國外藥學(xué)服務(wù)制度比較

蔣麗　裴佩　沃田　陳磊

摘 要 近年來我國藥學(xué)服務(wù)不斷受到重視，然而國內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)起步晚，相比較國外的制度建設(shè)存在較大的差距，因此有必要借鑒國外的要學(xué)服務(wù)制度。本文分析不同國家的藥學(xué)服務(wù)制度，包括其制度的建設(shè)，發(fā)展的歷程，并對其收費情況進行簡單的說明，然后比較差異性，為我國藥學(xué)服務(wù)制度的借鑒提供意義。

關(guān)鍵詞 藥學(xué)服務(wù) 制度比較 國外制度

所謂藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceuticalcare），是藥師所提供的以提高病人生活質(zhì)量為目的，以合理藥物治療為中心的相關(guān)服務(wù)。[1]藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療保健體系中的作用越來越受到重視，其在整個醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中，服務(wù)的時限包括從用藥治療開始前一直持續(xù)到用藥后恢復(fù)的全部時期，目前，隨著我國醫(yī)療觀念，醫(yī)療技術(shù)和模式不斷提高，對于保健和疾病的預(yù)防逐漸重視起來，在這一時期內(nèi)圍繞提高生活質(zhì)量這一既定目標，藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容在人民群眾的健康安全中的作用與日俱增。

廣義的藥學(xué)服務(wù)就是指醫(yī)院或藥店向患者直接提供藥品的服務(wù)，如藥品的采購、儲存、管理、分發(fā)，及與之相關(guān)的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、靜脈藥物配置中心、藥學(xué)監(jiān)護等。

我國的藥學(xué)服務(wù)起步較晚，發(fā)展較慢；在國外，藥師隊伍更為健全，藥學(xué)專業(yè)服務(wù)完善。因此，有必要借鑒國外的成功經(jīng)驗，制定出更合理的政策，完善我國藥學(xué)服務(wù)的制度，提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，最終提升我國醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

一、美國的藥學(xué)服務(wù)

（一）調(diào)劑服務(wù)

調(diào)劑服務(wù)是組成藥學(xué)服務(wù)最重要、最根本的部分。在美國，半數(shù)以上的州的法規(guī)要求藥師必須對處方進行審核，然后再進行調(diào)劑。審核主要檢查藥物與疾病適應(yīng)征的關(guān)系，藥物和藥物之間的配伍關(guān)系，藥物使用與患者年齡的關(guān)系等問題。在調(diào)劑時，藥師可以通過多種方式表達，向患者說明藥物的使用，同時為新處方提供建議。在一些州中，藥師為患者在調(diào)劑新處方時，需要提供口頭或書面建議；而其他一些州，藥師則需要提供面對面的咨詢，調(diào)劑處方中包含了這類服務(wù)，因此被包含在調(diào)劑費中。

（二）咨詢服務(wù)

藥師的主要責(zé)任是提供咨詢服務(wù)，咨詢的內(nèi)容包括提供藥物信息說明書、新處方的建議、服藥的方式、潛在的不良反應(yīng)以及預(yù)防措施等。[2]近年來，越來越多的藥師給患者提供印有藥物信息的小冊子，作為藥師咨詢的一個補充手段。盡管藥師提供患者咨詢，但是咨詢的實際實施根據(jù)各州法規(guī)的規(guī)定、藥房的繁忙程度和有責(zé)任藥師的年齡等原因有所差異。

（三）認知服務(wù)

認知服務(wù)，又被稱作藥物治療管理服務(wù)或藥物保健服務(wù)。藥品應(yīng)用中現(xiàn)實的或潛在的與藥品直接相關(guān)的問題是認知服務(wù)主要關(guān)注的層面，具體包括以下幾類：患者耐受性，藥物安全性問題，藥物的有效性，藥物適應(yīng)征。具體包括體檢，糖尿病教育，預(yù)防免疫，血壓監(jiān)測，家庭護理咨詢，哮喘教育，安排患者預(yù)約等一系列服務(wù)。

二、日本的藥學(xué)服務(wù)

（一）調(diào)劑服務(wù)

藥師的調(diào)劑工作分為四個部分：處方的受理工作、藥品的收集、藥品的審核與檢查、藥品的交付給患者。日本的調(diào)劑服務(wù)工作極為精細，對于調(diào)劑時間的計算甚至可以達到以秒計算的程度，首先按照發(fā)生的時間次序?qū)σ韵碌?項內(nèi)容進行記錄：處方的受理時間；藥品收集開始的時間；藥品收集結(jié)束的時間；藥品開始審查的時間；藥品審查結(jié)束的時間；藥品開始交付患者使用的時間；藥品交付患者后，結(jié)束的時間；接著，分別以“藥品給藥計數(shù)調(diào)劑的天數(shù)”、“計數(shù)調(diào)劑的品種數(shù)”、“計量調(diào)劑的品種數(shù)”和“計量調(diào)劑的給藥天數(shù)”作為自變量，以“調(diào)劑時間”作為應(yīng)變量，進行線性回歸分析，通過計算得到“每秒調(diào)劑時間”為0.7點，所有的藥品按照調(diào)劑時間的點數(shù)進行收費，每點收費10日元。據(jù)統(tǒng)計，日本醫(yī)院中指導(dǎo)時間主要集中在30秒至220秒之間，而平均的用藥指導(dǎo)時間為125秒，最終的實際收費按照用藥指導(dǎo)時間的長短計算。

