瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的兩種不同推注速度對老年患者呼吸的影響

唐霞 (公安縣人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130)

李煒 (公安縣人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 公安 434300)

洪述文 (公安縣血防醫(yī)院，湖北 公安 434300)

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的兩種不同推注速度對老年患者呼吸的影響

唐霞 (公安縣人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130)

李煒 (公安縣人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 公安 434300)

洪述文 (公安縣血防醫(yī)院，湖北 公安 434300)

目的：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚注射液用于老年患者靜脈麻醉時，探討以兩種不同速度推注時對患者呼吸的影響。方法：收集醫(yī)院2015年1月至2016年12月行靜脈無痛技術(shù)的老年患者，以0.3mL/s速度靜脈推注者為A組，計(jì)45例；以0.5mL/s速度靜脈推注者為B組，計(jì)45例。術(shù)中觀察患者心率、呼吸運(yùn)動及氧飽和度。結(jié)果：兩組患者氧飽和度均未低于90%，心率均未低于50bpm。A組出現(xiàn)呼吸暫停10例，發(fā)生率為22%，B組患者無呼吸暫停發(fā)生。結(jié)論：老年患者以瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚行無痛技術(shù)時，靜脈推注速度以0.3mL/s時對呼吸影響較小。

瑞芬太尼；丙泊酚；靜脈注射速度；呼吸；老年人

小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈注射，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，對呼吸和循環(huán)抑制小，蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，可安全地應(yīng)用于手術(shù)室外麻醉[1]。老年患者多伴有多種基礎(chǔ)疾病，各器官生理功能退化，對麻醉藥物的代謝個體差異較大，對阿片類藥物敏感性增加；肺實(shí)質(zhì)膠原纖維和彈力纖維重組后肺彈性回縮力喪失，解剖無效腔增大，氣體彌散能力下降，肺閉合容量增大。在非插管全身麻醉中呼吸抑制發(fā)生率增加[2]。本次研究對行靜脈麻醉的老年患者90例進(jìn)行回顧性研究，旨在觀察不同靜脈推注速度下小劑量瑞芬太尼復(fù)合異丙酚對老年患者呼吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫(yī)院2015年1月至2016年12月行無痛診療的老年患者共90例，其中婦科無痛診刮術(shù)者40例，無痛胃鏡者25例，無痛腸鏡10例，無痛胃腸鏡5例，尿道外口息肉10例，均否認(rèn)藥物食物過敏史。ASAⅠ～Ⅲ級。隨機(jī)平均分為兩組，每組45例。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

1.2 方法

1)準(zhǔn)備 急救器具準(zhǔn)備：簡易呼吸器/麻醉機(jī)，吸引設(shè)置，氧氣，氣管插管用具。急救藥品準(zhǔn)備：阿托品，地塞米松，麻黃素，腎上腺素，異丙腺上腺素，50%葡萄糖，氨茶堿，佳蘇侖，沙丁胺醇噴霧劑。麻醉藥品準(zhǔn)備：異丙酚，瑞芬太尼，并以異丙酚90mg+瑞芬太尼10μg(1mL)方法配制備用。

2)麻醉方法 所有患者術(shù)前均食10h，禁清飲2h。有義齒者取出，既往有呼吸系統(tǒng)疾患者已控制急性期癥狀。開放一側(cè)上肢靜脈，擺好施術(shù)體位，抬高下頜，仰臥位者頭偏向一側(cè)。手術(shù)室外患者以未輸液手扶簡易呼吸器面罩，手術(shù)室內(nèi)患者面罩給氧，均予5L/min氧流量給氧深呼吸1min后注藥。A組注藥速度為0.5mL/s，B組注藥速度為0.3mL/s。行尿道外口息肉摘除術(shù)者和婦科診刮術(shù)者須消毒與注藥同時進(jìn)行。仔細(xì)觀察患者，待患者扶面罩手松弛后囑術(shù)者可行施術(shù)。術(shù)中患者出現(xiàn)體動或皺眉動作時，追加藥液2～3mL。麻醉者一手扣面罩，一手置于患者腹部，觀察患者呼吸及氧飽和度情況。

