耐多藥肺結(jié)核患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后療效觀察及轉(zhuǎn)歸分析

孫玉婷

[摘要] 目的 觀察耐多藥肺結(jié)核患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后的臨床療效，并對(duì)治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。方法 方便選取2013年1月—2015年12月在內(nèi)蒙古第四醫(yī)院采用 標(biāo)準(zhǔn)化肺結(jié)核化療方案治療且有明顯轉(zhuǎn)歸的136例 MDR-TB患者為研究對(duì)象。調(diào)查MDR-TB化療轉(zhuǎn)歸情況及臨床療效。 結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)化療后，初治MDR-TB患者痰敏試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率明顯高于復(fù)治MDR-TB患者（χ2=17.573，P<0.05）；初治、復(fù)治MDR-TB患者胸片病灶吸收率分別為82.7%和52.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.903，P<0.05）。初治、復(fù)治MDR-TB患者肺部空洞閉合率分別為57.7%和39.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.582，P<0.05）。初治、復(fù)治MDR-TB患者治療成功率分別為82.7%和53.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.680，P<0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療MDR-TB值得臨床推廣，初治MDR-TB的臨床療效與轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于復(fù)治MDR-TB，所以進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病患者的耐藥監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)、治療。

[關(guān)鍵詞] 耐多藥肺結(jié)核；標(biāo)準(zhǔn)化療；臨床療效；轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（c）-0130-04

Observation on Curative Effect and Conversion Analysis of Standardized Treatment Plan for Patients with Multi-drug Resistant Tuberculosis

SUN Yu-ting

First infectious Disease Institution， Comprehensive Disease Prevention and Control Center， Hohhot， Inner Mongolia， 010080 China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of standardized treatment plan for patients with multi-drug resistant tuberculosis and analyze the treatment conversion. Methods Convenient selection 136 cases of MDR-TB patients with standardized pulmonary tuberculosis chemotherapy plan and obvious conversion from January 2013 to December 2015 were selected as the research objects and the chemotherapy conversion of MDR-TB and clinical curative effect were surveyed. Results After the standardized chemotherapy， the sputum sensitivity test conversion rate of MDR-TB patients by initial treatment was obviously higher than that of MDR-TB patients by retreatment（χ2=17.573，P<0.05）， the chest film lesion absorption rate of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 82.7% and 52.4%， and the difference had statistical significance（χ2=21.903，P<0.05）， and the closure rate of pulmonary cavity of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 57.7% and 39.3%， and the difference had statistical significance（χ2=7.582，P<0.05）， and treatment success rate of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 82.7% and 53.3%， and the difference had statistical significance（χ2=20.680，P<0.05）. Conclusion The standardized chemotherapy plan in treatment of MDR-TB is worth promotion， and the clinical curative effect and conversion of MDR-TB by initial treatment are better than those of MDR-TB by retreatment， therefore， we should further enhance the tolerance monitoring of patients with tuberculosis and discover and treat it as soon as possible.

[Key words] Multi-drug resistant tuberculosis； Standardized chemotherapy； Clinical curative effect； Conversion

