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    李琦教授扶正祛邪法治療糖尿病腎病臨床經(jīng)驗

    2017-07-01 00:41:42劉穎希李琦
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年6期
    關(guān)鍵詞:李琦糖尿病腎病

    劉穎希+李琦

    摘要:李琦教師是云南省名中醫(yī),從事中醫(yī)藥臨床治療教學30余年,學驗俱豐。中醫(yī)辨證論治消渴病重視補益肺、脾(胃)、腎,同時也重視祛風,祛濕、化瘀等辯證施治,處方用藥有獨到之處,療效顯著。

    關(guān)鍵詞:李琦;扶正祛邪;糖尿病腎病

    中圖分類號:R255.4文獻標志碼:A文章編號:1007-2349(2017)06-0001-04

    糖尿病腎病即糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病嚴重的慢性微血管并發(fā)癥之一。一旦確診,病情將逐步進展,最終發(fā)展為終末期腎病,其預(yù)后不佳,是糖尿病患者死亡的主要原因之一。導師李琦教授行醫(yī)30余年,積累大量臨床經(jīng)驗,在糖尿病腎病的中醫(yī)藥診治方面造詣深厚,療效顯著,現(xiàn)將李琦教授臨證經(jīng)驗介紹如下。

    1病因病機

    在中醫(yī)學中,早期糖尿病腎病源于消渴,屬消渴腎病病。中醫(yī)學文獻“虛勞”、“尿濁”、“腎消”、“消腎”等病篇中均有相關(guān)記載。糖尿病腎病的病因比較復雜,主要責之于先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、久病消渴等原因。

    李琦教授認為,糖尿病腎病的主要病機是本虛標實,虛實錯雜。本虛主要表現(xiàn)在臟腑功能虛損,尤以肺脾(胃)腎三臟為主,標實則表現(xiàn)在外風、濕濁、瘀血三個方面。腎主水,司封藏,腎虛則水失所主而妄行;肺主治節(jié),為水之上源,肺衛(wèi)不固不能通調(diào)水道;脾主運化,脾氣虛不能制水,泛溢肌膚發(fā)為水腫。病情持續(xù)發(fā)展,肺脾(胃)腎俱衰,體虛勞衰,五臟六腑失其溫煦、滋養(yǎng),臟腑氣機失司,開闔失司,精微下泄,發(fā)為水腫、蛋白尿。標實中“風為百病之長”,風邪傷肺臟,肺衛(wèi)不固,宣發(fā)肅降功能失司,無法通調(diào)三焦、輸布精液;氣的化生與功能主要在于脾肺二臟,因此氣虛之根也責之脾肺[2]。同時外風襲體損傷正氣,正虛加重脾(胃)功能,脾虛失運則清濁不分;風邪傷腎絡(luò),腎虛不能封藏精微物質(zhì),則發(fā)為尿濁。《醫(yī)碥·雜癥·腫脹》曰:“腫脹有二:一因于水,水氣停蓄于肌膚或臟腑,因而肌膚浮腫”濕濁內(nèi)蘊,阻滯三焦,氣機不暢,不能化氣行水,則水濕內(nèi)停?!峨y經(jīng)·二十二難》中云“氣留而不行者,為氣先病也,血壅而不濡者,為血后病也”,葉天士也提出了“久則血傷入絡(luò)”,消渴日久則虛,因虛致瘀,因瘀致虛,虛實錯雜,致使氣化不利,水津不布,互為因果。

    2辨證治療

    2.1扶正在治療糖尿病腎病中的運用《景岳全書·水腫論治》指出:“凡水腫等癥,乃脾肺腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其制在脾”。肺虛失于通調(diào)水道,脾虛運化失司,腎虛開闔失司,則出現(xiàn)水液代謝障礙等癥狀,如水腫、面浮等表現(xiàn)。而《醫(yī)學心悟·三消》說“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃;治中消者,宜清其胃,兼滋其腎;治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”可見糖尿病腎病的扶正治法多從肺、脾(胃)、腎三個方面考慮。

