剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析

楊成剛

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式的選擇。方法：選擇2015年8月-2016年7月在筆者所在醫(yī)院分娩的47例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式分為兩組，其中對(duì)照組23例采用剖宮產(chǎn)分娩，而觀察組24例則是采用陰道分娩方式，對(duì)比兩組產(chǎn)婦不同分娩方式下的產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)量及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：在術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比中，觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間為（46.34±10.53）min，明顯短于對(duì)照組的（68.76±15.09）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量分別是（209.14±20.32）、（268.48±23.49）ml，明顯少于對(duì)照組的（246.78±16.32）、（311.73±40.24）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在并發(fā)癥的對(duì)比中，對(duì)照組發(fā)生率為30.43%（7/23），觀察組發(fā)生率為12.50%（3/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠后建議選擇陰道分娩方式，能夠有效減少出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保母嬰安全同時(shí)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了產(chǎn)婦痛苦，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)后； 瘢痕子宮； 再次妊娠； 分娩方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.055 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）17-0109-02

剖宮產(chǎn)是目前主要的分娩方式之一，剖宮產(chǎn)安全性的提高使得現(xiàn)代女性更加樂于選擇生產(chǎn)痛苦較小的剖宮產(chǎn)分娩方式，但是隨著當(dāng)今剖宮產(chǎn)率的不斷提升，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇成為當(dāng)前產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[1]。有統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)外自20世紀(jì)的90年代開始每年剖宮產(chǎn)率就已經(jīng)逐年下降，而我國(guó)剖宮產(chǎn)比例則是逐年升高，目前高達(dá)70%[2-3]。剖宮產(chǎn)發(fā)生率的提高，也預(yù)示著瘢痕子宮患者越來越多。而瘢痕子宮患者再次妊娠后采用剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)較大，容易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血及子宮粘連等并發(fā)癥發(fā)生。因此，越來越多的瘢痕子宮再次妊娠女性被建議采用陰道分娩，本文探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式的選擇，分析最佳的分娩方式，對(duì)2015年8月-2016年7月在筆者所在醫(yī)院分娩的47例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦相關(guān)資料整理總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月-2016年7月在筆者所在醫(yī)院分娩的47例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦。根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式分為兩組，對(duì)照組23例，年齡23～43歲，平均 （32.2±4.9）歲，孕周35～41周，平均（38.75±1.49）周；觀察組24例，年齡25～44歲，平均（34.2±5.3）歲，孕周35～42周，平均（38.98±1.84）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者證實(shí)為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮；（2）再次妊娠距離初次妊娠時(shí)間2年以上；（3）均屬于單胎頭位；（4）產(chǎn)婦家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）前置胎盤；（2）羊水過少；（3）巨大兒或雙胎妊娠；（4）產(chǎn)婦精神系統(tǒng)疾病，無法正常溝通交流。兩組產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組瘢痕子宮再次妊娠患者行剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組患者則是采取陰道試產(chǎn)。其中陰道試產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）產(chǎn)婦初次剖宮產(chǎn)的部位位于其子宮下段，術(shù)后無切口感染及產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生。（2）再次妊娠的時(shí)間距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間在2年以上。（3）產(chǎn)前檢查B超提示胎兒為單胎，體質(zhì)量評(píng)估在3000 g以內(nèi)。觀察組24例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)均成功，無產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦不同分娩方式下的產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)量及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量相比對(duì)照組也明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后并發(fā)癥主要為切口感染、盆腔粘連，其中對(duì)照組發(fā)生率為30.43%（7/23），觀察組發(fā)生率為12.50%（3/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 瘢痕子宮產(chǎn)婦合理選擇再次妊娠方式

