超快通道麻醉在小兒腹腔鏡疝氣手術中的應用

郭鑫+侯芝綺

【摘要】 目的 觀察超快通道麻醉方法應用于小兒腹腔鏡疝氣手術的安全性和有效性。方法 60例擬在腹腔鏡下行疝氣手術的患兒作為研究對象， 隨機分為超快通道麻醉組（U組）和常規(guī)麻醉組（G組）， 每組30例。U組患兒采用喉罩全身麻醉， 術中吸入七氟醚維持麻醉；G組患兒采用氣管插管麻醉， 術中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。兩組機械通氣采用壓力控制通氣（PCV）模式， 觀察兩組患兒插入喉罩或氣管導管前（T1）、插入喉罩或氣管導管后1 min（T2）、拔出喉罩或氣管導管后1 min（T3）時的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）， 并對比兩組的手術時間、術畢至拔管時間、麻醉復蘇室（PACU）停留時間。結果 與T1時比較， T2時G組HR、BP均顯著增加， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；G組T2時HR和BP均高于U組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；U組術畢至拔管時間（5.1±2.3）min、PACU停留時間（16.2±1.1）min均短于G組的（15.7±2.1）、（25.4±3.5）min， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 超快通道麻醉是一種安全、有效的可以用于小兒腹腔鏡疝氣手術的麻醉方法， 能夠縮短復蘇時間， 減少住院時間， 值得在臨床廣泛推廣應用。

【關鍵詞】 超快通道麻醉；小兒疝氣；腹腔鏡手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.019

Application of ultra-fast track anesthesia in pediatric laparoscopic hernia operation GUO Xin， HOU Zhi-qi. Guangdong Huizhou City Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

【Abstract】 Objective To observe the safety and efficacy of ultra-fast track anesthesia applied in pediatric laparoscopic hernia operation. Methods A total of 60 children with laparoscopic hernia operation as study subjects were randomly divided into ultra-fast track anesthesia group （group U） and general anesthesia group （group G）， with 30 cases in each group. Group U received general anesthesia by laryngeal mask and sevoflurane inhalation during operation for anesthesia maintenance， and group G received tracheal intubation anaesthesia and propofol and fentanyl by pump casting during operation for anesthesia maintenance. Both groups received mechanical ventilation in pressure controlled ventilation （PCV） mode. Observation were made on blood pressure （BP）， heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2） before inserting laryngeal mask or endotracheal tube （T1）， 1 min after inserting laryngeal mask or endotracheal tube （T2）， 1 min after extubation of laryngeal mask or endotracheal tube （T3）， and comparison were made on operation time， postoperative extubation time， and post anesthesia care unit （PACU） duration time in two groups. Results Compared with T1， group G had significantly increased HR and BP at T2， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group G had higher HR and BP at T2 than group U， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. Group U had shorter postoperative extubation time as （5.1±2.3） min and PACU duration time as （16.2±1.1） min than （15.7±2.1） and （25.4±3.5） min in group G， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion Ultra-fast track anesthesia is a safe effective anesthesia and it can be applied in pediatric laparoscopic hernia operation. It also can shorten recovery time and reduce hospital stay time， so it is worthy of wide application in clinic.

【Key words】 Ultra-fast track anesthesia； Pediatric hernia； Laparoscopic operation

近年來小兒疝氣發(fā)病率高居不下， 與傳統(tǒng)開腹手術相比， 小兒腹腔鏡下行疝囊高位結扎手術具有微創(chuàng)、恢復快、無瘢痕、可同時治療雙側等優(yōu)點[1]。基于生理方面的特點， 小兒腹腔鏡手術的麻醉方式及藥物的選擇十分重要。為便于呼吸道管理， 保證良好的通氣和氧合， 避免出現(xiàn)高CO2血癥， 大部分小兒腹腔鏡疝氣手術都選擇氣管插管全身麻醉。由于小兒解剖和生理的原因， 氣管插管引起的氣道損傷， 術后肺部并發(fā)癥逐漸增多。喉罩的應用可以避免氣管插管引起的氣道損傷又能夠滿足腹腔鏡手術麻醉的需求， 術中可以維持較好的通氣， 術后可以盡快拔除喉罩， 符合現(xiàn)代麻醉提倡的快通道麻醉技術原則。心臟快通道麻醉技術（fast-track anesthesia）是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物， 爭取使患兒手術結束后即刻氣管拔管或術后6 h內拔管， 盡早回到普通病房。在快通道麻醉的基礎上， 通過優(yōu)化麻醉藥物的選擇可以實現(xiàn)小兒腹腔鏡疝氣手術的超快通道麻醉。超快通道麻醉技術（ultra-fast track anesthesia， UFTA）是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物， 在快通道麻醉基礎上使患兒術畢在手術室內即刻拔除氣管導管， 縮短機械通氣和在監(jiān)護室停留時間， 減少麻醉相關并發(fā)癥的出現(xiàn)， 縮短住院時間， 符合現(xiàn)代循證醫(yī)學提出的術后加速康復（enhanced recovery after surgery， ERAS）。超快通道麻醉技術選擇誘導快、起效快、對循環(huán)抑制較小的七氟醚吸入麻醉， 實現(xiàn)對麻醉的精確控制， 停藥后患兒可迅速蘇醒。本研究選取2016年2～6月本院收治的疝氣患兒作為研究對象， 探討超快通道麻醉在小兒腹腔鏡疝氣手術中的應用效果和可行性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準， 選擇2016年2～6月本院收治的疝氣手術患兒60例， 年齡2～6歲， 男36例， 女24例， 體重10～22 kg， 美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒術前常規(guī)行血、尿常規(guī)、胸片、心電圖及肝、腎功能檢查， 且均無異常， 排除先天性疾病患兒。所有納入本研究的病例均征得患兒家屬同意并簽署知情同意書。采用電腦隨機數(shù)字法將60例患兒隨機分為超快通道麻醉組（U組）和常規(guī)麻醉組（G組）， 每組30例。

