電子醫(yī)囑常見(jiàn)問(wèn)題分析及防范對(duì)策

劉寶芬+徐建清

摘要：總結(jié)電子醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中存在的常見(jiàn)問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題提出相應(yīng)防范對(duì)策。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度和醫(yī)囑查對(duì)制度，可有效地預(yù)防醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，可保證電子醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和有效性，保障患者醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：電子醫(yī)囑；常見(jiàn)問(wèn)題；防范對(duì)策

醫(yī)囑是指醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對(duì)患者在飲食、用藥、化驗(yàn)等方面的指示[1]。隨著醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的不斷完善，電子醫(yī)囑的使用已經(jīng)成為醫(yī)院工作發(fā)展的必然趨勢(shì)[2]。電子醫(yī)囑將患者醫(yī)囑信息結(jié)構(gòu)化于數(shù)據(jù)庫(kù)中，并記錄醫(yī)囑的整個(gè)生命周期，且電子醫(yī)囑系統(tǒng)采用統(tǒng)一的醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)庫(kù)，規(guī)范了醫(yī)囑管理，提供各類治療卡打印，避免手動(dòng)轉(zhuǎn)抄導(dǎo)致的差錯(cuò)，保證用藥安全和醫(yī)療質(zhì)量[3]。護(hù)士能否認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效、完整地執(zhí)行電子醫(yī)囑，是保證醫(yī)療護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)的關(guān)鍵。我院自2008年開(kāi)始施行電子醫(yī)囑，大大提高了工作效率，但在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，現(xiàn)將這些問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出防范對(duì)策，報(bào)告如下。

1 電子醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行中常見(jiàn)問(wèn)題

1.1醫(yī)生工作站常見(jiàn)問(wèn)題

1.1.1劑量錯(cuò)誤 如葡萄糖酸鈣注射液?jiǎn)瘟恐婚_(kāi)1 ml，總量開(kāi)10 ml。海昆腎喜膠囊單量每片0.22 g，開(kāi)單量0.2 g，tid，導(dǎo)致最終藥品總量錯(cuò)誤。

1.1.2給藥途徑錯(cuò)誤 口服藥開(kāi)靜脈輸液，針劑開(kāi)口服較常見(jiàn)，靜脈推注點(diǎn)擊為靜脈輸液。

1.1.3囑托錯(cuò)誤 如長(zhǎng)期Q12h抗生素醫(yī)生囑托開(kāi)20點(diǎn)執(zhí)行，此乃為復(fù)制臨時(shí)醫(yī)囑；微量泵注射開(kāi)微量本注射；如微量血糖測(cè)定4 /d，囑托欄需注明測(cè)早餐前及三餐后或三餐前及睡前等，通常醫(yī)生易忘記下囑托欄的內(nèi)容。

1.1.4患者錯(cuò)誤 如將張三的醫(yī)囑錄入到李四頭上。可能是點(diǎn)擊患者時(shí)鼠標(biāo)偏差，導(dǎo)致錯(cuò)誤。

1.1.5濃度錯(cuò)誤或過(guò)高 如氯化鉀注射液加入其他液體時(shí)超過(guò)0.3%濃度；如根據(jù)說(shuō)明書(shū)要求環(huán)磷腺苷葡胺注射液150mg需加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈輸液，而醫(yī)囑開(kāi)加入5%葡萄糖注射液100 ml。

1.1.6超常規(guī)用藥 如裸花紫珠片2.0 g，3次/d。西地蘭普通患者可用到0.4 mg，而腎功能減退患者只能用0.1～0.2 mg。

1.1.7輔助檢查附加費(fèi)錯(cuò)誤 如尿常規(guī)開(kāi)靜脈采血，血常規(guī)開(kāi)其他采集，內(nèi)生肌酐清除率開(kāi)靜脈采血，血培養(yǎng)開(kāi)靜脈采血器采血；血?dú)夥治鲩_(kāi)動(dòng)脈注射器采血等。

1.1.8執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤 醫(yī)生復(fù)制醫(yī)囑導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間在前，開(kāi)囑時(shí)間在后，導(dǎo)致該條醫(yī)囑未上帳，無(wú)費(fèi)用產(chǎn)生；胰島素執(zhí)行時(shí)間與三餐時(shí)間不一致，如開(kāi)11時(shí)，13時(shí)，17時(shí)，導(dǎo)致出現(xiàn)11時(shí)打空腹胰島素等。

