皮膚軟組織擴(kuò)張器在頭面頸脈管畸形治療中的應(yīng)用

楊齊峰，蒲 怡，張艷閣，古芝燕，岑 瑛△，許學(xué)文△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 燒傷整形外科(成都 610041)；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院·華西臨床醫(yī)學(xué)院(成都 610041)

·論著·

皮膚軟組織擴(kuò)張器在頭面頸脈管畸形治療中的應(yīng)用

楊齊峰1,2，蒲 怡1,2，張艷閣1，古芝燕1，岑 瑛1△，許學(xué)文1△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 燒傷整形外科(成都 610041)；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院·華西臨床醫(yī)學(xué)院(成都 610041)

目的 通過應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器，增加頭頸部脈管畸形患者病變臨近部位的皮膚軟組織量，探討其在頭面頸部脈管畸形外科治療中的作用和優(yōu)勢(shì)。方法 回顧性分析2013年3月至2015年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院燒傷整形外科收治的16例頭面頸部脈管畸形病例。所有病例均采?、衿谥踩霐U(kuò)張器，定期注水；Ⅱ期切除病變，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的外科手術(shù)方法。結(jié)果 所有病例隨訪1～2年，均無復(fù)發(fā)；轉(zhuǎn)移皮瓣與鄰近皮膚色澤、外觀均相同，質(zhì)地柔軟，切口區(qū)無明顯瘢痕增生，患者術(shù)后隨訪滿意度良好。結(jié)論 應(yīng)用Ⅰ期擴(kuò)張器植入，Ⅱ期切除病變的治療方式，在切除病變的同時(shí)能明顯改善患者外觀及功能，是治療頭面頸部脈管畸形的有效方法。

脈管畸形;擴(kuò)張器植入;手術(shù)切除;自體血回收

脈管畸形是指胚胎時(shí)期脈管管腔發(fā)生過程中出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，而內(nèi)皮細(xì)胞分裂率正常的一類疾病，可發(fā)生于毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈、淋巴管或多種管腔。脈管畸形可分為單純的毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形、動(dòng)脈畸形、淋巴管畸形；復(fù)雜的動(dòng)脈-靜脈畸形、毛細(xì)血管-淋巴管畸形及淋巴管-靜脈畸形等[1]。脈管畸形好發(fā)于頭、面、頸部，因其部位和分類形態(tài)的不同，?？蓪?dǎo)致外觀畸形[2]。目前常用的治療方法包括手術(shù)切除、介入治療、硬化劑注射、激光治療等。本研究重點(diǎn)討論皮膚軟組織擴(kuò)張器在頭面頸脈管畸形中的應(yīng)用，其手術(shù)方法的難點(diǎn)在于病變范圍的確定、術(shù)中出血量的控制及修復(fù)方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取四川大學(xué)華西醫(yī)院燒傷整形科于2013年3月至2015年3月收治的頭面頸部脈管畸形病例共計(jì)16例，其中男9例，女7例；年齡19～48歲，平均34.5歲。所有患者術(shù)前均行頭頸部MRI檢查，部分患者加做頭頸部CTA。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)指征 1)壓之不褪色、影響外觀或功能的血管畸形；2)有疼痛癥狀的脈管畸形；3)出現(xiàn)并發(fā)癥的血管畸形；4)動(dòng)靜脈畸形；5)保守治療無效的血管畸形。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法分為兩期進(jìn)行。Ⅰ期手術(shù)：術(shù)前用彩色多普勒血流探測(cè)儀標(biāo)記術(shù)區(qū)滋養(yǎng)血管位置。避開重要血管，距病灶邊緣2～3 cm處作切口，皮下剝離，根據(jù)病變大小植入1～2 枚200～400 mL的擴(kuò)張器，術(shù)后3周開始注水，直至擴(kuò)張滿意。 Ⅱ期手術(shù)：從原切口選擇手術(shù)入路，先暴露重要神經(jīng)、血管，再切除瘤體，若術(shù)中難以確定，可采用術(shù)中彩超明確。切除范圍包括瘤體及與之相關(guān)的脈管組織，以防后期復(fù)發(fā)[3]。將相應(yīng)大小的擴(kuò)張皮瓣以推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)方式覆蓋創(chuàng)面，直接拉攏縫合。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓吸引管3～5 d。