    2.1.1補腎《宋·圣濟總錄》曰“消渴日久,腎氣受傷……水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?!蹦I虛則封藏失職,精微下泄,水濕縮留。“五臟之傷,窮必及腎”病情日久必定傷腎,腎虛貫穿糖尿病腎病的整個病理過程,臨床多見氣陰虧虛、腎陰虧虛及陰陽兩虛三個方面。

    氣陰虧虛者治宜益氣滋陰,補腎生津,臨床常用黃芪30 g,黨參15 g,生地15 g,旱蓮草15 g,丹皮15 g,山萸15 g,山藥15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,炒杜仲15 g,淮牛膝15 g,薏苡仁15 g,粉葛15 g,麥冬15 g;

    腎陰虧虛者治宜滋陰固腎,臨床常用女貞子15 g,旱蓮草15 g,生地15 g,丹皮15 g,山藥15 g,茯苓15 g,枸杞子15 g,知母15 g,白術(shù)15 g,炒杜仲15 g,淮牛膝15 g,炒續(xù)斷15 g,石韋15 g,麥冬15 g,粉葛15 g;

    陰陽兩虛者治宜滋陰溫陽,補腎固澀,臨床上常用生地黃15 g,山萸肉15 g,山藥15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,枸杞子15 g,五味子15 g,肉桂10 g,益智仁15 g,黃芪20 g,巴戟天15 g,大腹皮15 g,木香5 g。

    2.1.2健脾清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中云:“夫消渴之癥,皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水,腎敗則水難敵火。兩者相合而病成。倘脾又不壞,腎又不敗,亦無消渴之癥矣?!逼楹筇熘?,氣血生化之源,脾氣虛弱,水谷精微無以化生,腎精不得滋助。金代劉完素認為“今消渴者,脾胃極虛,益宜溫補,若服寒藥,耗傷脾胃,本氣虛之,而難治也”故臨床以治療多以補脾益氣為主。臨床常用黃芪30 g,山藥15 g,茯苓15 g,柴胡15 g,白芍15 g,木香5 g,砂仁15 g(后下),黨參15 g,茯苓15 g,炒薏苡仁30 g,白術(shù)15 g,陳皮15 g,炒枳實15 g,炒厚樸15 g。

    2.1.3益肺《靈樞·本藏》提出“肺脆則苦病消癉易傷”,肺失宣降,水道不利,累及于腎,腎失氣化,導致水腫、小便不利,甚至癃閉。肺津腎水,不能上下通達互濟,而致肺腎陰虛。治宜補肺滋腎,益氣固表,臨床上常用女貞子15 g,墨旱蓮15,生地15 g,獨活15 g,葛根15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,桑白皮15 g,防風15 g,黃芪15 g,麥冬15 g,黨參15 g,五味子15 g,炒薏仁30 g。

    2.2祛邪在糖尿病腎病中的運用張子和《儒門事親》云:“病之一物,非人自身素有是也,或由外而內(nèi),或由內(nèi)而生,皆邪氣也。”李琦教師認為治病求本,兼顧其標,消渴病久,虛證更虛,實證更實,不同的階段,病機重點有所不同,治療上權(quán)衡正邪主次?!秲?nèi)經(jīng)》云“實則瀉之”?!靶皻狻鼻忠u,不可隨意滋補,當以祛邪為主。

    2.2.1祛風《素問·評熱病論篇》日“邪之所湊,其氣必虛?!薄鹅`樞·五變》云:“余聞百疾之始期也,必生于風雨寒暑,外循毫毛而入腠理或為消癉?!闭J為外邪侵襲也是導致消渴發(fā)生的重要原因。風為六淫之首,侵襲肺衛(wèi),肺失通調(diào),風水相搏,發(fā)為水腫。風邪襲表,累及于腎,或循經(jīng)入里,直接傷腎,而見水腫、怕風,血尿、蛋白尿等,治宜祛風益氣,補益肺腎。臨床上常用防風15 g,荊芥15 g,黃芪20 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,蟬蛻15 g,桔梗15 g,法半夏15 g,陳皮15 g,魚腥草15 g,牛蒡子15 g,北沙參15 g。

