虛掛線療法治療高位肛瘺安全性和有效性分析

吳飛平，錢海華，曾 莉*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京 210029；2. 江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京 210021）

虛掛線療法治療高位肛瘺安全性和有效性分析

吳飛平1，錢海華2，曾 莉2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京 210029；2. 江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京 210021）

目的 分析虛掛線治療高位肛瘺的安全性及有效性。方法 通過回顧性統(tǒng)計(jì)分析2014年1月－2016年1月江蘇省中醫(yī)院肛腸科10病區(qū)診斷為高位肛瘺并采用虛掛線療法患者118例，治愈及復(fù)發(fā)情況、術(shù)后疼痛、肛門功能評(píng)分狀況。結(jié)果 118例中，隨訪半年，有2例復(fù)發(fā)；愈合時(shí)間為25～51 d，平均(33.4±1.3) d；未見肛門失禁發(fā)生，僅有2例存在大便急迫感；未見肛門鎖眼畸形。結(jié)論 虛掛線療法治療高位肛瘺安全有效，術(shù)后患者痛苦減少，能較好維持肛門形態(tài)，降低復(fù)發(fā)率及術(shù)后肛門失禁的發(fā)生率。

高位肛瘺; 虛掛線 ; 腔內(nèi)懸吊

肛瘺是肛腸外科一種常見疾病，約90%的肛瘺是腺源性感染引起，發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道約為1.67%～3.6%，發(fā)病高峰年齡常在20～40歲的青壯年，男女之比為5～6∶1[1]。高位肛瘺分為:高位單純性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺，仍然是肛腸外科醫(yī)生棘手問題，多因反復(fù)感染形成位置高深，走形彎曲，外口較多，或存在腸腔高位潰口，或與尿道及陰道相通，手術(shù)難度較大?；谖?chuàng)外科理念及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量高要求，近年興起較多新型術(shù)式，如直腸黏膜瓣推移術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下瘺道切除閉式引流術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）、顯微肛瘺切除術(shù)、封堵填塞術(shù)等[2-8]，筆者采用低位齒線下切開，高位虛掛引流（或腔內(nèi)懸吊法）引流治療118例高位肛瘺，取得滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月－2016年1月江蘇省中醫(yī)院肛腸科10病區(qū)共收治118例高位肛瘺患者，均采用齒線下切開，齒線上虛掛法（或腔內(nèi)懸吊法），手術(shù)均由錢海華主任醫(yī)師主刀完成。男101例，女17例，年齡14～68歲（平均31.3歲），病程最短者1月，最長者30年，平均病程3.1年；肛旁無外口者15例，5個(gè)外口者1例，其余為單個(gè)外口；高位腸壁潰口者10例；高位單純性肛瘺81例，高位復(fù)雜性肛瘺36例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血常規(guī)，肝腎功能，心電圖，全胸片及盆腔磁共振；術(shù)前1 d晚8：00予聚乙二醇散劑通便。

1.2.2 麻醉方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.2.3 操作方法 麻醉滿意后取俯臥折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)指診，自外口緩慢注入亞甲藍(lán)注射液使管道及內(nèi)口染色標(biāo)記，無外口者，結(jié)合指診（肛竇凹陷、硬結(jié)）及核磁共振表現(xiàn)確定內(nèi)口。 內(nèi)口明確后，以左手食指伸入肛內(nèi)做引導(dǎo)，予銀質(zhì)探針探查瘺管走形，距離肛緣較近直管道，直接切開；距離較遠(yuǎn)或管道彎曲者，自內(nèi)口沿肛緣向外作一放射狀切口做主切口（內(nèi)口位于后側(cè)位6點(diǎn)處，切口應(yīng)偏5點(diǎn)或7點(diǎn)位，避免后側(cè)正中切開），較遠(yuǎn)外口則行擴(kuò)大切除，剔除纖維化管道，保留皮島，將外口與主切口穿橡皮筋虛掛引流；多個(gè)外口或地位支管均可采用此法。探得齒線上管腔走形，予血管鉗伸入管腔鈍性撐破纖維化管道，若存在腸壁上潰口者，則予橡皮筋穿入此潰口，呈松弛虛掛；于管腔內(nèi)鈍性游離部分肌肉，穿入橡皮筋作腔內(nèi)懸吊引流，高位盲腔可合并置入16號(hào)橡膠管縫合固定。修剪創(chuàng)面呈”V”字型，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)部分黏膜及相鄰肛竇。

1.2.4 術(shù)后處理步驟 1）常規(guī)禁食水6 h，保持大便柔軟通暢；2）預(yù)防性使用抗生素；3）每日清潔換藥，并予以中藥煎劑(科室協(xié)定方)熏洗坐浴，2次/d， 15 min/次；4）以0.5%甲硝唑溶液或生理鹽水沖洗引流管，并抽動(dòng)橡皮筋以便腔隙內(nèi)分泌物及殘留的壞死組織的引流，創(chuàng)面涂抹院內(nèi)制劑黃芩油膏，并抽動(dòng)橡皮筋將藥膏帶入腔隙內(nèi)；5）拆除引流管及橡皮筋的時(shí)機(jī)：1周左右時(shí)將雙股橡皮筋拆成單股，待腔隙內(nèi)基本填滿肉芽組織、腔隙沖洗時(shí)壓力較大或橡皮筋抽動(dòng)時(shí)感覺較緊時(shí)，拆除橡皮筋，引流管間斷向外拔出1～2 cm，直至完全拔出。