對于無菌注射劑的調(diào)劑要求十分嚴格。注射劑調(diào)劑與無菌注射劑的服務(wù)主要面向癌癥患者的治療制備。藥師要全程監(jiān)督癌癥患者化療的全過程。癌癥患者門診接受化療也要雇傭擁有5年以上化療經(jīng)驗的普通藥師或全職的化療藥師進行協(xié)助。[3]

（二）藥物信息服務(wù)

日本藥物信息服務(wù)的組成包含兩部分，通過第一部分，醫(yī)務(wù)工作者和患者獲得可靠的藥物信息，使得他們對于藥物使用有了更好的把握；第二部分則是治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM），[4]涵蓋了抗生素，抗真菌藥，非甾體抗炎藥，抗躁狂鎮(zhèn)靜劑，抗精神分裂藥，抗癌藥，抗心律失常藥，抗癲癇藥，強心苷類等眾多藥物的血液濃度的監(jiān)測。醫(yī)院對于門診患者和住院患者都提供藥物信息服務(wù)，但是年齡超過75歲的患者會收取附加費用。TDM服務(wù)在1980年開始收費，自此，為了保證患者的用藥安全，相關(guān)部門就規(guī)定對高危藥品，藥師必須進行血藥濃度的監(jiān)測，藥師根據(jù)檢測的結(jié)果來設(shè)計合理的劑量。

（三）藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)

自1994年起，日本開始要求住院患者需要藥師的綜合藥學(xué)監(jiān)護，自此，藥學(xué)服務(wù)逐漸成為日本醫(yī)院的必要服務(wù)項目。內(nèi)容包括住院患者的藥物治療指導(dǎo)，患者出院前的用藥指導(dǎo)，為患者提供綜合的藥學(xué)服務(wù)等。藥師要對治療藥物的使用進行指導(dǎo)和記錄，在此基礎(chǔ)上記錄得到患者用藥的相關(guān)情況，同時通過確認患者的自身狀況，包括藥物的治療效果和不良反應(yīng)等順應(yīng)性的說明，除此之外，藥師還需要提供更廣泛藥學(xué)監(jiān)護，包括參與急診的會診等。

三、英國的藥學(xué)服務(wù)

（一）基本藥學(xué)服務(wù)

所謂基本藥學(xué)服務(wù)是指由國家進行管理，在全國范圍內(nèi)，所有社區(qū)藥房必須提供的日常服務(wù)，比如調(diào)劑服務(wù)，再調(diào)劑服務(wù)，診療管理服務(wù)，支持自我治療服務(wù)，指導(dǎo)建議服務(wù)，過期藥品管理服務(wù)等。這些基本的藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)患者進行合理用藥，安全用藥，確?；颊吆歪t(yī)生能在恰當(dāng)?shù)膭┝肯掠行У闹委熂膊　Ｍ瑫r，藥房還需積極開展用藥的健康教育，藥師需要講解藥物的用藥常識以及醫(yī)療器械的正確使用方式，對專業(yè)領(lǐng)域的公眾健康問題給出建議，將那些無法提供幫助和治療的患者指引到適合的醫(yī)療機構(gòu)，達到轉(zhuǎn)診的目的。

（二）高級藥學(xué)服務(wù)

除了基本的醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)藥房在條件允許的情況下還提供高級的藥學(xué)服務(wù)，以滿足患者更多的需要。英國現(xiàn)行三種高級藥學(xué)服務(wù)，分別是，藥物使用回顧和處方干預(yù)服務(wù)（MUR），醫(yī)療器械使用回顧服務(wù)（AUR），吸入裝置定制服務(wù)（SAC）。MUR的服務(wù)內(nèi)容是藥師對患者的用藥回顧，尤其是對于患者進行長期的、持續(xù)的、架構(gòu)化、系統(tǒng)性的藥物使用監(jiān)測；AUR的服務(wù)內(nèi)容是讓患者對于特殊醫(yī)療器械能掌握其使用的方法，并且加以記錄，還有對患者使用過或者過期的器械能夠提出合理的處置方式；SAC則需要根據(jù)患者的體型，為患者定制或者提供合適的醫(yī)療器械尺寸，以達到患者能夠更加方便地使用醫(yī)療器械，同時改進醫(yī)療器械的使用期限，減少資源的浪費。[5]

（三）藥學(xué)增值服務(wù)