    2.2.2除濕《圣濟總錄·消渴門·消渴后成水》認為“消渴飲水過度,脾土受濕而不能有所制,則泛溢妄行于皮膚肌肉之間,聚為浮腫脹滿而成水也?!逼⑽柑摀p,運化失司,水濕儲留,腎虛則不能化氣行水,水濕內(nèi)停。或久居濕地,冒雨涉水,水濕內(nèi)侵,困遏脾胃,脾胃失其升清降濁之功能,水無以制,發(fā)為水腫。治宜溫中利水,醒脾補腎。臨床上常用木香5 g,砂仁15 g(后下),黨參15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,陳皮15 g,法半夏10 g,燈盞花15 g,炒薏苡仁30 g,大腹皮15 g,石韋10 g,焦山楂15 g,炒神曲15 g,六月雪1包、甘草5 g。

    2.2.3化瘀唐容《血證論·發(fā)渴》說:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布,是以發(fā)渴……瘀血去則不渴矣”。久病入絡(luò),必有瘀血內(nèi)停,血瘀則氣血化生不足,氣血虧虛則血瘀更重,使得病情愈發(fā)加重。治宜活血化瘀,補益氣血。方用燈盞細辛15 g,丹參15 g,當歸15 g,川芎15 g,桃仁15 g,紅花5 g,益母草15 g,黨參15 g,大黃15 g,山藥15 g,黃芪20 g,白術(shù)15 g,白芍15 g等。

    3病案舉例

    案例1,李某,女,64歲,2017年2月8日初診?;颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)蛋白尿1年”求診?;颊呒韧刑悄虿〔∈?1年,口服降糖藥血糖控制欠佳,2010年開始胰島素治療,現(xiàn)用“門冬胰島素早22U,中8U,晚24U”,血糖控制尚可。1年前體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿,曾確診為糖尿病腎病。頦下癥見:面色晦暗,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,無明顯口干多飲,納食一般,睡眠尚可,大便偏干,1次/日,小便一般,夜尿2次/夜,雙下肢輕度凹陷性水腫。舌紅,少苔,脈沉細。查:Bp 138/86mmHg,腎功能:BUN14.4 mmol/L,Scr146 μmol/L,UA39 μmol/L;24小時尿蛋白定量:470 mg/小時;尿常規(guī):GLU(+),PRO(++)。西醫(yī)診斷:1.糖尿病腎病2.2型糖尿病;中醫(yī)診斷:消渴?。I陰虧虛證)。治宜滋陰固腎。方用二至地黃湯加減:女貞子15 g,旱蓮草15 g,生地15 g,丹皮15 g,山藥15 g,茯苓15 g,枸杞子15 g,知母15 g,白術(shù)15 g,炒杜仲15 g,淮牛膝15 g,炒續(xù)斷15 g,麥冬15 g,炒神曲15 g,桑寄生15 g,芡實15 g,六月雪2袋。5劑,水煎服,日3次。

    二診:(2017年2月15日)患者服上方之后癥狀緩解,頦見:耳鳴,無腰膝酸痛,納食一般,大便可,小便一般,夜尿2次/夜,雙下肢無水腫。舌紅,苔薄白,脈沉細。復查尿常規(guī):PRO(+)。與上方減獨活,桑寄生,杜仲,牛膝,續(xù)斷,加黃芪15 g,炙黃精15 g,益智仁15 g,金櫻子15 g,改六月雪1袋。5劑,水煎服,日3次,鞏固治療。

    按:《圣濟總錄》云“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛寒,氣化失常,開闔不利,水液聚集于體內(nèi)而為水腫”。李琦教授認為該患者為中年女性,臟腑功能衰退,加之“消渴病”日久,“五臟之傷,窮必及腎”。腎主封藏,為五臟陰陽之根本。腎氣虧虛,失于封藏,精微下泄,則見蛋白尿;腎精虧虛,則腰酸腰痛陰精虧耗;腎失所養(yǎng),腎體勞衰,氣血陰陽衰敗,水濕泛濫,見雙下肢水腫。方中以女貞子、墨旱蓮為君藥,滋陰補腎,填燥熱灼傷之精髓;生地、丹皮助君藥補腎陰,丹皮、茯苓使君藥補而不滯;枸杞子補養(yǎng)肝腎;知母、白術(shù)補益脾腎;炒杜仲、懷牛膝、炒續(xù)斷、桑寄生補肝腎強筋骨、利腰膝;芡實固精止遺;麥冬養(yǎng)陰生津,清心除煩;炒神曲甘溫健脾防諸藥傷胃;六月雪補腎利濕。