1. 2 麻醉方法 所有患兒術前常規(guī)禁食、禁飲， 麻醉前30 min肌內注射阿托品0.01 mg/kg， 經8%七氟醚誘導開放外周靜脈。U組采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg 靜脈注射誘導， 根據(jù)患兒體重選擇相應型號的喉罩， 10～20 kg的采用2號， 20～30 kg的采用2.5號， 采用喉罩部分充氣翻轉法插入喉罩[2]， 2%～3%的七氟醚吸入維持麻醉。G組采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg

靜脈注射誘導， 根據(jù)患兒年齡選擇氣管導管型號， 喉鏡暴露聲門后插入氣管導管， 靜脈泵入瑞芬太尼0.10～0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚2～8 mg/（kg·h）維持麻醉。插入喉罩或行氣管插管后接麻醉機行機械通氣， 氧流量 1～2 L/min， 采用壓力控制通氣（pressure controlled ventilation， PCV）通氣模式， 氣腹期間維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。手術結束前5 min U組停用七氟醚， 調節(jié)氧流量 4～6 L/min， 清除肺內殘余七氟醚；G組停用靜脈麻醉藥物， 兩組停麻醉藥物時靜脈給予曲馬多2 mg/kg。手術過程中兩組持續(xù)心電監(jiān)護， 氣腹壓力設置為7～10 mm Hg。在患兒吞咽反射恢復、呼吸平穩(wěn)潮氣量>7 ml/kg及SpO2達到98%及以上時拔出喉罩或氣管。U組10例患兒術畢5 min內拔出喉罩， 18例術畢5～10 min內拔出喉罩， 2例超過10 min未達拔出喉罩標準送至麻醉復蘇室（postanesthesia care unit， PACU）觀察并排除出U組。G組術畢10 min內無一例在手術室內達到拔管標準， 全部送至PACU復蘇拔管。

1. 3 觀察指標 多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測患兒的HR、BP、SpO2， 觀察T1、T2、T3各時間點的HR、BP、SpO2， 并對比兩組的手術時間、術畢至拔管時間、PACU停留時間。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 組間比較采用t檢驗， 組內比較采用重復測量方差分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組各觀察時間點各項循環(huán)指標比較 與T1時比較， T2時G組HR、BP均顯著增加， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；G組T2時HR和BP均高于U組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組手術時間、術畢至拔管時間、PACU停留時間比較 兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；U組術畢至拔管時間、PACU停留時間均短于G組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

小兒腹腔鏡疝氣手術具有創(chuàng)傷小、對機體干擾少、術后恢復快等優(yōu)點。小兒腹腔容積小， 腹膜吸收CO2快， 缺氧耐受性差， 麻醉的選擇原則是快速起效、對循環(huán)抑制小， 能解除人工氣腹對患兒的影響， 術后蘇醒快， 并發(fā)癥少， 可盡快恢復正?；顒?。