1.1.9醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤 血液透析2～3次/w為長(zhǎng)期醫(yī)囑，但不產(chǎn)生費(fèi)用，需在每次透析時(shí)開(kāi)具臨時(shí)有費(fèi)用醫(yī)囑，患者已行血液透析但未開(kāi)臨時(shí)費(fèi)用醫(yī)囑導(dǎo)致費(fèi)用漏收；長(zhǎng)期口服藥如葉酸片已有醫(yī)囑，但次日后又再次同樣的一條醫(yī)囑，護(hù)士在校對(duì)醫(yī)囑時(shí)只能顯示當(dāng)日開(kāi)具的醫(yī)囑，如未查看原有醫(yī)囑則會(huì)出現(xiàn)重復(fù)醫(yī)囑，而自動(dòng)包藥機(jī)自動(dòng)選擇其中一條醫(yī)囑包藥，導(dǎo)致該藥物重復(fù)產(chǎn)生2次費(fèi)用，但患者只服用了其中一次藥物。長(zhǎng)期口服藥加量減量時(shí)間在當(dāng)天11時(shí)以后，致自動(dòng)包藥機(jī)包藥錯(cuò)誤，如1/d的藥品應(yīng)包在早上，但醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間在當(dāng)天11時(shí)以后，致自動(dòng)包藥機(jī)包藥錯(cuò)誤，將1/d的藥品包在了中午或晚上。核對(duì)藥品護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真時(shí)則患者服藥錯(cuò)誤。

1.1.10醫(yī)囑重復(fù)打印 醫(yī)囑中皮試、輸血醫(yī)囑執(zhí)行者無(wú)法打印出來(lái)，需要醫(yī)囑打印后由兩名執(zhí)行護(hù)士手簽名，部分患者醫(yī)技檢查單開(kāi)具后患者拒絕檢查時(shí)作廢醫(yī)囑導(dǎo)致醫(yī)囑重復(fù)打印，增加護(hù)理人員工作量。

1.1.11執(zhí)行科室錯(cuò)誤或無(wú)執(zhí)行科室 如胰島素激發(fā)試驗(yàn)開(kāi)內(nèi)分泌科，輸血醫(yī)囑開(kāi)輸血科，動(dòng)態(tài)血壓開(kāi)心內(nèi)科，床旁血液凈化醫(yī)囑開(kāi)其它科，手寫醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行科室，長(zhǎng)期胰島素開(kāi)成住院藥房，未開(kāi)院外執(zhí)行自備藥，導(dǎo)致每天領(lǐng)回3支胰島素。

1.1.12腹膜透析醫(yī)囑存在問(wèn)題 CAPD或IPD開(kāi)一次，長(zhǎng)期執(zhí)行時(shí)間與臨時(shí)IPD執(zhí)行時(shí)間重復(fù)，價(jià)格管理科視為重復(fù)治療，單量與醫(yī)生囑托不一致。

1.2護(hù)士工作站常見(jiàn)問(wèn)題

1.2.1醫(yī)囑漏執(zhí)行 辦公班護(hù)士醫(yī)囑已校對(duì)完成，卻未打印執(zhí)行單或未及時(shí)停止治療或護(hù)理，如：氧氣吸入醫(yī)囑已停止，執(zhí)行單未?；蚧颊咛幯鯕馕闯坊?。次日輸液針劑發(fā)送后打印次日輸液?jiǎn)?，但偶爾?huì)出現(xiàn)次日輸液?jiǎn)沃胁糠州斠横槃┪创蛴〕鰜?lái)導(dǎo)致該組針劑漏執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行校對(duì)完成后打印執(zhí)行單時(shí)間修改范圍應(yīng)注意精確到秒，如間隔時(shí)間較短，打印執(zhí)行單時(shí)只修改至分鐘，忽略了修改秒時(shí)則該條治療醫(yī)囑無(wú)法顯示導(dǎo)致漏執(zhí)行。

1.2.2費(fèi)用漏收 醫(yī)囑停止微量血糖測(cè)定時(shí)間為9點(diǎn)，但該患者早餐后2 h已測(cè)，導(dǎo)致漏收費(fèi)。部分年輕護(hù)士對(duì)治療收費(fèi)項(xiàng)目不熟悉，錄入不成功，導(dǎo)致漏收費(fèi)用較多。

