血液透析相關(guān)性痛風(fēng)急性發(fā)作1例

陳伊莉++李佑生

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；血液透析；急性發(fā)作；高尿酸血癥；醫(yī)案

目前，臨床上研究誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作多從升高尿酸的危險(xiǎn)因素的角度上進(jìn)行分析，但尿酸的急劇下降也會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。慢性腎衰竭與痛風(fēng)的關(guān)系密切，血液透析的患者多有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，理論上血液透析可迅速降低血尿酸值但同時(shí)也打破機(jī)體原有的血-關(guān)節(jié)腔尿酸平衡及酸堿度平衡，導(dǎo)致表面痛風(fēng)石溶解，析出不溶性針狀結(jié)晶，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。筆者診治血液透析相關(guān)性痛風(fēng)急性發(fā)作患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，73歲，以反復(fù)顏面、雙下肢水腫10余年，再發(fā)伴惡心欲吐1周為主訴于2016年12月19日入院（病例采集單位：暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱“本院”）。患者于10余年前出現(xiàn)雙下肢水腫，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及本院就診，在外院行腎臟穿刺活檢，明確診斷為腎病綜合征（Ⅱ期膜性腎?。枳懔看姿釢娔崴杉碍h(huán)磷酰胺沖擊治療，抑制免疫后癥狀好轉(zhuǎn)，后間斷門診復(fù)診，多次復(fù)查血肌酐，結(jié)果呈進(jìn)行性升高。1周前，患者雙下肢水腫癥狀再發(fā)，并伴有惡心欲吐，食欲不振，遂收住本院腎病科治療?；颊呒韧型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高尿酸血癥病史10余年，痛風(fēng)發(fā)作以右足第一跖趾關(guān)節(jié)為主，發(fā)作時(shí)曾服用激素或非甾體抗炎藥緩解疼痛癥狀，未曾進(jìn)行規(guī)律降尿酸治療?；颊邿o吸煙及酗酒史。入院輔助檢查：紅細(xì)胞3.97×1012·L-1，血紅蛋白108 g·L-1，B型尿鈉肽270.2 pg·mL-1，心型肌酸激酶（CK-MB）26.7 IU·L-1，血肌酐1222 μmol·L-1，血尿素氮41.25 mmol·L-1，血尿酸672 μmol·L-1，血清鈣1.66 mmol·L-1，血清磷2.00 mmol·L-1，甲狀旁腺素477.8 pg·mL-1，余凝血四項(xiàng)、甲狀腺功能三項(xiàng)、心肌二項(xiàng)、D-二聚體、糞便常規(guī)等未見明顯異常。

結(jié)合臨床資料綜合分析，診斷：①慢性腎功能衰竭（CKD 5期）；②慢性腎小球腎炎?；颊哐◆澳蛩厮礁?，消化道癥狀重，水鈉潴留，并伴有心肌損傷，有行腎臟替代治療指征，經(jīng)患者及其家屬考慮后決定行血液透析治療。入院后行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，并于2016年12月20日行第一次血液透析，時(shí)間為2 h。2016年12月21日行第二次血液透析，時(shí)間為3 h?；颊咴诘诙窝和肝鼋Y(jié)束后當(dāng)晚凌晨痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，右足第一跖趾關(guān)節(jié)呈“刀割樣”疼痛，疼痛難忍，難以行走，關(guān)節(jié)局部紅腫，皮溫升高，再次追問患者病史，得知其近日并無進(jìn)食高嘌呤食物、過度運(yùn)動(dòng)或受寒外感等，其后復(fù)查血尿酸564 μmol·L-1，予口服秋水仙堿片（每次0.5 mg，每日2次）及外敷天芷金黃膏后癥狀逐漸緩解，疼痛緩解后2周予口服別嘌醇片（每次0.1 g，每日1次）降血尿酸治療。

2 討 論

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸生成過多或排泄減少，造成血尿酸水平增高，尿酸鈉鹽（MSU）在體內(nèi)沉積所致的一組異質(zhì)性疾病。國(guó)內(nèi)一份232例痛風(fēng)患者研究報(bào)告指出，急性痛風(fēng)發(fā)作最常見的誘因分別為：疲勞、飲食不調(diào)、飲酒、外傷、過度運(yùn)動(dòng)[1]；除此之外，某些藥物（如利尿劑及阿司匹林等）、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、天氣變化、喝咖啡、吸煙等引起血尿酸迅速升高從而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作也見報(bào)道[2]。然而大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MSU逐漸沉積并形成痛風(fēng)石時(shí)患者往往無急性痛風(fēng)發(fā)作，但患者一旦開始服用促進(jìn)尿酸排泄或抑制尿酸生成的藥物，反而會(huì)誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作。因此，短時(shí)間內(nèi)血尿酸的大幅度波動(dòng)與急性痛風(fēng)發(fā)作關(guān)系十分密切。

本例患者為老年男性，有痛風(fēng)及高尿酸血癥病史多年，血管硬化，末梢微循環(huán)欠佳，局部血流減慢，MSU更容易在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)堆積，患者慢性腎功能衰竭，腎小管功能受損，尿酸排泄障礙，加重了高尿酸血癥。血液透析治療可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低患者血尿酸水平，升高血pH值，理論上應(yīng)為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效手段；但血液透析同時(shí)也打破原有的血-關(guān)節(jié)腔尿酸平衡及酸堿度平衡，機(jī)體為恢復(fù)平衡，會(huì)誘導(dǎo)關(guān)節(jié)腔中的痛風(fēng)石溶解，并釋放出游離狀態(tài)的MSU，產(chǎn)生不溶性針狀結(jié)晶[3]，在趨化因子的引導(dǎo)下，發(fā)生非特異性炎癥反應(yīng)，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等各類型白細(xì)胞遷移，集中在關(guān)節(jié)腔結(jié)晶周圍，把針狀結(jié)晶吞噬。吞噬結(jié)晶的白細(xì)胞迅速分解釋放出溶酶體等物質(zhì)，造成關(guān)節(jié)軟組織損傷，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀。

痛風(fēng)與慢性腎功能衰竭息息相關(guān)，一方面，尿酸結(jié)石長(zhǎng)期沉積于泌尿系統(tǒng)，可引起慢性腎功能衰竭，俗稱“痛風(fēng)腎”；另一方面，慢性腎功能衰竭也可使血尿酸水平升高導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。為避免慢性腎功能衰竭患者在日后的血液透析中頻繁發(fā)作痛風(fēng)，影響生活質(zhì)量，建議可采取以下措施：①做好患者的健康教育管理工作，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免高嘌呤飲食等；②2～5期CKD患者若有痛風(fēng)石形成、尿酸性泌尿系結(jié)石、曾有痛風(fēng)急性發(fā)作病史或目前有高尿酸血癥，可積極降尿酸治療，治療過程應(yīng)循序漸進(jìn)；③預(yù)防性口服秋水仙堿0.5～1.5 mg·d-1；④在酸中毒不嚴(yán)重的情況下，根據(jù)患者具體實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)低透析液pH值；

⑤血液透析治療前后注意保暖，避免受涼；⑥可運(yùn)用促進(jìn)血液循環(huán)的藥物，改善四肢末梢循環(huán)；⑦可辨證使用中藥浸浴或外敷。

3 參考文獻(xiàn)

[1] 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：143-145.

[2] 關(guān)寶生，白雪，王艷秋，等.痛風(fēng)/高尿酸血癥患者生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)，2014，34（2）：455-457.

[3] 周宇璠.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2002，16（7）：14-17.

收稿日期：2017-03-01；修回日期：2017-05-08