ST段抬高型心肌梗死患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素研究

康曉軍，宋 艷，王西輝

·論著·

ST段抬高型心肌梗死患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素研究

康曉軍1，宋 艷2，王西輝3

目的 分析ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素。方法 選取2013年5月—2015年5月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的STEMI患者112例，根據(jù)溶栓再通后心力衰竭發(fā)生情況分為心力衰竭組16例與非心力衰竭組96例。比較兩組患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肌梗死部位和梗死面積(MIA)，STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 兩組患者性別、高血壓病史、心絞痛病史、舒張壓、β-受體阻滯劑使用率、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)使用率、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、同型半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、糖尿病病史、發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、腦鈉肽(BNP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者前側(cè)壁心肌梗死、下壁心肌梗死、右心室心肌梗死、右下壁并右心室心肌梗死、其他部位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心力衰竭組患者前壁心肌梗死、廣泛前壁心肌梗死發(fā)生率高于非心力衰竭組(P<0.05)。心力衰竭組患者M(jìn)IA大于非心力衰竭組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病至血管再通時(shí)間〔OR=4.402，95%CI(1.682，12.734)〕、收縮壓〔OR=1.092，95%CI(1.084，1.185)〕、GGT〔OR=1.183，95%CI(1.023，1.368)〕、FBG〔OR=2.146，95%CI(1.125，4.033)〕、MIA〔OR=1.655，95%CI(1.164，2.362)〕為STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、GGT、FBG、MIA為STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素。

心肌梗死；心力衰竭；溶栓；影響因素分析

康曉軍，宋艷，王西輝.ST段抬高型心肌梗死患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(4)：23-27.[www.syxnf.net]

KANG X J，SONG Y，WANG X H.Influencing factors of heart failure in STEMI patients with thrombolytic recanalization[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(4)：23-27.

近年來(lái)，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為威脅人們生命健康的疾病之一。STEMI是心肌缺血性壞死，其主要病理學(xué)改變是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血[1]；其發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄和心肌血供不足，造成粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致管腔閉塞[2]；其臨床表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后出現(xiàn)壓榨性疼痛，且疼痛向左臂、下頜和肩背處放射，持續(xù)時(shí)間為10～20 min，并伴有惡心、嘔吐等[3]。STEMI的主要治療方法為血管再通，包括介入治療和藥物溶栓治療[4]。研究表明，部分STEMI患者住院期間及出院后發(fā)生心力衰竭，且心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展可能與心肌梗死部位及血管再通時(shí)間有關(guān)[5]。目前，臨床有關(guān)STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素研究報(bào)道較少。本研究旨在分析STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 排除標(biāo)準(zhǔn)[6](1)伴有其他慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；(2)伴有肝腎功能不全者；(3)伴有陳舊性心肌梗死者；(4)有心力衰竭病史者；(5)酗酒及有嚴(yán)重?zé)煱a者。

1.2 一般資料 選取2013年5月—2015年5月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的STEMI患者112例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男71例，女41例；年齡39～81歲，平均年齡(62.1±8.3)歲。根據(jù)溶栓再通后心力衰竭發(fā)生情況將所有患者分為心力衰竭組16例與非心力衰竭組96例。本研究經(jīng)西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，包括口服硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：D1420034713)300 mg和阿司匹林腸溶片(石家莊歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：D1420011666)300 mg，同時(shí)予以β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、瑞伐他汀治療；記錄患者18導(dǎo)聯(lián)心電圖，排除溶栓禁忌證后予以靜脈溶栓治療，即靜脈注射肝素60 U/kg和瑞替普酶18 mg，30 min后重復(fù)治療1次；溶栓治療2～4 h后復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，當(dāng)APTT>60 s時(shí)泵入肝素12 U·kg-1·h-1，至APTT≤60 s，溶栓治療24 h后改為皮下注射低分子肝素鈣1 mg/kg，2次/d，持續(xù)1周[7]。