一直以來，相關(guān)研究人員都在探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠的最佳方式，但一直都未能達(dá)成共識(shí)。然而，目前臨床行擇期剖宮產(chǎn)分娩較多，主要與當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多因素有關(guān)[4]。不可否認(rèn)的是，對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦，再次妊娠后選擇陰道試產(chǎn)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，主要是體現(xiàn)在子宮發(fā)生破裂方面，更嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致母嬰死亡[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，部分妊娠晚期的瘢痕子宮產(chǎn)婦，在毫無征兆的前體下導(dǎo)致子宮破裂，危及生命[6]。產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是最大限度確保母嬰平安。由于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和更新迭代，目前采用剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦越來越多，相關(guān)研究顯示，大部分產(chǎn)婦的前次剖宮產(chǎn)指征已經(jīng)完全消失，和正常的孕婦均具備陰道試產(chǎn)的可能性，并且試產(chǎn)成功的可能性高達(dá)90%[7]。相比于再次采用剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦而言，再次分娩時(shí)選擇陰道分娩的優(yōu)勢(shì)眾多。但在行陰道試產(chǎn)時(shí)要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象，密切注意子宮切口處有無壓痛，在確保嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可適當(dāng)?shù)厥褂每s宮素，以改善產(chǎn)力，并且以陰道助產(chǎn)手術(shù)及時(shí)結(jié)束分娩[8]。在本次研究結(jié)中，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的術(shù)中、產(chǎn)后出血量均明顯多于觀察組，并且手術(shù)時(shí)間也比觀察組要長(zhǎng)（P<0.05）。這證實(shí)了剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦可以克服恐懼心理，在無禁忌證的前提下可以采取陰道分娩的方式進(jìn)行分娩，對(duì)于減少出血量和縮短手術(shù)時(shí)間是十分有效的。但是產(chǎn)科醫(yī)師也需要核查，充分溝通，交代子宮破裂的可能性，讓產(chǎn)婦對(duì)相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)有一定的了解[9]。

3.2 陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證

盡管很多產(chǎn)婦可以采取陰道試產(chǎn)，但是由于各種因素的妨礙，最終還是選擇剖宮產(chǎn)，其陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證主要有以下幾點(diǎn)，首先是再次分娩時(shí)間和上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔需要在2年以上；剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已經(jīng)完全消失，同時(shí)產(chǎn)婦沒有新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)；前次剖宮產(chǎn)時(shí)切口是位于產(chǎn)婦子宮下段，并且沒有發(fā)生切口撕裂的情況；產(chǎn)婦在術(shù)后恢復(fù)情況良好，無切口感染及其他常見并發(fā)癥發(fā)生。只有在充分了解適應(yīng)證的情況下，才能考慮陰道試產(chǎn)。在并發(fā)癥的對(duì)比中得知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為12.50%，明顯低于對(duì)照組的30.43%，說明陰道試產(chǎn)的安全性是值得肯定的，在把握好適應(yīng)證的前提下，并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，產(chǎn)婦可以克服自身心理障礙進(jìn)行試產(chǎn)。不過需要注意的是，并非所有瘢痕子宮產(chǎn)婦在再次妊娠后都可以考慮陰道試產(chǎn)，例如患者本身有較為嚴(yán)重的心肝腎等疾病，并不建議陰道試產(chǎn)[10]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩的方式選擇，需要綜合產(chǎn)婦自身的身體條件、心理素質(zhì)、產(chǎn)檢結(jié)果進(jìn)行多方面的考慮，特別是對(duì)于需要通過B超檢查對(duì)患者的妊娠子宮下段的橫切口有全面的評(píng)估，充分了解瘢痕愈合的情況，在了解是否可以采取陰道試產(chǎn)的方式。只有熟練掌握相應(yīng)的試產(chǎn)適應(yīng)證及相關(guān)原則，并結(jié)合產(chǎn)婦自身調(diào)節(jié)，做好分娩準(zhǔn)備工作、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，即能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)降到最低，順利的完成陰道試產(chǎn)，確保胎兒順利娩下。同時(shí)能夠避免再次剖宮產(chǎn)的痛苦和創(chuàng)傷，值得臨床推廣。

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