醫(yī)養(yǎng)一體化：醫(yī)改背景下破冰養(yǎng)老服務(wù)困局的治理模式

朱文剛+趙宇+劉悅

重慶正呈現(xiàn)出快速的人口老齡化趨勢(shì)，具體表現(xiàn)為老齡人口比例高、增速快、高齡多、社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重等情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2015年底，重慶市60歲以上老年人口已達(dá)到677萬(wàn)人，占全市總?cè)丝诘?0%[1]，預(yù)計(jì)到2020，重慶市人口老齡化將超過(guò)20%[2]。與此相伴，隨著經(jīng)濟(jì)困難老人、失能老人、殘疾老人和高齡孤寡老人數(shù)量增多，長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)需求迅速增長(zhǎng)。分割、獨(dú)立的養(yǎng)老與醫(yī)療體系無(wú)法有效契合老年群體的養(yǎng)護(hù)需求，成為養(yǎng)老問(wèn)題的難點(diǎn)之所在。在我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中，養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)保障都是醫(yī)改方案中的重點(diǎn)內(nèi)容，作為現(xiàn)代公共治理核心，政府在走出養(yǎng)老服務(wù)困局上責(zé)無(wú)旁貸。而解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于建構(gòu)以政府為核心的多元治理合作機(jī)制，以醫(yī)養(yǎng)一體化新型養(yǎng)老模式為平臺(tái)，因地制宜地探索重慶特色養(yǎng)老服務(wù)模式。

一、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系分割引發(fā)養(yǎng)老服務(wù)困局

為調(diào)研當(dāng)前養(yǎng)老體系和醫(yī)療體系的分割問(wèn)題，我們課題組以重慶市某市轄區(qū)中10個(gè)街道和社區(qū)為例進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)模式存在一些問(wèn)題：

（一）傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式脆弱性凸顯

從調(diào)研來(lái)看，不合理的家庭結(jié)構(gòu)、現(xiàn)代生活方式[3]以及養(yǎng)老技能的缺失是造成居家養(yǎng)老模式失靈的主要原因。隨著單獨(dú)兩孩政策的出臺(tái)與實(shí)施，“4-2-1”和“4-2-2”家庭代際人員結(jié)構(gòu)將成為主流，加以家庭養(yǎng)老技能的缺乏，沉重的家庭負(fù)擔(dān)將會(huì)降低家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)，人口遷徙和現(xiàn)代化的生活方式，都在不同程度上弱化著年輕人對(duì)照料老年人方面的時(shí)間和精力，大城市大農(nóng)村的格局中涌現(xiàn)出數(shù)量龐大的空巢老人群體[4]，使得傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式不斷受到?jīng)_擊。

（二）單中心的養(yǎng)老治理模式亟待轉(zhuǎn)型

在經(jīng)濟(jì)社會(huì)雙轉(zhuǎn)型期，以政府單獨(dú)之力難以有效應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的養(yǎng)老問(wèn)題，政府社保部門和街道社區(qū)工作人員都表示，老年人群數(shù)量大且居住分散、投入資金不足、養(yǎng)老服務(wù)需求多樣化讓政府組織在解決養(yǎng)老問(wèn)題上有些力不從心；由于企業(yè)的逐利本質(zhì)，由市場(chǎng)主導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)將會(huì)加劇養(yǎng)老服務(wù)供需間的不平衡問(wèn)題；社會(huì)組織和社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)方面存在資金、人員、技術(shù)和動(dòng)機(jī)的缺陷，社會(huì)呼喚新的養(yǎng)老治理模式。

（三）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)分割的養(yǎng)老困局

調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保限額、平均住院日、多樣診療樣本等限制讓醫(yī)院無(wú)法為老年患者提供長(zhǎng)期的住院服務(wù)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)費(fèi)用無(wú)法納入醫(yī)保、無(wú)資質(zhì)提供醫(yī)護(hù)服務(wù)。這導(dǎo)致老年人輾轉(zhuǎn)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，既耽誤治療，又增加家庭負(fù)擔(dān)。