1.2.3批量處理時(shí)常易忽略細(xì)節(jié) 電子醫(yī)囑的內(nèi)容、格式和紙質(zhì)醫(yī)囑都是一樣的，它作為證據(jù)所發(fā)揮作用，不會(huì)因其形式、材料和載體的不同而有所差別，在法律上的意義和作用都主要取決于其證據(jù)屬性[4]。短時(shí)間內(nèi)處置大批量醫(yī)囑時(shí)更易發(fā)生錯(cuò)誤。過(guò)去的紙質(zhì)醫(yī)囑是1例患者1份病歷，數(shù)量相對(duì)較少，且單獨(dú)處理，出錯(cuò)率相對(duì)較少?，F(xiàn)在電子醫(yī)囑是同一時(shí)間幾位醫(yī)生同時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，而且是十幾例甚至幾十例患者的不同醫(yī)囑，在同一時(shí)間要處理大批量的電子醫(yī)囑，此時(shí)出錯(cuò)率也相對(duì)提高了[5]。如果醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)不細(xì)心，年輕護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，?？浦R(shí)欠缺，能力有限，對(duì)?？漆t(yī)囑不熟悉，校對(duì)醫(yī)囑時(shí)粗心大意就更增加了出錯(cuò)的機(jī)會(huì)，也帶來(lái)了更多安全隱患。目前我院電子病歷僅在臨床中應(yīng)用并及時(shí)打印，出院后歸檔病歷均為紙質(zhì)病歷。部分紙質(zhì)病歷打印后無(wú)法顯示電子醫(yī)囑中囑托部分及執(zhí)行時(shí)間，出院時(shí)護(hù)士核對(duì)費(fèi)用只能逐條查看電子醫(yī)囑，避免出現(xiàn)漏收或多收費(fèi)。

1.3醫(yī)技工作站常見(jiàn)問(wèn)題

1.3.1會(huì)診執(zhí)行不及時(shí) 醫(yī)生開(kāi)具會(huì)診醫(yī)囑，由其他科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，書(shū)寫會(huì)診記錄后需及時(shí)點(diǎn)擊執(zhí)行完成，該條會(huì)診費(fèi)用按照該名醫(yī)生的職稱級(jí)別自動(dòng)上賬。但臨床中常出現(xiàn)已會(huì)診，未點(diǎn)擊執(zhí)行完成。導(dǎo)致患者出院時(shí)該條會(huì)診醫(yī)囑處于正在執(zhí)行狀態(tài)，會(huì)診費(fèi)用未及時(shí)收取，無(wú)法及時(shí)出院。電話通知該名醫(yī)生及時(shí)執(zhí)行完成時(shí)而該醫(yī)生由于手術(shù)、休息等原因無(wú)法及時(shí)完成，其他人員又不知曉該醫(yī)生賬號(hào)、密碼無(wú)法執(zhí)行完成，導(dǎo)致患者無(wú)法出院。由此增加臨床工作量，增加了醫(yī)患糾紛發(fā)生的幾率。

1.3.2輸血醫(yī)囑修改時(shí)工作繁瑣 患者病情需要輸血時(shí)，醫(yī)生開(kāi)具輸血醫(yī)囑，如開(kāi)具“2U”懸浮紅細(xì)胞靜脈輸血，但實(shí)際臨床工作中，臨床用血嚴(yán)重緊張，輸血科實(shí)際配血為“1U”懸浮紅細(xì)胞，執(zhí)行護(hù)士輸血時(shí)未及時(shí)提醒醫(yī)生更改用血量就將輸血“1U”懸浮紅細(xì)胞核對(duì)點(diǎn)擊執(zhí)行完成或者核對(duì)時(shí)不細(xì)心點(diǎn)擊錯(cuò)誤，導(dǎo)致醫(yī)囑和實(shí)際執(zhí)行血量不符。這時(shí)就需要輸血科先撤銷輸血，護(hù)士撤銷執(zhí)行完成，回退該條醫(yī)囑，由醫(yī)生作廢，再重新開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士校對(duì)，核對(duì)完成，輸血科確認(rèn)完成，有時(shí)還需要由計(jì)算機(jī)中心后臺(tái)處理方可進(jìn)行修改，增加了臨床工作量。

1.3.3部分檢查化驗(yàn)回退時(shí)工作繁瑣 部分檢查化驗(yàn)校對(duì)發(fā)送該條醫(yī)囑后即默認(rèn)為執(zhí)行完成，一旦患者出現(xiàn)病情變化需要修改該醫(yī)囑或者該患者拒絕做該項(xiàng)檢查時(shí)需電話通知對(duì)應(yīng)科室取消完成后方可修改和作廢該醫(yī)囑，而實(shí)際工作中，對(duì)應(yīng)科室回退取消醫(yī)囑不及時(shí)，需護(hù)士反復(fù)電話通知，由此帶來(lái)的后果是大大增加了護(hù)士工作量，需要耗費(fèi)大量時(shí)間來(lái)處理回退、銷賬、作廢醫(yī)囑。

2 防范對(duì)策

2.1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程 處理醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)細(xì)心，特別是在處理大批量醫(yī)囑時(shí)逐條逐項(xiàng)進(jìn)行閱讀、核對(duì)無(wú)誤方可校對(duì)完成。搶救患者時(shí)口頭醫(yī)囑要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士再次復(fù)核，雙方確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行，搶救結(jié)束及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑。因搶救時(shí)先執(zhí)行口頭醫(yī)囑再補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑易出現(xiàn)執(zhí)行時(shí)間在前醫(yī)囑時(shí)間在后，應(yīng)注意提醒醫(yī)生及時(shí)更改開(kāi)囑時(shí)間為實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。并且需要定期進(jìn)行核對(duì)每臺(tái)電腦系統(tǒng)時(shí)間，避免每臺(tái)電腦系統(tǒng)時(shí)間不一致，出現(xiàn)在校對(duì)醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)提示醫(yī)囑時(shí)間超過(guò)現(xiàn)在時(shí)間無(wú)法校對(duì)醫(yī)囑。