1.2.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后加壓包扎；密切關(guān)注皮瓣、皮片存活狀況；3個(gè)月后門診復(fù)查；若有殘留或復(fù)發(fā)，根據(jù)病情采取硬化劑注射或再次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥、效果及皮瓣評(píng)估

所有病例 Ⅰ 期手術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，注水過程中未發(fā)生擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)注水過程中皮瓣菲薄，延遲注水時(shí)間及注水周期后皮瓣擴(kuò)張及存活滿意。病灶鄰近部位皮膚軟組織擴(kuò)張滿意，停止注水后，維持?jǐn)U張期內(nèi)，皮瓣未見明顯回縮，皮瓣厚度滿意，術(shù)前皮瓣范圍超過原病變范圍>20%。

2.2 Ⅱ期手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后拆線期效果評(píng)估

所有病例Ⅱ期手術(shù)中病灶均完整切除，未出現(xiàn)皮瓣軟組織量缺乏，且術(shù)后皮瓣存活滿意，未出現(xiàn)因感染、血腫、術(shù)區(qū)邊緣高張力致皮瓣、皮瓣邊緣壞死等并發(fā)癥。拆線時(shí)3例患者出現(xiàn)皮瓣厚度高于病灶周圍正常皮膚。

2.3 隨訪期內(nèi)效果評(píng)估

3例皮瓣臃腫患者于Ⅱ期術(shù)后半年行皮瓣修整術(shù)，術(shù)后皮瓣平整，與周圍組織比較，無明顯水平高度差異；1例供瓣區(qū)為頭皮患者，切除面部脈管瘤后行激光脫毛治療2次，供瓣區(qū)未出現(xiàn)毛發(fā)再生。隨訪期內(nèi)分別于術(shù)后1、3、6、12月及2年彩超復(fù)查術(shù)區(qū)(其中12例完成術(shù)區(qū)1年彩超復(fù)查隨訪，4例完成2年期彩超隨訪)，均未見局部復(fù)發(fā)病例，隨訪進(jìn)程中擴(kuò)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移皮瓣色澤、外觀及質(zhì)地與周圍皮膚相近度增加，切口區(qū)均無明顯瘢痕增生，無皮瓣回縮，無術(shù)區(qū)關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能障礙。供瓣區(qū)未出現(xiàn)局部凹陷、隆起，無明顯皮瓣轉(zhuǎn)移牽拉所致供瓣區(qū)臨近部位外觀損害者，所有患者術(shù)后滿意度良好。

3 典型病例

患者男，17歲，因“右額部包塊3+年”于四川大學(xué)華西醫(yī)院燒傷整形科就診，入院時(shí)見患者右額部約8×8×3 cm大小包塊，突出皮面，部分呈紫紅色，可捫及搏動(dòng)，質(zhì)地軟，活動(dòng)度差，無破潰、壓痛(圖1)。完善MRI頭部血管增強(qiáng)掃描及MRI頭部冠矢狀位增強(qiáng)掃描見：右側(cè)額部一約7.1×7.1×2.7 cm的混雜信號(hào)腫塊影，腫塊內(nèi)可見搏動(dòng)偽影，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化；MRA示右側(cè)眼動(dòng)脈增粗迂曲，似為上述腫塊供血，腫塊內(nèi)可見多數(shù)迂曲血管，似與右側(cè)眶內(nèi)靜脈有溝通(圖2)?；颊呷朐汉笮小白髠?cè)額部擴(kuò)張器置入術(shù)”。術(shù)后規(guī)律注水3+月，共計(jì)注水約300 mL(圖3)。4+月后，患者再次行右側(cè)頸外動(dòng)脈介入栓塞術(shù)及“右側(cè)額部包塊切除術(shù)+皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)+雙側(cè)眉成形術(shù)”，術(shù)后患者病理檢查示包塊為動(dòng)靜脈畸形。術(shù)后常規(guī)包扎，10 d拆除縫線，見皮瓣血供良好，無缺血壞死現(xiàn)象(圖4)。出院后規(guī)律門診復(fù)查，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