此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不盡合理加劇了養(yǎng)老服務(wù)供需間的不平衡。重慶市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療呈現(xiàn)出總量不足、分布不均、資源不足與浪費(fèi)等問(wèn)題[5]；重慶市優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老資源呈現(xiàn)出點(diǎn)狀分布，且大多集中在城市商業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輻射范圍有限，在部分地區(qū)還存在覆蓋盲點(diǎn)；同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和價(jià)格的差異，導(dǎo)致了公辦優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一床難求、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不高的現(xiàn)象

二、醫(yī)養(yǎng)一體化：走出養(yǎng)老服務(wù)困局的新興養(yǎng)老服務(wù)模式

根據(jù)行動(dòng)者理論和網(wǎng)絡(luò)治理理論，當(dāng)公共問(wèn)題呈現(xiàn)、單一主體無(wú)法有效治理、利益相關(guān)者訴求強(qiáng)烈、問(wèn)題已經(jīng)沖擊基本社會(huì)秩序，就需要核心行動(dòng)者形成多元合作網(wǎng)絡(luò)[6]，清楚界定多元參與者間的權(quán)、責(zé)、利，共同治理公共問(wèn)題。探索以提升老年人生活質(zhì)量為目的，以信息平臺(tái)和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為載體，集生活照料、診療護(hù)理、健康管理及臨終關(guān)懷于一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式是破解養(yǎng)老服務(wù)困局的可行之路。作為公共權(quán)力的行使者，政府理應(yīng)成為養(yǎng)老問(wèn)題的核心行動(dòng)者，在協(xié)調(diào)各方協(xié)同破解養(yǎng)老服務(wù)困局過(guò)程中應(yīng)從以下三個(gè)方面著力。

（一）扮演好制度供給者和監(jiān)管者的角色，將醫(yī)養(yǎng)一體化機(jī)構(gòu)納入到區(qū)域規(guī)劃

以政策調(diào)控的方式構(gòu)建平等、競(jìng)爭(zhēng)、有序的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，鼓勵(lì)多元主體共同參與，形成“政府協(xié)調(diào)兜底、企業(yè)調(diào)解供需、公益組織增效”的養(yǎng)老服務(wù)合作模式。明確醫(yī)養(yǎng)一體化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)范圍、籌資方式、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等具體要求，允許其擁有養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)雙資質(zhì)，并放寬醫(yī)保限制；采取“非禁即入”的行政審批方式，鼓勵(lì)采取公投公辦、公投民營(yíng)、社會(huì)資本介入等多種模式發(fā)展[7]，以嚴(yán)格門檻和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)優(yōu)勝劣汰。加強(qiáng)養(yǎng)老行業(yè)監(jiān)管和評(píng)估，可參照酒店式星級(jí)認(rèn)證模式，構(gòu)建權(quán)威性認(rèn)證和評(píng)估機(jī)構(gòu)，評(píng)估和監(jiān)管更加突出社會(huì)責(zé)任、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人身安全、人文關(guān)懷等指標(biāo)。在都市功能核心區(qū)和都市功能拓展區(qū)，以未來(lái)50個(gè)城市核心商圈為載體，建立大型醫(yī)養(yǎng)一體化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有效銜接，形成以商圈為軸心、以社區(qū)為依托的養(yǎng)老覆蓋網(wǎng)絡(luò)；在城市發(fā)展新區(qū)、渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)、渝東南生態(tài)保護(hù)發(fā)展區(qū)，依托三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)機(jī)構(gòu)，讓老年人享受家門周邊的系統(tǒng)、連續(xù)、綜合的養(yǎng)老服務(wù)。

（二）整合醫(yī)療養(yǎng)老資源，以醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體共推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的形成與完善