2.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通 醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無(wú)誤方可校對(duì)執(zhí)行。對(duì)已下達(dá)醫(yī)囑患者不愿接受或客觀原因不能完成時(shí)應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生停止或取消，避免出現(xiàn)漏執(zhí)行現(xiàn)象。護(hù)士不僅是醫(yī)囑的處理者，更是問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)者和監(jiān)控者。因此必須堅(jiān)持原則，端正態(tài)度，把待完善的電子醫(yī)囑中出現(xiàn)的每一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題認(rèn)真負(fù)責(zé)地、誠(chéng)懇及時(shí)地反饋給醫(yī)生，并督促其糾正，讓他們真正感受到電子病歷運(yùn)行過(guò)程中帶來(lái)方便的同時(shí)也有潛在的隱患，以引起重視[5]。

2.3增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí) 醫(yī)生人員少、工作量大，常會(huì)有許多輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生幫忙。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知指出：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)[5]。醫(yī)院也專門規(guī)定輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修醫(yī)生需用統(tǒng)一的賬號(hào)開(kāi)具醫(yī)囑、書(shū)寫病例后帶教老師進(jìn)行審簽，但臨床中執(zhí)行效果不佳。大部分醫(yī)生法律意識(shí)薄弱，怕麻煩，認(rèn)為此項(xiàng)工作增加了臨床工作量，由此將個(gè)人賬號(hào)和密碼交由輪轉(zhuǎn)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生，由輪轉(zhuǎn)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑。但他們對(duì)患者的情況、程序應(yīng)用、電子醫(yī)囑開(kāi)具的要求不熟悉，導(dǎo)致醫(yī)囑不規(guī)范，出錯(cuò)的幾率明顯增高。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，保護(hù)好個(gè)人賬號(hào)密碼，切勿透露給他人。一旦賬號(hào)密碼泄漏開(kāi)具錯(cuò)誤醫(yī)囑和不規(guī)范醫(yī)囑后導(dǎo)致的后果將由該醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。

2.4及時(shí)完善更新信息系統(tǒng) 信息工程人員需不斷及時(shí)完善更新電子醫(yī)囑處理程序使其在應(yīng)用中更加方便、合理。及時(shí)將程序存在的缺陷向信息工程人員反饋，解決技術(shù)問(wèn)題，完善電子醫(yī)囑程序，方便醫(yī)護(hù)人員操作。

2.5定期開(kāi)展培訓(xùn) 對(duì)醫(yī)院新開(kāi)展的項(xiàng)目，新業(yè)務(wù)新技術(shù)醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)組織培訓(xùn)，對(duì)近期在程序應(yīng)用中存在的常見(jiàn)問(wèn)題定期組織培訓(xùn)，并將不足之處和可借鑒之處作為重點(diǎn)醒目標(biāo)示出來(lái)。使臨床醫(yī)務(wù)人員熟練掌握操作方法，規(guī)范醫(yī)囑開(kāi)具，程序應(yīng)用。

2.6加強(qiáng)年輕護(hù)士培訓(xùn) 對(duì)低年資護(hù)士、新入科護(hù)士，由科內(nèi)安排工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)囑護(hù)士手把手帶教，使之盡快熟悉電子醫(yī)囑處理流程，內(nèi)容側(cè)重于本科常用藥品的劑量、規(guī)格、劑型、用法等。并進(jìn)行嚴(yán)格考核，所有護(hù)士必須通過(guò)考試才能取得執(zhí)行電子醫(yī)囑的資格[6]。

3 討論

隨著醫(yī)院信息化系統(tǒng)管理和醫(yī)囑處理軟件的不斷發(fā)展，電子醫(yī)囑的應(yīng)用在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用廣泛，提高了執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性及工作效率。但在實(shí)際臨床工作中出現(xiàn)了諸多不容忽視的不足和隱患。所以護(hù)理人員不僅要提高計(jì)算機(jī)操作技能，有更強(qiáng)的法律意識(shí)和更高的職業(yè)素質(zhì)，還要加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)和核心制度的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑查對(duì)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度和醫(yī)囑查對(duì)制度。管理者需不斷細(xì)化和完善電子醫(yī)囑的執(zhí)行流程，防范和減少護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證電子醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和有效性。從而有效地預(yù)防醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全。

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編輯/錢洪飛