表1 兩組患者一般資料比較

3)監(jiān)測指標(biāo) 手術(shù)室內(nèi)患者監(jiān)測血壓、心率、脈搏、呼吸、氧飽和度；手術(shù)室外患者監(jiān)測氧飽和度、脈搏、呼吸。兩次呼吸間隔>10s或(和)氧飽和度<90%視為呼吸抑制。

4)急救處理 呼吸系統(tǒng)疾患者(輕微干咳者)術(shù)前予地塞米松10mg靜注。觀察患者呼吸運(yùn)動，出現(xiàn)舌后墜時，輕托下頜；氧飽和度低于90%時，簡易呼吸器加壓給氧；心率低于50bpm時，予阿托品0.3mg靜注；收縮壓低于90mmHg時予麻黃素10mg靜注；出現(xiàn)喉痙攣/支氣管痙攣者行拉爾森手法，緊扣簡易呼吸器面罩，助手加壓給氧，并予地塞米松10mg靜注，必要時予沙丁胺醇噴霧劑兩掀或氨茶堿0.25g稀釋后緩慢靜注。麻醉者托下頜時須謹(jǐn)防患者顳下頜關(guān)節(jié)脫位，出現(xiàn)脫位時(表現(xiàn)為下頜前伸，口張開不能閉合)，應(yīng)及時予以復(fù)位,復(fù)位方法：雙手大拇指放于患者口腔內(nèi)磨牙部位，其余四指捏住下頜體向上抬，向患者頸后方向輕用力，復(fù)位成功后患者能順利做張口和閉合的動作。

2 結(jié)果

兩組患者心率均未低于50bpm。A組出現(xiàn)一過性呼吸暫停10例(占22%)，B組未見呼吸暫停。呼吸暫?；颊哂枰酝邢骂M處理；兩組患者氧飽和度均未降于90%以下。清醒后均否認(rèn)術(shù)中有恐懼感和記憶。B組方法對患者的呼吸影響更優(yōu)于A組， B組用藥量明顯低于A組。

3 討論

老年患者生理功能退化，肺、氣道及胸壁的結(jié)構(gòu)都隨著年齡增大而相應(yīng)變化。肺實(shí)質(zhì)及肺泡表面區(qū)域的彈性組織減少使肺表面張力相應(yīng)減少。而彈性組織及表面張力都影響肺的回縮性。因此，老年人肺順應(yīng)性增加。肋軟骨及肋間關(guān)節(jié)鈣化，導(dǎo)致胸壁的順應(yīng)性減少，而抵消了增加的肺順應(yīng)性。肺泡表面積減少可致通氣/血流比例失衡，以及生理性分流，使動脈氧分壓降低。所以老年患者都應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先給氧。老年患者腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少，大腦灰質(zhì)萎縮，是老年人對靜脈誘導(dǎo)藥敏感性增加的重要基礎(chǔ)。肝臟功能的退化，合成白蛋白減少，藥物的容積分布、清除率、蛋白結(jié)合率等降低導(dǎo)致其作用時間延長和效能增強(qiáng)。不同藥物的敏感性有很大差異，對一些特殊藥物的反應(yīng)難以預(yù)測，有明顯的個體差異。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著年齡和配伍用藥種類的增加而上升。老年人受體敏感性的變化可能使嗎啡類藥物的鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)[3～5]。研究顯示，老年患者所需要的麻醉藥物劑量要明顯低于低年齡患者；而且即使是同一個年齡組，人體的差異性也要求麻醉濃度的調(diào)控個體化[6]。