1.3 療效觀察 以視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度；以創(chuàng)面完全愈合認(rèn)定位愈合時(shí)間，患者愈合時(shí)間為25～51 d，平均（33.4±1.3）d；以Wexner Score評(píng)估患者肛門功能情況；觀察患者術(shù)后是否存在鎖眼畸形；復(fù)發(fā)（于原肛瘺處及附近出現(xiàn)紅腫、潰口、流膿）。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度評(píng)分 見表1。

表1 術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度評(píng)分（x±s，n=118） 分

2.2 術(shù)后療效觀察 見表2。

表2 術(shù)后療效觀察（x±s，n=118）

3 討論

目前，切割掛線仍是治療高位復(fù)雜性肛瘺主流手術(shù)，盡管切割掛線術(shù)后肛門失禁發(fā)生率明顯降低，但畢竟損傷部分括約肌，仍存在術(shù)后肛門失禁的可能；切割掛線術(shù)中實(shí)掛組織的深淺，術(shù)后緊線時(shí)機(jī)難以掌握，術(shù)后患者痛苦難忍。2004年錢海華教授在繼承祖國醫(yī)學(xué)掛線療法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新提出虛掛線療法，并使用于臨床，療效頗顯[9]?？紤]在無合并腸壁潰口時(shí)，若人為自腸壁上穿入橡皮筋，則存在人為形成高位內(nèi)口之嫌?？紤]此類問題，錢海華教授提出基于虛掛線法的腔內(nèi)懸掛法。

基于虛掛線理論的腔內(nèi)懸掛吊線法，術(shù)中低位切開，在充分清除感染病灶前提下，齒線以上高位部分采用腔內(nèi)懸吊掛線法，自管腔頂部向周邊尋找部分肌肉作為支點(diǎn)，穿過后懸掛，不穿破腸壁。避免了在瘺管頂端人為的造口，游離肌肉并將皮筋虛掛于肌肉上，待肉芽組織填滿后抽去橡皮筋，達(dá)到治療目的。該術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)在于：1）找準(zhǔn)內(nèi)口，清除內(nèi)口，可運(yùn)用指診，肛門鏡觀察，術(shù)中運(yùn)用探針、亞甲藍(lán)注射液，結(jié)合內(nèi)口位置規(guī)律準(zhǔn)確尋找內(nèi)口，適當(dāng)擴(kuò)大切除內(nèi)口周圍炎性腐敗組織，附近黏膜及肛竇可結(jié)扎性切除；2）根據(jù)瘺腔深淺，尋找附近任何肌肉，完整游離出外括約肌部分，確定掛線點(diǎn)，實(shí)施腔內(nèi)懸吊掛線；3）拆除橡皮筋須待橡皮筋所在間隙已基本閉合時(shí)，方可拆除，防止過早拆除而致間隙引流不暢成為死腔。抽去橡皮筋時(shí)，可通過看肉芽生長情況，轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋時(shí)的松緊程度及腔隙內(nèi)沖洗時(shí)的順暢程度來判斷腔隙是否已基本閉合，抽去橡皮筋后要沖洗間隙，一般第2天人造內(nèi)口及引流處即能閉合；4）齒線以下選擇好引流切口，根據(jù)瘺腔大小，部位，選擇引流口的方向和大小，一般切口呈“V”狀，保持引流通暢，爭取與齒線以上創(chuàng)口協(xié)調(diào)愈合。

虛掛線療法：不僅減少手術(shù)對(duì)肛周組織的損傷，防止了術(shù)后疤痕畸形，維持了肛門功能及形態(tài)，而且簡化了術(shù)中術(shù)后的操作，使管腔能盡快愈合，并減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能。此法繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)掛線療法的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肛門功能保護(hù)較好且治愈率較高。

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Safety and effectiveness analysis of virtual hang line therapy in the treatment of high anal fi stula

WU Feiping1, QIAN Haihua2, ZENG Li2*
(1.Graduate School, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2.Anorectal Department, Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210021, China)

Objective To analyze the effi cacy and safety of virtual hang line in the treatment of high anal fi stula. Methods By retrospective statistical analysis January 2014～2016 in Jiangsu province hospital anus bowel division 10 ward diagnosis of high anal fi stula using virtual hang line therapy in patients w ith 118 cases, cure and recurrence, postoperative pain, anal function score.Results 118 cases of patients, followed up for half a year, there are 2 cases of recurrence; Healing time of 25～51 d, an average of 33.4±1.3 d; No anal incontinence occurs, there only two cases of stool urgency; Did not see the anus keyhole deform ities.Conclusion Virtual hang line are safe and effective therapy in the treatment of high anal fi stula, postoperative patients to reduce pain and sufferings, can maintain anal morphology, reduce the recurrence rate and the incidence of postoperative anal incontinence.

high anal fi stula; virtual hang line; suspended cavity

R266

A

2095-6258（2017）03-0445-03

2016-09-04）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.033

國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“中醫(yī)外治法研究”（2015BAI04B00）。

吳飛平（1989 -），男，碩士研究生，主要從事肛腸疾病研究。

*通信作者：曾 莉，女，博士研究生導(dǎo)師，電子信箱-zengbingli@163.com