圖1 額面部脈管畸形術(shù)前像

圖2 術(shù)前MRI及MRA影像學(xué)圖像

圖3 Ⅰ期術(shù)后3+月像

圖4 Ⅱ期術(shù)后10 d像

4 討論

脈管畸形是由于胚胎時(shí)期脈管發(fā)生過程中結(jié)構(gòu)異常，其血管內(nèi)皮并無異常增殖，且脈管畸形并不會(huì)隨著年齡增大而消退[1,4]。脈管畸形主要包括單一病變(如靜脈畸形、動(dòng)脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淋巴管畸形等)及復(fù)合病變(如動(dòng)靜脈畸形、淋巴管靜脈畸形等)。其中，又可根據(jù)脈管內(nèi)流速分為低流速病變(如靜脈畸形，毛細(xì)血管畸形)及高流速病變(如動(dòng)脈畸形)[4]。復(fù)合畸形并未納入按照脈管內(nèi)流速的分類系統(tǒng)中[1,4-5]。

目前常用的治療方法包括手術(shù)切除、介入治療、硬化劑注射、激光治療等，治療方法應(yīng)當(dāng)結(jié)合脈管畸形的具體類型、臨床表現(xiàn)及患者的訴求綜合選擇[3]。手術(shù)切除病變是治療脈管畸形最主要的方式，對(duì)于手術(shù)切除的范圍及深度，目前尚無定論。國外有學(xué)者主張完整并且徹底切除病變以減少復(fù)發(fā)，無論病變累及的層次[5]。頭面頸部的脈管畸形患者，部分會(huì)伴有頜面部骨骼畸形或病變累及骨骼。針對(duì)這部分患者，臨床常采取切除病變至肌肉層，術(shù)區(qū)仔細(xì)止血后，剩余少量病變組織采取直視下硬化劑注射或直接覆蓋創(chuàng)面。臨床觀察該種治療方式療效較好，患者通常對(duì)術(shù)后外觀較為滿意，并且未見復(fù)發(fā)案例。

Ⅰ期安置擴(kuò)張器時(shí)需注意，放置的擴(kuò)張器應(yīng)超量擴(kuò)張，以避免Ⅱ期不能完全覆蓋創(chuàng)面；術(shù)前應(yīng)予以超聲定位，避開血流富集區(qū)域。對(duì)于手術(shù)切除后的創(chuàng)面，可以采取多種方式進(jìn)行覆蓋，通常采用直接縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移(包括擴(kuò)張器擴(kuò)張皮瓣)、植皮和游離皮瓣等。由于頭面頸部屬于外露部分，患者對(duì)美觀要求較高，因此創(chuàng)面覆蓋需結(jié)合患者自身要求以及病變的大小和臨床分期。若病變本身較小，可采取切除后直接縫合；若病變較大但處于臨床穩(wěn)定期，可采用直接于鄰近部位安置皮膚軟組織擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張后， Ⅱ期手術(shù)切除病變并行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[7-8]，也可切除后游離皮瓣或游離肌皮瓣覆蓋；若病變較大且處于臨床快速增長期，增長較快，可采取切除后直接游離皮瓣或游離肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，亦可采取I期切除病變后植皮覆蓋創(chuàng)面，若患者術(shù)后對(duì)外觀不滿意，再行Ⅱ期手術(shù)安置皮膚軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張局部皮膚軟組織，Ⅲ期切除原植皮區(qū)域后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器治療頭面頸脈管畸形的優(yōu)點(diǎn)為：1)擴(kuò)張后的皮膚軟組織，從顏色、質(zhì)地及厚度等都能與切除病變后的缺損部位周圍的皮膚軟組織最大限度的接近；2)因帶有滋養(yǎng)動(dòng)脈及神經(jīng)支配，血供好，有感覺，能最大限度避免皮瓣壞死及保證較滿意的外觀；3)擴(kuò)張后的皮瓣為供瓣區(qū)，未采用直接切除病變后植皮或旋轉(zhuǎn)周圍皮瓣+供瓣區(qū)植皮的方法，減少手術(shù)切口，避免供區(qū)過度損傷和植皮瘢痕的發(fā)生。缺點(diǎn)為：擴(kuò)張區(qū)域有限，巨大頭皮動(dòng)靜脈畸形切除后缺損僅采用擴(kuò)張皮瓣難以修復(fù)，因此不建議擴(kuò)張器治療[8]?？傊?，采用擴(kuò)張器治療頭面頸脈管畸形需術(shù)前采用精心的測(cè)量與設(shè)計(jì)。