1.3.2 臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、心絞痛病史、發(fā)病至血管再通時(shí)間、血壓(收縮壓、舒張壓)、β-受體阻滯劑和ACEI/ARB使用情況。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：具有糖尿病臨床癥狀，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L。自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性胸痛發(fā)作，且較為嚴(yán)重，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，予以硝酸甘油治療后未緩解；無(wú)血清酶增高現(xiàn)象；胸痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查示短暫性T波改變或ST段壓低。勞累性心絞痛：患者在運(yùn)動(dòng)或其他可提高其心肌需氧量的條件下發(fā)生暫時(shí)性胸痛發(fā)作，硝酸甘油舌服或休息后癥狀明顯改善。血壓測(cè)量方法：測(cè)量前囑患者禁止飲用咖啡或吸煙，排空膀胱，取坐位，右上臂裸露，使肘部置于與心臟水平位置，后將袖帶緊貼患者上臂，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋約3 cm，并將聽(tīng)診器探頭置于患者肘窩肱動(dòng)脈位置進(jìn)行測(cè)量，3 min后再測(cè)量一次，取平均值。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀(TBA-40FR，東芝，日本)檢測(cè)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、尿酸(UA)、FBG、尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、同型半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、腦鈉肽(BNP)；采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。

1.3.4 彩色多普勒超聲檢查 應(yīng)用彩色多普勒超聲儀(IU22，飛利浦，荷蘭)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并記錄心肌梗死部位，采用Clemmensen估測(cè)法[9]計(jì)算心肌梗死面積(MIA)，MIA(%)=3×〔2.0+0.6×(Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高測(cè)量值+Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高測(cè)量值+aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高測(cè)量值)〕+3×(1.5×其他ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù))-0.4，由2名試驗(yàn)人員各計(jì)算2次取平均值。

1.4 心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)存在呼吸困難、氣促、咳嗽、咳痰等臨床癥狀；(2)BNP>400 ng/L，LVEF<40%；(3)Killip分級(jí)>Ⅰ級(jí)；符合上述標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷為心力衰竭。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及LVEF兩組患者性別、高血壓病史、心絞痛病史、舒張壓、β-受體阻滯劑使用率、ACEI/ARB使用率、UA、BUN、CRP、Scr、Hcy、TC、HDL-C、LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、糖尿病病史、發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、GGT、FBG、TG、BNP、WBC、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及LVEF比較

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑，GGT=γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，UA=尿酸，F(xiàn)BG=空腹血糖，BUN=尿素氮，CRP=C反應(yīng)蛋白，Scr=血肌酐，Hcy=同型半胱氨酸，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，BNP=腦鈉肽，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；a為χ2值

2.2 心肌梗死部位及MIA 兩組患者前側(cè)壁心肌梗死、下壁心肌梗死、右心室心肌梗死、右下壁合并右心室心肌梗死、其他部位發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心力衰竭組患者前壁心肌梗死、廣泛前壁心肌梗死發(fā)生率高于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。心力衰竭組患者M(jìn)IA為(14.9±3.9)%；非心力衰竭組患者M(jìn)IA為(7.01±1.9)%。心力衰竭組患者M(jìn)IA大于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.491，P<0.05)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將兩組患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、LVEF、心肌梗死部位及MIA比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將STEMI患者溶栓再通后心力衰竭作為因變量(變量賦值見(jiàn)表3)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、GGT、FBG、MIA為STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

溶栓治療可恢復(fù)STEMI患者心肌血流灌注，且溶栓治療時(shí)間越早，患者預(yù)后越好。STEMI患者發(fā)病3～12 h內(nèi)予以溶栓治療可有效開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注，降低患者病死率，具有較好的臨床效果[10-12]。趙云英[11]研究表明，年齡增長(zhǎng)、MIA增加和LVEF降低可影響STEMI患者預(yù)后，且年齡是STEMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的發(fā)病率升高，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究表明心肌梗死、冠心病、心肌缺血是心力衰竭的危險(xiǎn)因素[13-14]；糖尿病患者住院期間心力衰竭發(fā)生率是非糖尿病患者的2～3倍，糖尿病是心力衰竭的危險(xiǎn)因素[15-17]。DHALLA等[18]研究表明，logGGT每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差心力衰竭發(fā)生率增加1.4倍。MANJUNATH等[19]研究表明，年齡與GGT呈正相關(guān)，GGT升高可導(dǎo)致機(jī)體抗氧化功能降低、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，從而引發(fā)心力衰竭。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、糖尿病病史、發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、GGT、FBG、TG、BNP、WBC、LVEF間有差異，提示年齡、糖尿病病史、發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、GGT、FBG、TG、BNP、WBC、LVEF可能為STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組患者前壁心肌梗死、廣泛前壁心肌梗死發(fā)生率高于非心力衰竭組，MIA大于非心力衰竭組，分析原因可能與心肌前壁和廣泛前壁經(jīng)前降支供血有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、FBG、GGT、MIA為STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素。