阿片類藥物會產(chǎn)生近似睡眠一樣的作用，從而顯著抑制上呼吸道肌肉功能，導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停，給藥的劑量和途徑都是影響上呼吸道肌肉功能的重要因素[7]。有研究表明，阿片樣藥物和呼吸阻塞/呼吸失調(diào)之間呈劑量依賴關(guān)系[8]。阿片類藥對肺部氣體交換影響小，且具中樞性鎮(zhèn)咳作用，能消除哮喘引起的增高的支氣管收縮力。瑞芬太尼為超短效阿片類藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，臨床常用于術(shù)中麻醉維持鎮(zhèn)痛。其與血漿蛋白高效結(jié)合，通過非特異性血漿及組織酯酶代謝，代謝產(chǎn)物無活性，代謝時間與持續(xù)輸注時間無相關(guān)性。瑞芬太尼可有效抑制自主神經(jīng)、血流動力學(xué)以及軀體對傷害性刺激的反應(yīng)，且麻醉后蘇醒迅速，無呼吸抑制，具可預(yù)測性。小劑量時具一定鎮(zhèn)靜催眠作用，大劑時有明顯的呼吸抑制作用。

丙泊酚屬烷基酚類化合物，具催眠鎮(zhèn)靜止吐作用，可使患者產(chǎn)生安寧感，為臨床最常用靜脈麻醉藥。丙泊酚起效和代謝迅速，代謝產(chǎn)物無活性。輸注時腦對二氧化碳的反應(yīng)性和自主調(diào)節(jié)維持正常，降低腦氧代謝。誘導(dǎo)劑量可致呼吸暫停，發(fā)生率和持續(xù)時間取決于劑量、注射速度及合并用藥。其對潮氣量的抑制作用時間長于對呼吸頻率的抑制，對慢阻肺患者有支氣管擴(kuò)張作用。以腦電圖和血流動力學(xué)參數(shù)作為測量指標(biāo)時，老年人對丙泊酚血藥濃度依賴性的敏感程度增加，且其起來效時間隨年齡的增大而變慢。

丙泊酚-阿片類藥合用時，產(chǎn)生意識消失和阻斷機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)，但任何一種藥物單獨(dú)應(yīng)用時，均不能可靠地產(chǎn)生這兩個作用。丙泊酚不僅可以消除阿片類藥物產(chǎn)生的惡心和搔癢感，還可抑制阿片類藥的代謝，增強(qiáng)其藥效，減少其使用量。雖然小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在手術(shù)室外麻醉中具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，呼吸循環(huán)抑制小，蘇醒迅速等特點(diǎn)，但呼吸抑制的危險不可避免。老年患者因其伴發(fā)疾病多，生理功能退化，呼吸儲備功能降低，對阿片類藥物敏感性增強(qiáng)，呼吸抑制發(fā)生率增加。

本研究顯示，小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可安全地用于老年患者手術(shù)室外麻醉和短小手術(shù)的麻醉，并能使老年患者產(chǎn)生安寧感，當(dāng)其推注速度為0.3mL/s時無呼吸暫停，對呼吸影響最小。但本研究樣本量較少，具一定局限性。在后續(xù)的研究中，我們將關(guān)注此種用藥方式在大樣本量中的應(yīng)用情況。

[1]唐霞，李煒，尹泓，等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼無痛技術(shù)在手術(shù)室處麻醉應(yīng)用的可行性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(11)：1609～1610.

[2] Miller R D.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：325.

[3] Lan Mc Conachie.高危患者麻醉技術(shù)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：311～323.

[4] Wilton C Levine.麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊[M].8版.北京:科學(xué)出版社,2012:572～579.

[5] Owen J A, Sitar D S, Berger L, et al.Age-related morphine kinetics[J].Clin Pharmacol Therapeut,1983,34:364～368.

[6]馬玲,陳桂英,楊凡,等.不同年齡患者意識消失時丙泊酚的用量[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4):363～365.

[7] Catley D M, Thornton C, Jordan C, et al.Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: Its association with ventilator pattern and analgesic regimen[J].Anesthesiology,1985,63:20～28.

[8] Walker J M, Farney R J, Rhondeau S M, et al.Chronic opioid use is a risk factor for the development of central sleep apnea and ataxic breathing[J].J Clin Sleep Med,2007,3:455～461.

[編輯] 一凡

2017-01-19

唐霞(1974-)，女， 主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉工作，530694057@qq.com。

R614.24

A

1673-1409(2017)12-0029-03

[引著格式]唐霞，尹泓，李煒，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的兩種不同推注速度對老年患者呼吸的影響[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2017，14(12)：29～31.