1例氣管切開后肉芽組織增生行支架置入術(shù)的護(hù)理

溫芳芳

摘要：目的 總結(jié)氣管切開后肉芽組織增生行支架置入術(shù)的有效護(hù)理方法。方法 對該例氣管切開后肉芽組織增生行支架置入術(shù)患者從氣道管理、控制感染、病情觀察、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理等多方面有計劃、有針對性地進(jìn)行全面精心的護(hù)理治療。結(jié)果 保證了患者的有效通氣、控制了感染的發(fā)生，防止了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理治療效果令人滿意。結(jié)論 氣道管理是氣管切開肉芽組織增生的護(hù)理核心，加強并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理是支架置入術(shù)成功的保證。

關(guān)鍵詞：氣管切開；肉芽增生；支架置入術(shù)；護(hù)理

肉芽組織增生可使氣道變窄，是氣管切開術(shù)后的后期并發(fā)癥，它可導(dǎo)致出血、更換套管困難、延期除管和影響氣管切開的功效，嚴(yán)重肉芽阻塞可導(dǎo)致患者致死[1]。氣道內(nèi)支架置入術(shù)是治療肉芽增生致氣道狹窄的一種新的治療技術(shù)，能即刻緩解氣道狹窄的程度和改善患者的生活質(zhì)量。2016年7月我院ICU收治1例氣管切開并發(fā)肉芽組織增生致氣管狹窄的患者，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下放置氣道內(nèi)支架，取得了良好的近期效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1病例介紹

患者，男，50歲，于2016年5月25日遭遇外傷，急診送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，頭顱CT示：右顳部血腫，右側(cè)顳頂骨骨折，2016年5月26日在全麻下行右側(cè)顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后予氣管切開，降顱壓、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等治療?；颊卟∏榛謴?fù)順利，于2016年7月3日給予拔除氣切處套管，患者無呼吸困難等不適。2016年7月13日患者自行起床不慎摔倒，急行頭顱CT：右枕部硬膜外血腫，腦挫傷，繼續(xù)住院治療?；颊咦≡汉笃诜磸?fù)多次出現(xiàn)氣緊、呼吸困難、呼吸三凹征，考慮氣管狹窄，遂于2016年8月2日20∶33入住我院ICU進(jìn)一步治療，診斷：①重度顱腦損傷；②氣管狹窄。入院時體檢：體溫36.5 ℃，脈搏114次/min，呼吸23次/min，血壓182/124 mmHg，SPO2 90%，呼吸困難、呼吸三凹征，煩躁不安，右顳頂部局部凹陷，頸部正中見一2 cm手術(shù)瘢痕，四肢活動自如，肌力正常。入院后查血氣分析，行氣管插管呼吸機輔助通氣，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；監(jiān)測生命體征和出入量，預(yù)防感染、抑酸、降壓、營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、丙戊酸鈉抗癲癇治療等對癥支持治療。2016年8月3日行胸部CT檢查，可見氣管狹窄，纖支鏡可見氣管隆突上4～5 cm處有贅生物，阻塞氣管約30%左右，請呼吸內(nèi)科和心胸外科會診，建議行氣管內(nèi)支架內(nèi)置入術(shù)。2016年8月6日在纖支鏡室局麻下行氣道支架置入術(shù)，術(shù)后情況良好，無明顯呼吸困難，鼻導(dǎo)管吸氧，氧合100%。2016年8月8日04∶20出現(xiàn)全身癲癇大抽搐，雙眼上翻，雙瞳散大至4 mm，光反射遲鈍，考慮顱腦外傷繼發(fā)癲癇，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，簡易呼吸球囊輔助呼吸，約抽搐3 min后自行緩解，意識恢復(fù)抽搐前狀態(tài)，雙瞳回縮到直徑3 mm，光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)。2016年8月14日患者神志清楚，精神狀態(tài)一般，咳嗽咳痰能力尚可，無呼吸困難，血壓正常，鼻導(dǎo)管吸氧，氧合100%，應(yīng)患者家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1氣道護(hù)理 ①氣管插管的固定及通暢：氣管插管要標(biāo)注氣管插管外露長度，妥善固定，班班交接并記錄，不能隨意往內(nèi)送管。②濕化氣道：每次吸痰前，用無菌注射器抽取2.5%碳酸氫鈉溶液約5 ml進(jìn)行氣道灌洗。有研究表明，2.5%碳酸氫鈉的療效可能與其堿性pH有關(guān)，在堿性溶液中，痰的吸附力降低，并可加強內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運動，此外，可取代粘蛋白的鈣離子，促進(jìn)粘蛋白降解。為了達(dá)到更好的治療效果，間斷給予藥物霧化治療。③加強翻身扣背輔助排痰：每2 h給予翻身扣背，按需吸痰。④吸痰：患者床旁設(shè)有吸痰物品柜，吸痰過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。由于患者氣道黏膜水腫，因此吸痰時負(fù)壓不可過大，一般在10.7～16.0 kPa（80～120 mmHg），避免吸力過大加重黏膜損傷以及SPO2降低過快。有研究表明，對比使用小負(fù)壓（13.3～20.0 kPa）吸痰和大負(fù)壓（20.0～26.7 kPa）吸痰，均能引起患者SPO2相對下降，HR（心率）、MAP（平均動脈壓）相對升高，但使用小負(fù)壓吸痰可以縮短SPO2恢復(fù)至基線的時間[2]。吸痰前、中、后應(yīng)密切觀測生命體征。該例患者吸痰時吸痰管進(jìn)入阻力大插管不順暢，后經(jīng)使用滅菌液體石蠟油潤滑吸痰管前段后，問題得到有效解決，此方法值得臨床借鑒使用。

