透明質(zhì)酸注射導致失明機制研究及防治策略

劉曉燕

透明質(zhì)酸注射導致失明機制研究及防治策略

劉曉燕

針對應用注射填充方法進行面部美容所產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥——失明，進行了分析評述。評價并推薦了當前臨床的救治原則和方法；以“溶酶注射”和血管擴張為主要救治手段，分析了當前臨床醫(yī)師對失明原因與機制的理解，并對注射劑引起失明的基礎研究的緊迫性進行了呼吁。

透明質(zhì)酸；失明；原因；治療

1 發(fā)生情況

隨著微創(chuàng)美容的進展，透明質(zhì)酸注射已成為常規(guī)的美容項目之一。但是，由于注射方法本身的微針注射特性和材料自身的流體特點，一旦操作不慎，極易注入血管，引起血管栓塞。常見的表現(xiàn)是皮膚血運障礙及皮膚壞死。一旦阻塞眼動脈，將導致視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，引起失明，后果極為嚴重。面部注射填充物造成失明最早的病例報道見于1963年[1]。隨著透明質(zhì)酸應用的逐年增多，其引起失明病例報道也大幅增加[2-7]。Sahin和Isik[8]對2012年以前關于面部填充注射后發(fā)生失明的文獻進行了總結，其中29篇文獻報道了32例失明患者。韓國視網(wǎng)膜協(xié)會統(tǒng)計了2012年12月至2013年5月發(fā)生注射填充術后失明的病例共計44例[9-17]。北京同仁眼科中心在2011年9月至2013年12月共收治了13例注射填充術后失明的患者[18]。根據(jù)隨訪結果，失明并發(fā)癥雖然罕見，但很少有患者能夠恢復原視力。在接受透明質(zhì)酸注射的龐大患者群體中，文獻報道出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例約占0.01%，但一旦發(fā)生，則往往帶來災難性的后果。而且，在醫(yī)學文獻上發(fā)表的病例報告一般是由經(jīng)驗豐富的美容外科醫(yī)師注射的，而實際上注射美容市場魚龍混雜，有很多無資歷或缺乏經(jīng)驗的注射者違規(guī)進行醫(yī)療操作，因此，實際的失明發(fā)病率可能會更高。

2 發(fā)生機制

透明質(zhì)酸注射為了達到微創(chuàng)的目的，通常采用極細的針頭，極細針頭即使刺入微細血管，管壁包裹針體回抽血多已無效。同時，操作時需進行局部少量、多點注射，增加了刺入血管的概率。而且，為了調(diào)整外形，往往還需要用手指壓迫塑形，也增加了填充物在交通支或毛細血管網(wǎng)內(nèi)逆行入動脈的可能。

目前，關于血管栓塞的機制有兩種假說，一是血管外部壓力過大，二是注射物血管內(nèi)栓塞。筆者認為后者的可能性更大，因為面部存在廣泛的血管分支交通，只有填充劑進入血管占位才有可能產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)。具體到失明的原因，有兩個解剖因素最為重要。一是面部血管有廣泛的交通（圖1），面動脈與許多面部血管相互交通，如眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈、內(nèi)眥動脈、眶下動脈等，透明質(zhì)酸注射劑可以通過以上交通血管進入眼動脈；二是視網(wǎng)膜供血血管細小且單一。視網(wǎng)膜由視網(wǎng)膜中央動脈供血，是眼動脈的終末分支，極為細小，缺少側(cè)枝循環(huán)，所以一旦阻塞很難疏通，且缺少周圍代償血管。因此，透明質(zhì)酸一旦進入眼動脈，很容易造成視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，繼發(fā)視力部分或全部喪失，加之視網(wǎng)膜對缺血耐受性極差，一般缺血6～8 h后即造成不可逆性損害，最終導致失明的嚴重后果。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 劇痛 透明質(zhì)酸栓塞最常見的特征性表現(xiàn)是劇烈的疼痛[19-21]，多為突發(fā)性、爆裂性劇痛，這提示局部壓力過高，是刺入血管的征象。對于引起失明的動脈栓塞也有相同的特征性表現(xiàn)。