耐多藥肺結(jié)核（multidrug resistance tuberculosis，MDR-TB）系肺結(jié)核患者感染的肺結(jié)核分枝桿菌至少對(duì)利福平與異煙肼等兩種或以上藥物耐受[1]。MDR-TB比敏感性肺結(jié)核更加難治[2]，具有治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、不良反應(yīng)多及病死率高的特點(diǎn)[3]。據(jù)世衛(wèi)組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，2013年全世界新發(fā)與復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者中MDR-TB所占比率分別是3.6%和20.2%[4]。我國(guó)MDR-TB疫情也十分嚴(yán)重，每年新發(fā)MDR-TB超過(guò)12萬(wàn)例，占全球的26%[5]，被WHO列為“MDR-TB需警示”國(guó)家[6]。近期有研究[7]在對(duì)MDR-TB治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，初治MDR-TB的臨床療效明顯優(yōu)于復(fù)治MDR-TB。為進(jìn)一步研究初治、復(fù)治MDR-TB臨床療效及轉(zhuǎn)歸，該研究方便收集2013年1月—2015年12月對(duì)MDR-TB患者136例采用標(biāo)準(zhǔn)化治療后的臨床療效和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了回顧性隊(duì)列分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集在內(nèi)蒙古第四醫(yī)院完整地采用標(biāo)準(zhǔn)化肺結(jié)核化療方案治療的MDR-TB患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)BACTEC MGIT 960系統(tǒng)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果確診為MDR-TB且明確治療轉(zhuǎn)歸；②患者可以站立且主觀意識(shí)正常；③取得患者知情同意并配合該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腹腔有積液；②無(wú)法站立或不能配合該研究者。141例MDR-TB患者中，初治MDR-TB患者52例，其中男性30例，女性22例，平均年齡45歲，多為中青年，病程3周～5個(gè)月；復(fù)治MDR-TB患者84例，其中男性48例，女性36例，平均年齡44歲，多為中青年，病程5個(gè)月～25年。除病程外，兩組性別、平均年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MDR-TB診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)：MDR-TB是指通過(guò)熟練度測(cè)試的實(shí)驗(yàn)室，采用世界衛(wèi)生組織推薦使用的比例法藥敏試驗(yàn)證實(shí)患者已發(fā)生感染的肺結(jié)核桿菌對(duì)利福平、異煙肼等抗結(jié)核化療藥物耐藥的患者。治療方案：采用6ZCmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS（6個(gè)月的吡嗪酰胺（Z）【國(guó)藥準(zhǔn)字H21022352】、卷曲霉素 （Cm）【國(guó)藥準(zhǔn)字H20055189】、左氧氟沙星（Lfx）【國(guó)藥準(zhǔn)字H20033922】、丙硫異煙胺（Pto）【國(guó)藥準(zhǔn)字H10983134】、對(duì)氨基水楊酸（PAS）【國(guó)藥準(zhǔn)字H21023038】/18個(gè)月的吡嗪酰胺（Z）、左氧氟沙星（Lfx）、丙硫異煙胺（Pto）、對(duì)氨基水楊酸（PAS））作為治療MDR-TB的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，治療過(guò)程中依據(jù)患者藥敏結(jié)果調(diào)整化療藥物，療程24個(gè)月。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 ①影像學(xué)：觀察治療前及治療過(guò)程中MDR-TB患者的胸部CT和X線片，每3個(gè)月檢查1次，直至療程結(jié)束；②細(xì)菌學(xué)：觀察治療前及治療過(guò)程中MDR-TB患者的痰涂片及痰培養(yǎng)，每3個(gè)月檢查1次，直至療程結(jié)束；③治療前及治療過(guò)程中每個(gè)月都要檢查MDR-TB患者血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、肌酐及尿素氮等；④藥物不良反應(yīng)。

1.2.3 MDR-TB化療轉(zhuǎn)歸的療效評(píng)定 以痰敏試驗(yàn)肺結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查結(jié)果作為臨床療效的評(píng)定依據(jù)。（1）痰敏試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率：MDR-TB化療結(jié)束后連續(xù)兩次痰敏試驗(yàn)肺結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)呈陰性（每次間隔至少30 d）。（2）影像學(xué)（病灶）：①顯著吸收：原病灶被吸收一半以上；②吸收：<1/2的原病灶被吸收；③不變：病灶無(wú)變化；④惡化：病灶擴(kuò)大。（3）影像學(xué)（空洞）：①閉合：空洞閉合或消失；②縮?。嚎斩纯s小至原來(lái)的一半以下；③不變：空洞縮小程度小或無(wú)變化；④惡化：空洞擴(kuò)大。（4）化療轉(zhuǎn)歸判斷：參考中國(guó)防癆協(xié)會(huì)MDR-TB化療指南（2009）分為治愈、完成治療、死亡、失敗、丟失及其他等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 18.0。采取雙錄入原則在Excel中進(jìn)行數(shù)據(jù)初步處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初治、復(fù)治MDR-TB患者臨床資料比較

除復(fù)治組療程明顯長(zhǎng)于初治組外，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組其余臨床資料比較見表1。復(fù)治組MDR-TB患者的合并癥如糖尿病、肝臟疾病以及低蛋白血癥，較初治組多（P<0.05），影像學(xué)觀察的空洞和病灶也明顯大于初治組（P<0.05）。