2.1.2嚴(yán)密觀察病情 ①予患者持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)測，尤其是SPO2，保證呼吸道通暢；②觀察患者有無喘憋、呼吸困難等異常癥狀；③觀察呼吸機是否有低潮氣量或氣道峰壓高報警。

2.1.3控制感染 ①采用清口漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，有效清除口腔分泌物，減少細(xì)菌定植，降低VAP的發(fā)生率，保持口腔濕潤。遵醫(yī)囑予患者口腔護(hù)理4次/d，抬高床頭30°，協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，將棉球擰干，每次使用1個棉球，避免引起嗆咳誤吸。②使用一次性無菌呼吸機連接管，定期更換。③吸痰過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。④患者留置尿管，做好2次/d會陰護(hù)理，防止尿路感染。

2.1.4心理護(hù)理 術(shù)前向患者介紹支架的性能、置入的基本過程、置入的目的和術(shù)中配合的要領(lǐng)，消除患者的緊張心理。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，了解患者手術(shù)中的情況，置患者于半臥位或平臥位。支架擴張到理想程度需1 w，完全膨脹需要48 h[3]。支架置入后氣道擴張，患者呼吸困難迅速改善，但可因喉頭水腫或支架位置不當(dāng)再次出現(xiàn)呼吸困難。

2.2.2預(yù)防喉頭水腫 術(shù)后1 w內(nèi)，咽喉痛和胸痛最常見，向患者說明此為術(shù)后反應(yīng)，囑患者少說話，注意休息，加強氧氣濕化，并遵醫(yī)囑予地塞米松霧化吸入，消除喉頭水腫。

2.2.3有效排痰 由于支架置入后氣管膜部活動受限，一般在支架置入后的 3～5 d，支架壁上多附著有較多的分泌物[4]，不易排出，可給予霧化吸入和口服祛痰劑。

2.2.4飲食護(hù)理 術(shù)后禁食、禁飲2 h，以免誤吸，2 h后進(jìn)溫?zé)崃髻|(zhì)食物，不宜進(jìn)過冷、過熱食物，忌食辛辣等刺激性食物。

2.2.5并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.5.1出血 是用支架治療氣道狹窄的致命性并發(fā)癥，多發(fā)生于支架置入后2 w～10月左右，系支架侵蝕臨近的大血管并導(dǎo)致其穿孔或破裂所致，表現(xiàn)為突發(fā)的致命性大咯血，在幾分鐘內(nèi)或更短暫的時間內(nèi)死亡[5]。術(shù)后需嚴(yán)密觀察有無咯血。

2.2.5.2支架移位 支架移位常會出現(xiàn)劇烈咳嗽和氣道內(nèi)異物感，故要避免患者劇烈咳嗽，積極控制呼吸道感染，給予適宜的鎮(zhèn)咳祛痰劑，及時清除呼吸道分泌物。避免在支架臂位置反復(fù)上下提拉，防止負(fù)壓對支架擴張部位的刺激引起損傷移位。該例患者由于術(shù)中密切配合，術(shù)后精心護(hù)理，未發(fā)生支架移位。

2.2.5.3氣道再狹窄 ①分泌物阻塞：由支架壁破壞了氣管壁的排痰功能而引起，因此，術(shù)后給予定時翻身、扣背、吸痰至關(guān)重要。②肉芽組織增生導(dǎo)致的氣道內(nèi)再狹窄是長期支架置入的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。囑患者定期復(fù)查，了解支架內(nèi)有無肉芽組織生長，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.3出院指導(dǎo) 加強健康教育，戒煙戒酒，不吃過冷、過熱、過硬的食物，不喝過冷流質(zhì)。定期復(fù)查、隨訪，術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查X線胸片，手術(shù)6個月后，每6個月需復(fù)查纖維支氣管鏡檢查及時了解支架情況，發(fā)現(xiàn)肉芽組織生長等并發(fā)癥及時處理。

3討論

通過對該例患者的護(hù)理，筆者認(rèn)為：本病例治療及護(hù)理最核心、最困難的問題是如何在肉芽增生致氣道狹窄的情況下患者依然能保持有效的通氣。我們從氣道管理、控制感染、病情觀察、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理等多方面進(jìn)行全面護(hù)理，保證了患者的有效通氣、控制了感染的發(fā)生，防止了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過醫(yī)護(hù)人員的配合，抓住重點、有計劃、有針對性地進(jìn)行全面精心的護(hù)理治療，效果令人滿意，這為我們今后的護(hù)理積累了經(jīng)驗，打下了基礎(chǔ)。

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編輯/楊倩