快通道麻醉通常在心臟手術麻醉中應用[3]， 后來研究發(fā)現(xiàn)在普通手術中應用快通道麻醉也有一定的臨床意義。超快通道麻醉是在快通道麻醉基礎上實施的， 使用短時效的麻醉藥物， 實現(xiàn)術后患兒的快速蘇醒[4]。喉罩麻醉是一種新型的麻醉方式， 具有操作便捷、麻醉效果好、安全可靠等優(yōu)點， 與傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉相比， 喉罩麻醉對患兒呼吸道刺激小且基本無創(chuàng)傷， 并發(fā)癥和不良反應少[5]。前瞻性研究[6]認為， 使用短效的阿片類麻醉藥和吸入麻醉藥在心臟外科超快通道麻醉是安全的。七氟醚是一種鎮(zhèn)痛和麻醉作用都較強的吸入性麻醉藥， 麻醉誘導和蘇醒時間短， 對患兒呼吸道刺激小， 易于被患兒接受， 血流動力學穩(wěn)定， 很少直接抑制心肌或致心律失常[7]。因此， 本臨床研究復合應用喉罩麻醉和吸入麻醉技術實施超快通道麻醉， 手術結束前5 min， 停吸入麻醉藥七氟醚并調大氧流量， 清除肺內殘余吸入麻醉藥。研究顯示， 超快通道麻醉組術畢至拔管時間、PACU停留時間均較普通全身麻醉插管手術短， 差異顯著。

喉罩置入時對聲門無刺激， 誘導時需要的麻醉深度比氣管插管淺， 麻醉用藥少， 誘導前后血流動力學平穩(wěn)， 患兒對喉罩的耐受性好， 相對較低的心血管刺激與較少的藥物用量， 使得術中生命體征更平穩(wěn)[8， 9]。與氣管插管相比較， 喉罩對患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響小， 同等麻醉深度下氣管插管的患兒心率、血壓明顯比插喉罩的小兒要高， 且升高的持續(xù)時間要長[10]， 所以使用喉罩血流動力學較平穩(wěn)。從本次研究結果可以看出， 喉罩插入前后及拔管時患兒各項指標均無明顯變化， 血流動力學波動明顯小于氣管插管組患兒， 插管后HR和BP， 超快通道麻醉組比普通全身麻醉組波動較小。超快通道麻醉組置入喉罩時僅需給予1倍95%有效劑量（ED95）的羅庫溴銨0.3 mg/kg即可滿足麻醉誘導要求插入喉罩。常規(guī)麻醉組需要較深的麻醉深度抑制氣管插管帶來的強烈刺激， 麻醉藥用量因此加大， 麻醉誘導所需的羅庫溴銨量至少為2倍ED95即0.6 mg/kg， 即使加大誘導麻醉用藥， 普通麻醉組氣管插管后患兒的HR和BP較插管前顯著增加。另外術中維持抑制氣管導管的刺激也需要較深的麻醉深度。

七氟醚無色透明， 芳香無刺激， 誘導蘇醒快， 對循環(huán)抑制小， 適合用于小兒全身麻醉的誘導和維持。有研究顯示， 超快通道麻醉采用七氟醚吸入維持麻醉更容易被患兒接受[11]。本研究中， 吸入麻醉藥七氟醚術畢前5 min停藥并調大氧流量后可以促進七氟醚盡快從體內排出， 超快通道麻醉組術畢10 min內大部分可以在手術室內拔管， 而普通麻醉組術畢10 min內無一例患兒達到拔管標準。兩組患兒術畢拔管后均無二次插管和其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生， 說明采用復合喉罩麻醉和吸入麻醉的超快通道麻醉應用于小兒腹腔鏡疝氣是安全可行的麻醉方法。

超快通道麻醉技術可幫助患兒術后盡快恢復自主呼吸， 降低機械通氣引起的呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥的發(fā)生。縮短患兒在PACU的停留時間， 加快患兒術后的快速康復。超快通道麻醉不等于淺麻醉， 不能為了術畢快速蘇醒而過度減少麻醉藥物的使用。超快通道麻醉實施的關鍵是選擇合適的麻醉方法和短效的麻醉藥物， 關注手術進度， 手術結束前5 min停用麻醉藥， 另外， 拔管前后也要注意加強生命體征的監(jiān)測， 防止拔管后患兒出現(xiàn)低氧血癥。

術后疼痛是小兒術后煩躁的主要原因之一， 超快通道麻醉需要提前停藥， 停用七氟醚后患兒可能很快出現(xiàn)痛感， 從而影響到麻醉蘇醒效果， 因此應盡量避免和預防。有報道稱曲馬多能安全有效地應用于瑞米芬太尼全身麻醉蘇醒過渡期鎮(zhèn)痛[12]。因此， 本研究在麻醉結束前5 min兩組患兒均常規(guī)給予曲馬多2 mg/kg ， 防治術后早期的疼痛， 術畢觀察發(fā)現(xiàn)兩組患兒術后因疼痛引起的煩躁各有2例， 給予追加鎮(zhèn)痛藥物后疼痛緩解。

綜上所述， 小兒腹腔鏡疝氣手術選擇超快通道麻醉方案可實現(xiàn)術畢快速蘇醒， 加快術后的快速康復， 縮短監(jiān)測治療和住院時間， 節(jié)省患兒住院費用和提高醫(yī)療資源利用率， 其臨床應用價值較高， 值得推薦。

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