以三甲醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合周邊有合作意愿的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、公益組織，形成覆蓋一定區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體。一是構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理體系。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)按照固定資產(chǎn)和技術(shù)實(shí)力等方式界定多方治理權(quán)限，建立包括理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體管理委員會(huì)等形式的多元治理結(jié)構(gòu)；醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)重大合作和協(xié)調(diào)事項(xiàng)按照集體決策方式進(jìn)行，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)派等額代表參加，共同協(xié)商解決和執(zhí)行。二是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)探索雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機(jī)制。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)放寬醫(yī)保定點(diǎn)限制，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)實(shí)現(xiàn)優(yōu)先轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診；以居民健康卡為載體，實(shí)現(xiàn)門診掛號(hào)、診療檢查、健康信息等的互聯(lián)互通，避免重復(fù)操作造成的資源浪費(fèi)；為避免利益沖突，醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)間根據(jù)服務(wù)流程和服務(wù)技術(shù)含量，實(shí)現(xiàn)收益比例分成；逐步推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)護(hù)人員實(shí)行“4+1”工作模式，每周至少有1天到社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作，讓老年人在社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就能享受到醫(yī)院的專業(yè)診療服務(wù)。

（三）向民生要?jiǎng)恿?，以醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)為突破口，共同締造養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)春天

一是依托產(chǎn)學(xué)研組織，形成成熟的產(chǎn)業(yè)形態(tài)。借助高校平臺(tái)，開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)人才，助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展；科研機(jī)構(gòu)以問(wèn)題為導(dǎo)向，為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供成果輸出、戰(zhàn)略咨詢和技術(shù)指導(dǎo)；企業(yè)要探索符合養(yǎng)老趨勢(shì)的產(chǎn)業(yè)形態(tài)和現(xiàn)代管理方式，以高效、穩(wěn)定的服務(wù)輸出滿足多層次養(yǎng)老服務(wù)需求。二是積極打造一批示范性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)。在公立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)?；镜那疤嵯?，鼓勵(lì)社會(huì)資本采用PPP和BOT模式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，鼓勵(lì)通過(guò)股份制合作模式建立連鎖型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，在細(xì)分產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域建立成熟企業(yè)品牌，豐富養(yǎng)老服務(wù)選擇。三是建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)電子平臺(tái)。結(jié)合云計(jì)算產(chǎn)業(yè)基地，開發(fā)集合大數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)采集、電子審批、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療就診、一鍵呼叫、遠(yuǎn)程醫(yī)療、項(xiàng)目發(fā)布、電子商務(wù)于一體的醫(yī)養(yǎng)云服務(wù)平臺(tái)，提高對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求的預(yù)見性。四是依托有實(shí)力的三甲醫(yī)院建立養(yǎng)老健康體驗(yàn)中心，為老年人提供集生活照料、診療護(hù)理、康復(fù)管理和臨終關(guān)懷于一體的全面服務(wù)，并在老年家政、社會(huì)保險(xiǎn)、健康教育、醫(yī)療旅游、保健健身等方面延伸養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。

對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)缺一不可。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是以提升養(yǎng)老服務(wù)水平為目的，以IT信息平臺(tái)為紐帶，以醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為載體，為老年人提供生活照料、診療護(hù)理、健康管理及臨終關(guān)懷等服務(wù)的新興養(yǎng)老服務(wù)模式。推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，利用政府和市場(chǎng)雙重手段來(lái)提高養(yǎng)老資源運(yùn)營(yíng)效率，為走出養(yǎng)老服務(wù)困局提出新思路。

本文系重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“重慶市大健康醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)決策機(jī)制創(chuàng)新研究”（2016YBGL129）的階段性研究成果。

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作者單位：朱文剛，中共重慶市黔江區(qū)委黨校

趙 宇，重慶市人民醫(yī)院黨委辦公室

劉 悅，重慶市人民醫(yī)院辦公室

責(zé)任編輯：張 波