    案例2,蔡某,女,60歲,2017年2月20日復診:患者因“雙下肢浮腫1周”就診。既往患者“糖尿病病史30年”,“糖尿病腎病病史1年余”,自行“門冬胰島素30注射液早25U,晚25U”皮下注射治療,血糖控制尚可。門診資料:2017年2月糖尿病抗體(本院,2017-02-08):(-);糖化血紅蛋白%(本院,2017-02-08):6.0%;血糖(本院,2017-02-08):6.0 mmol/L;腎功能(本院,2017-02-08):BUN7.97 mmol/L,Scr83 mmol/L;尿常規(guī)(本院,2017-02-08):(-)。一周期因天氣變化感冒后出現(xiàn)雙下肢浮腫,自行復用“傷風膠囊”未見好轉(zhuǎn),刻下癥見:雙下肢浮腫,怕風,易汗出,咽痛,偶有咳嗽,少痰色白,肩背酸痛,無鼻塞流清涕,無頭暈頭痛,無發(fā)熱,納一般,眠一般,夜尿2次/夜,小便有泡沫,大便一般。BP:130/86 mmHg,尿常規(guī):Pro(3+),BLD(+)。雙下肢輕度凹陷性水腫。診斷:中醫(yī):水腫(風水相博);西醫(yī)診斷:1、上呼吸道感染2、2型糖尿病腎病3、2型糖尿病。治宜祛風益氣,補益肺腎,方用荊方敗毒散加減:防風15 g,荊芥15 g,黃芪20 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,蟬蛻15 g,桔梗15 g,陳皮15 g,牛蒡子15 g,炒薏苡仁30 g,大腹皮15 g,豬苓15 g,桂枝10 g,苦杏仁15 g,生姜3片。3劑,水煎服,日1劑,日3次。

    復診:(2017年2月24日)患者服上方后水腫癥狀緩解,無汗出,咽痛,咳嗽咳痰,肩膀酸痛好轉(zhuǎn)。刻下癥見:疲乏無力,怕風,汗出,活動后加重,納差,腹脹,眠一般,夜尿1次/夜,小便有泡沫,大便一般。復查尿常規(guī):PRO(2+)。與上方減荊芥,蟬蛻,桔梗,陳皮,牛蒡子,桂枝,苦杏仁,生姜。加山藥15 g,白芍15 g,木香5 g,黨參15 g,茯苓15 g,炒枳實15 g,炒厚樸15 g,六月雪2包。5劑,日3次。

    按:《素問·評熱病論》中云:“邪之所湊,其氣必虛。”丹波元簡釋曰:“此非邪湊則氣虛之謂,言氣所虛處,邪必湊之?!崩铉淌谡J為患者消渴日久,正氣漸耗,無力抗邪,外邪必侵襲。風為六淫之首,侵襲肺衛(wèi),肺失通調(diào),風水相搏,發(fā)為水腫。風邪襲表,累及于腎,或循經(jīng)入里,直接傷腎,而見水腫、怕風,蛋白尿等。方中防風、荊芥祛散風邪;黃芪、白術(shù)配合防風固護正氣,蟬蛻、桔梗、牛蒡子、生姜疏散風邪,陳皮理氣,茯苓、炒薏苡仁、大腹皮、豬苓健脾利濕,桂枝溫通經(jīng)脈,助陽化氣。

    4結(jié)語

    《醫(yī)學讀書記》中曰:“治六淫之病,如逐外寇,攻其客,毋傷其主,主弱則客不退矣”。李琦教授認為糖尿病腎病病情錯雜,纏綿難愈,故其治療關(guān)鍵在于分清主次,實則瀉之,虛則補之。扶正和祛邪治法標本兼治,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的獨特優(yōu)勢。

    參考文獻:

    [1]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:976.

    [2]王少陽.中風病氣虛證證治探討[J].時珍國醫(yī)國藥,2002,13(7):416-417.

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