由于頭面頸部畸形脈管血供豐富，分支血管多，尤其是動(dòng)靜脈畸形，血管腔內(nèi)流速亦很高，因此手術(shù)過程中出血量較大。根據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，若直接進(jìn)行手術(shù)，巨大的頜面部脈管畸形術(shù)中出血可多達(dá)數(shù)千毫升。因此在臨床治療中，筆者改進(jìn)了治療的方案：對(duì)于頜面部巨大的脈管畸形患者，常采取術(shù)前常規(guī)安排介入手術(shù)栓塞患側(cè)頸外動(dòng)脈及其分支，2 d內(nèi)(最晚不超過1周)安排擇期手術(shù)切除病變；或者在手術(shù)前，安排患者進(jìn)行硬化劑注射3～6次，以控制病變的生長，局限病變的大小。以上兩種方法均可較大程度減少術(shù)中出血，出血量基本可控制在500～1 000 mL。手術(shù)中，筆者也采用自體血回收系統(tǒng)，若患者術(shù)中出血量大，達(dá)到回輸標(biāo)準(zhǔn)，可將自體血回輸，較大程度減少甚至避免患者輸異體血[6]。

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Application of Skin Soft-tissue Expander in Treating Craniofacial Vascular Malformation

Yang Qifeng1,2, Pu Yi1,2, Zhang Yange1, Gu Zhiyan1, Cen Ying1△, Xu Xuewen1△.

1. Department of Burn and Plastic Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. West China School of Medicine/West China Hopital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Objective To investigate the effect and advantage of the skin soft-tissue expander by applying it to increase the amount of tissue in the adjacent part of the lesion in the treatment of craniofacial vascular malformation. Methods The patients with craniofacial vascular malformation treated from March of 2013 to March of 2015 in West China Hospital of Sichuan University were selected and analyzed retrospectively. All the patients were treated with the combined treatment of first-stage expander implantation and periodic water injection and second-stage pathologic tissue resection and flap transposition. Results The follow-up time of all the cases ranged from 1 year to 2 years and no recurrence was found during the follow-up. The color and appearance of the transferred flap were almost the same as those of the adjacent skin, the texture was soft and there was no scar hyperplasia in the incision area. Conclusion The combined treatment of first-stage expander implantation and second-stage pathologic tissue resection can excise the lesion and improve the appearance and function of patients′ skin obviously at the same time, so it is an effective way to treat craniofacial vascular malformation.

Vascular malformation; Expander implantation; Surgical resection; Autologous blood transfusion

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170516.1633.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.03.016

R651

A

△通信作者：岑 瑛，E-mail：cenying0141@163.com；許學(xué)文，E-mail：xxw_0826@163.com