表3 變量賦值

表4 STEMI患者溶栓再通后心力衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of heart failure in STEMI patients with thrombolytic recanalization

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡2.7751.5363.264>0.0516.039(0.790,325.564)糖尿病病史2.4781.2693.813>0.0511.917(0.991,143.343)發(fā)病至血管再通時(shí)間1.4830.5297.891<0.054.402(1.682,12.734)收縮壓0.0890.0376.095<0.051.092(1.084,1.185)GGT0.1680.0745.154<0.051.183(1.023,1.368)FBG0.7550.3265.414<0.052.146(1.125,4.033)TG1.2900.7802.770>0.053.630(0.800,16.580)BNP0.3100.2401.670>0.051.360(0.850,2.180)WBC1.4500.8802.715>0.054.263(0.760,23.922)LVEF-1.2800.6703.670>0.050.280(0.080,1.003)前壁心肌梗死0.3800.2202.980>0.051.460(0.950,2.250)廣泛前壁心肌梗死0.1400.2900.230>0.051.150(0.650,2.030)MIA0.5051.1837.387<0.051.655(1.164,2.362)

表2 兩組患者心肌梗死部位比較〔n(%)〕

綜上所述，發(fā)病至血管再通時(shí)間、收縮壓、GGT、FBG、MIA為STEMI患者溶栓再通后心力衰竭的影響因素。但本研究樣本量較小，可能存在一定偏倚，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：康曉軍進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；宋艷進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王西輝進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of Heart Failure in STEMI Patients with Thrombolytic Recanalization

KANGXiao-jun1，SONGYan2，WANGXi-hui3

1.DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalCollege(ClinicalMedicalResearchBranchforCardiovascularDiseaseofShaanxi)，Xi′an710038，China2.DepartmentofRehabilitation，theSecondAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710038，China3.DepartmentofCardiovascularMedicine，theSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalCollege，Xi′an710038，China

Objective To analyze the influencing factors of heart failure in STEMI patients with thrombolytic recanalization.Methods A total of 112 patients with STEMI were selected in the Second Affiliated Hospital of Xi′an Medical College from May 2013 to May 2015，and they were divided into A group(complicated with heart failure，n=16)and B group(did not complicate with heart failure，n=96)according to the incidence of heart failure after thrombolytic recanalization.General information，laboratory test index,LVEF,myocardial infarction locations and myocardial infarction area were compared between the two groups，and the influencing factors of heart failure were analyze by multivariate Logistic regression analysis in STEMI patients with thrombolytic recanalization.Results No statistically significant differences of gender，positive rate of hypertension history or angina pectoris history，DBP，usage rate of β-acceptor blockers or ACEI/ARB，UA，BUN，CRP，Scr，Hcy，TC，HDL-C or LDL-C was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，positive rate of diabetes history，duration between attack and vascular recanalization，SBP，GGT，F(xiàn)BG，TG，BNP，WBC and LVEF between the groups(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of anterolateral myocardial infarction，inferior myocardial infarction，right ventricular myocardial infarction，right inferior complicated with right ventricular myocardial infarction or other location myocardial infarction was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of anterior myocardial infarction and extensive anterior myocardial infarction of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).Myocardial infarction area of A group was statistically significantly larger than that of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，duration between attack and vascular recanalization〔OR=4.402，95%CI(1.682，12.734)〕，SBP〔OR=1.092，95%CI(1.084，1.185)〕，GGT〔OR=1.183，95%CI(1.023，1.368)〕，F(xiàn)BG〔OR=2.146，95%CI(1.125，4.033)〕 and myocardial infarction area〔OR=1.655，95%CI(1.164，2.362)〕were influencing factors of heart failure in STEMI patients with thrombolytic recanalization(P<0.05).Conclusion Duration between attack and vascular recanalization，SBP，GGT，F(xiàn)BG and myocardial infarction area are influencing factors of heart failure in STEMI patients with thrombolytic recanalization.

Myocardial infarction；Heart failure；Thrombolysis；Root cause analysis

陜西省教育廳專項(xiàng)項(xiàng)目(16JK1667)

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.04.005

2017-01-05；

2017-04-18)

1.710038陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(陜西省心血管內(nèi)科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究分中心)

2.710038陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科

3.710038陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科