2.2 痰敏試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰情況

初治、復(fù)治MDR-TB患者痰敏試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰情況，見表2。

2.3 影像學(xué)下病灶變化情況

MDR-TB標(biāo)準(zhǔn)化療后，初治、復(fù)治MDR-TB患者胸片病灶（顯著吸收+吸收）率分別為43例（82.7%）和44例（52.4%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.903，P=0.001<0.05）。初治、復(fù)治MDR-TB患者空洞閉合率分別為30例（57.7%）和33例（39.3%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.582，P=0.007 <0.05）。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

MDR-TB標(biāo)準(zhǔn)化療后，初治、復(fù)治MDR-TB患者治療成功（治愈+完成治療）率分別為43例（82.7%）和49例（53.3%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.680，P=0.001 <0.05）。

3 討論

利福平與異煙肼均是治療肺結(jié)核的常用藥物[8]，在我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)抗結(jié)核過(guò)程中都起著非常重要的作用[9]。但是有的患者體內(nèi)的耐藥菌對(duì)這兩種藥物甚至其他一線藥物均能產(chǎn)生耐藥作用，且部分患者既往用藥史較為復(fù)雜，因此對(duì)于MDR-TB治療難度非常之大，已成為世界性難題[10-12]。為了能使MDR-TB化療方案的規(guī)范化，并盡可能的提高M(jìn)DR-TB患者化療成功率，世衛(wèi)組織制定了6ZCmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，其目的在于為呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)生提供一套行之有效的治療方法[13-15]。

對(duì)MDR-TB療效的評(píng)定目前主要依靠影像學(xué)、肺結(jié)核分枝桿菌和痰敏試驗(yàn)[16-18]。該研究結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)化療后，初治MDR-TB患者痰敏試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率明顯高于復(fù)治MDR-TB患者，初治、復(fù)治MDR-TB治療3個(gè)月的轉(zhuǎn)陰率分別占各自總轉(zhuǎn)陰率的83.3%和88.6%，表明治療越早，其效果也越好。影像學(xué)方面，初治MDR-TB組病灶吸收和空洞閉合情況均優(yōu)于復(fù)治MDR-TB組。因此，早起發(fā)現(xiàn)并治療MDR-TB，才能獲得更好的臨床療效。Kuksa等[19]對(duì)拉脫維亞MDR-TB患者實(shí)施程化療（DOTS）-Plus策略的臨床療效進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的因素主要有接受過(guò)MDR-TB方案治療以及使用過(guò)氧氟沙星等，即未接受過(guò)治療者的整體療效優(yōu)于接受過(guò)氧氟沙星等藥物治療者。文獻(xiàn)[20]對(duì)MDR-TB治療后發(fā)現(xiàn)，早期使用4種以上藥物聯(lián)合化療，能更好的改善MDR-TB的預(yù)后。該研究對(duì)136例MDR-TB患者的化療轉(zhuǎn)歸作隊(duì)列分析后發(fā)現(xiàn)，治愈和完成治療率之和為69.1%，初治MDR-TB組治愈和完成治療率之和為82.7%，明顯高于復(fù)治MDR-TB組的53.3%，究其原因可能是：①?gòu)?fù)治MDR-TB病程長(zhǎng)，且多合并支氣管擴(kuò)張、纖維空洞等，使病灶局部血液循環(huán)障礙，藥物難以到達(dá)病灶；②復(fù)治MDR-TB患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較差，機(jī)體免疫力低下[21]；③易合并膿氣胸、積水等肺部感染[22]，和糖尿病等并發(fā)癥；④復(fù)治MDR-TB耐藥程度高，長(zhǎng)期患病，經(jīng)濟(jì)條件差，心理負(fù)擔(dān)大。該結(jié)果也說(shuō)明及早發(fā)現(xiàn)MDR-TB并早期治療，對(duì)提高M(jìn)DR-TB治愈率的重要性。

綜上所述，初治MDR-TB的臨床療效與轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于復(fù)治MDR-TB，所以進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病患者的耐藥監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)、治療MDR-TB，能取得更好的臨床效果。

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（收稿日期：2016-11-27）