3.2 視力喪失 疼痛后患者自訴出現(xiàn)視力異常，可以表現(xiàn)為部分象限視力喪失[15,21]、漸進性視力完全喪失[22]。還可能伴發(fā)眼部癥狀，如眼球運動受限[12,21]、結膜充血等[22]。

3.3 伴發(fā)癥狀 由于面部血管的廣泛交通性，因此，動脈栓塞常不是單獨栓塞眼動脈，有可能栓塞其他部位血管，導致額部、眶周、鼻背、鼻尖、上唇等處的皮膚顏色改變、血流改變甚至皮膚壞死[20-21]。

圖1 面部血管示意

4 防治策略

目前對于失明病例尚無成熟的治療方法[2-7]。Chen等[18]指出，發(fā)生栓塞后需要在60～90 m in迅速恢復血供才能及時挽救視網(wǎng)膜，因此，對于透明質(zhì)酸注射引起的失明重在預防，同時一旦發(fā)生，應及早停止操作，采取溶酶注射及綜合治療，能起到一定的作用。

4.1 緊急情況處理 一旦出現(xiàn)疼痛或視力改變應立即停止注射，并立即采取措施。球后注射透明質(zhì)酸酶是目前建議最多的一種緊急處理措施，能夠降解血管內(nèi)及周圍組織內(nèi)的透明質(zhì)酸，臨床上已有醫(yī)師應用此方法取得成功的案例[23]。

4.2 藥物輔助治療 視力喪失后應立即聯(lián)系眼科醫(yī)師，請其協(xié)助診治?？梢造o脈注射甘露醇，降低眼內(nèi)壓；給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，延緩視神經(jīng)退變時間；應用活血藥物增加局部血流灌注。有文獻指出，透明質(zhì)酸注入血管后，會出現(xiàn)透明質(zhì)酸栓子與血栓的混合栓塞，采用透明質(zhì)酸酶聯(lián)合尿激酶治療效果較好[24]。但此方法尚處于實驗階段，無臨床應用報道。

4.3 介入治療 由于視力喪失是透明質(zhì)酸栓子堵塞血管所致，且該材料可以被相應的酶溶解，因此，有學者提出，采用介入技術將導管置入眼動脈，準確注射透明質(zhì)酸酶，將有可能提高治療效果。此介入技術需由神經(jīng)外科介入醫(yī)師完成，目前尚未見成功的病例報道，但該方法可能是未來治療透明質(zhì)酸注射失明最有希望的治療手段，值得廣大整形美容醫(yī)師聯(lián)合神經(jīng)外科介入醫(yī)師共同探討。

4.4 加壓驅(qū)趕治療 通過加壓面部相關動脈逼迫栓塞物經(jīng)毛細血管網(wǎng)進入靜脈，此法尚在動物試驗階段。

4.5 預防要點 目前臨床施行的預防方法，如避免壓力過大，緩慢、小劑量注射已成共識；使用鈍套管或小針頭，這種方法尚有爭議；其他如注射腎上腺素誘導血管收縮；避免在受過創(chuàng)傷（如近期鈍挫傷、眼瞼整容術）的區(qū)域注射；掌握每次注入的解剖層次和組織局部血管密度。

5 小結

對于透明質(zhì)酸注射導致的失明，恢復視網(wǎng)膜循環(huán)的時間極為短暫，因此，要及早發(fā)現(xiàn)并要在第一時間進行透明質(zhì)酸酶眼球后注射，并輔以綜合治療，有條件可進行介入治療等，是目前臨床的救治要素[24]。血管擴張也是不可忽視的重要救治原則。迄今為止，目前所有關于注射美容制劑導致失明的機制探討都停滯在既往經(jīng)驗層面，部分病例影像學檢查的陽性化也使得醫(yī)師對如此嚴重并發(fā)癥的立題研究局限化，臨床還不能獲得完全有效和有動物實驗研究支持的理論與救治方案，爭分奪秒進行相應的基礎研究迫在眉睫。

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2017-02-17）

10.3969/j.issn. 1673-7040.2017.03.001.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.001

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽 110016

本文引用格式：劉曉燕.透明質(zhì)酸注射導致失明的機制及防治策略[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):129-131.