groups. Conclusion PTBD is a safe and effectivemethod to alleviate jaundice for the patientswith hilar cholan?giocarcinoma before operation，which can improve the patient's liver function，systemic general situation and the tolerance of the surgery.

hilar cholangiocarcinoma；PTBD；operation；effectand safety

R735.7；R657.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.005

2017-04-02）

522000廣東揭陽揭陽市人民醫(yī)院肝膽外科

吳海豐，E?mail：whfiou@163.com