在前兩項服務(wù)的基礎(chǔ)上，不同的藥師還能提供附加藥學(xué)服務(wù)，這些服務(wù)大多在信托基本的保險范圍內(nèi)，包括：藥品審查服務(wù)，處方補充服務(wù)，特殊專科藥品提供服務(wù)，特定疾病藥物管理服務(wù)，家庭護理服務(wù)，護理院服務(wù)，藥品評價和依從性支持服務(wù)，抗凝血藥監(jiān)測服務(wù)，語言訪問服務(wù)，校園服務(wù)，體檢服務(wù)，戒煙服務(wù)等。

四、加拿大的藥學(xué)服務(wù)

（一）藥學(xué)監(jiān)護實踐

加拿大的藥學(xué)服務(wù)中最主要的部分是藥學(xué)監(jiān)護的部分，其流程如下：患者首先在藥師出登記，建立監(jiān)護的關(guān)系，然后對于患者的基本信息進行記錄，藥師在患者治療方案的基礎(chǔ)上選擇或?qū)τ谔幏竭M行調(diào)劑，同時藥師還需要對于藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)或者藥物的相關(guān)性問題對患者進行告知。藥師對于藥物的使用進行記錄，并且對于治療過程中的服藥時間，劑型，醫(yī)療器械的使用，藥品的順應(yīng)性問題對于患者進行幫助，在無法治療時，及時向患者提供轉(zhuǎn)診的建議。藥師對于藥物的使用情況，服藥后的效果等信息進行完整的記錄，在條件允許的情況下，還會對于一些特殊疾病提供特別的監(jiān)護服務(wù)。

（二）藥物信息的傳遞

對于藥物信息的傳遞包括兩方面：一方面，藥師和患者積極有效的溝通，向患者解釋藥品的使用以及報銷的政策，對于患者的信息進行收集，從中提取出有效信息進行相關(guān)的科學(xué)評價，有條件的藥師對于這些科學(xué)評價中進一步的研究分析，提出對于合理用藥以及相關(guān)的藥物政策提出建議。另一方面，藥師向聯(lián)邦政府、省級主管部門、醫(yī)療機構(gòu)以及第三方保險公司提供患者的藥物使用情況，與其他醫(yī)務(wù)工作者交流患者病情，藥師還需要積極向患者組織宣傳工作，開展如健康講座等藥物的健康教育，對于患者生活質(zhì)量的提高提供幫助。[6]

（三）藥品流通管理

藥師負責(zé)對藥品進行分發(fā)和監(jiān)管，藥師對醫(yī)生提供的處方審核，調(diào)劑藥方，對存在問題的處方及時處理，并向醫(yī)生反饋調(diào)劑結(jié)果；患者遇到藥品使用過程中的問題也需要藥師提供建議。

（四）教育與科研

除上述的服務(wù)外，藥師還會參與教育和科研項目。教育服務(wù)是藥師需要提供對為藥學(xué)院學(xué)生的社會實踐項目，實習(xí)教育以及其他藥學(xué)工作者的培訓(xùn)等，此外若條件允許，藥師也可以作為導(dǎo)師為不同的人群提供用藥方面的指導(dǎo)建議。

科研項目則是藥師對于之前收集的數(shù)據(jù)分析和評價，包括：在保證用藥安全的前提下，研究藥物使用的問題或者潛在的問題；對藥物的藥物經(jīng)濟學(xué)評價；研究藥物使用的倫理問題。

五、對我國藥學(xué)服務(wù)的建議

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，我國與國外的藥學(xué)服務(wù)依然有較大的差距。

從對藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的理解來看，對比國外，我國與國外的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容差距較大，我國基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)人員認為較為重要的藥學(xué)服務(wù)是用藥咨詢，處方審核，藥品調(diào)劑服務(wù)，藥品質(zhì)量管理，用藥安全教育和不良反應(yīng)監(jiān)測等。對比國外的藥學(xué)服務(wù)，服務(wù)項目較少，標準較低且精細程度不足，服務(wù)水平不夠。[7]因此，我國可以根據(jù)國情，結(jié)合國外的成功經(jīng)驗對現(xiàn)行制度進一步的優(yōu)化和完善，逐步規(guī)范服務(wù)標準，提高我國藥學(xué)服務(wù)總體水平。

從藥學(xué)服務(wù)人員的配備來看，我國目前基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)人員較為匱乏，人員配備不足導(dǎo)致相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)欠缺。因此，要加大藥學(xué)服務(wù)人員的培養(yǎng)力度，建設(shè)一支擁有高水平，高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)隊伍，為人民群眾的生命健康安全保駕護航。

此外，我國關(guān)于藥學(xué)服務(wù)的收費項目較少且混亂，在建立藥學(xué)服務(wù)標準化的基礎(chǔ)上，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，實施適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)收費，有助于提高藥師的服務(wù)積極性，促進我國用藥的安全性，有效性和經(jīng)濟性的進一步提高。

（作者單位為中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院）

[作者簡介：蔣麗（1995—），女，江蘇鹽城人，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院本科生。裴佩（1995—），女，湖北荊州人，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院本科生。沃田（1997—），男，江蘇鹽城人，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院本科生。]

參考文獻

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