淺談推拿耐受

柳正偉　金龍　羅建　羅才貴

【中圖分類號(hào)】R244.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--01

推拿是通過手法刺激相應(yīng)的體表穴位、痛點(diǎn)（或疼痛部位），具體運(yùn)用推、拿、按、摩、揉、捏、點(diǎn)、拍等形式多樣的手法，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、扶傷止痛、祛邪扶正、調(diào)和陰陽的療效。目前已有研究證實(shí)，針刺耐受客觀存在，刺激方式和機(jī)體機(jī)能狀態(tài)是影響針刺耐受的主要因素[1]。推拿與針刺均需刺激體表及相應(yīng)穴位，通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)氣血陰陽以達(dá)到治療疾病的目的。推拿應(yīng)該也有類似于針灸的耐受性，且應(yīng)該與推拿治療疾病的機(jī)理有關(guān)。

1.推拿療法的機(jī)理

推拿的作用主要是平衡陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，以使“骨正筋柔、氣血以流”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對(duì)其作用機(jī)理進(jìn)行了廣泛的研究，從神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及鎮(zhèn)痛等多方面著手，在一定程度上反映了推拿治病的實(shí)質(zhì)。

1.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)功能

推拿手法作用于人體局部，均能刺激神經(jīng)末梢，引起相應(yīng)的沖動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)抑制或者興奮，從而反射性的引起機(jī)體的各種反應(yīng)，使神經(jīng)興奮和抑制過程達(dá)到相抵平衡而起到治療作用。通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及內(nèi)臟功能，手法刺激相應(yīng)的本體感受器，使相應(yīng)的器官功能狀態(tài)產(chǎn)生一定的變化，從而達(dá)到治療一些內(nèi)科疾病的效果[2]。

1.2 調(diào)節(jié)血液循環(huán)

實(shí)驗(yàn)證明，推拿可引起一部分細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生組織胺和類組織胺物質(zhì)，使毛細(xì)血管開放。推拿手法對(duì)人體體表組織的壓力和所產(chǎn)生的摩擦力，可大量消耗和清除血管壁上的脂類物質(zhì)，減緩血管的硬化，對(duì)恢復(fù)血管壁的彈性，改善血管的通透性，降低血液流動(dòng)的外周摩擦力，都具有一定的作用。通過放松肌肉，改變血液高凝、粘、濃聚狀態(tài)，降低外周阻力，可加快血液循環(huán)，改善微循環(huán)和腦循環(huán)，提高心肌供養(yǎng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心臟功能，從而可以治療高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化等疾病[3]。

1.3 松解粘連，促進(jìn)組織修復(fù)

推拿手法通過松解、分離粘連及糾正錯(cuò)位等方式，可解除肌肉痙攣，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)分解、稀釋及病變部位的水腫吸收，改善組織缺血、缺氧的狀態(tài)，從而有利于組織修復(fù)。

1.4 推拿鎮(zhèn)痛

目前國內(nèi)外的研究，主要從推拿促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增加、體內(nèi)致痛物質(zhì)的含量減少（調(diào)節(jié)5-羥色胺的代謝、促使乙酰膽堿分解和失活、促使外周血漿中的兒茶酚胺下降而尿中的兒茶酚胺升高）、恢復(fù)細(xì)胞膜巰基及鉀離子通道結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及推拿對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制調(diào)節(jié)作用等方面對(duì)推拿鎮(zhèn)痛作用進(jìn)行研究，其結(jié)果提示推拿手法能引起、激發(fā)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機(jī)能等一系列的改變，影響到體內(nèi)與疼痛相關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)、激素的分泌代謝和化學(xué)物質(zhì)的衍化釋放過程，從而起到鎮(zhèn)痛作用[4]。

2.推拿耐受現(xiàn)象

臨床中，一些病人開始接受推拿治療時(shí)，酸脹、舒適感容易產(chǎn)生，治療一段時(shí)間以后，必須加強(qiáng)刺激量，方能獲得酸脹、舒適感；有一些患者治療時(shí)，初期療效明顯，以后逐漸收效甚微。研究已證實(shí)，腧穴存在耐受性，表現(xiàn)為針刺經(jīng)過一定的限度，穴位對(duì)于刺激不再敏感，即使增加刺激量也不能很好的激發(fā)針感，療效停留在原有水平上不再進(jìn)步[5]。目前實(shí)驗(yàn)已證實(shí)針刺耐受客觀存在。而推拿治療時(shí)，常用點(diǎn)、按、揉等方式刺激腧穴并獲得酸、麻、脹、痛等得氣感來治療疾病，故可能存在與針刺耐受性相似的推拿耐受性，這種現(xiàn)象類似于藥物治療過程中的耐藥反應(yīng)。根據(jù)疾病的性質(zhì)、輕重程度、病程的不同以及患者體質(zhì)的差異，推拿治療時(shí)的手法、選穴、刺激量及時(shí)間也應(yīng)做出相應(yīng)的調(diào)整，若長期連續(xù)多次的進(jìn)行推拿，尤其是使用同一種手法或刺激同一個(gè)穴位，則有的機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一定的適應(yīng)性，稱為“耐受性”。對(duì)于病情較輕、體質(zhì)較強(qiáng)的患者，推拿治療在短期內(nèi)即可獲得滿意的療效，耐受現(xiàn)象沒有體現(xiàn)或并不明顯，但是對(duì)于病情較重，病程長的患者，在推拿治療過程中則較容易產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。

3.推拿耐受的規(guī)律

3.1 推拿耐受的影響因素

推拿耐受包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是機(jī)體對(duì)推拿的敏感性隨著推拿次數(shù)的增加、時(shí)間的延續(xù)，由敏感變?yōu)檫m應(yīng)，繼之產(chǎn)生耐受性。另一種情況是對(duì)推拿刺激量的適應(yīng)，經(jīng)推拿治療一定時(shí)期后，用原有的穴位、刺激強(qiáng)度和手法，則不能取得以往相同的療效或療效很差，產(chǎn)生推拿耐受。所以刺激方式和機(jī)體機(jī)能狀態(tài)是推拿耐受的主要影響因素。

3.2 推拿耐受存在個(gè)體差異

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)因人制宜，由于個(gè)體先天稟賦和受后天因素影響的不同，故在代謝、機(jī)能和組織結(jié)構(gòu)上均有個(gè)體特殊性，這種特殊性就決定了機(jī)體對(duì)外界刺激反應(yīng)的差異性，這種差異性可以體現(xiàn)在量或者質(zhì)上的不同。機(jī)體對(duì)推拿刺激的反應(yīng)同樣受到個(gè)體特殊性的影響，有的表現(xiàn)在產(chǎn)生耐受的程度上，有的則是產(chǎn)生耐受的時(shí)間快慢上，有的甚至是不產(chǎn)生推拿耐受。

4.推拿耐受的機(jī)理

目前針對(duì)推拿耐受的研究及報(bào)道很少，關(guān)于針灸耐受的研究也多集中在針刺鎮(zhèn)痛耐受等方面。筆者結(jié)合推拿治療疾病的機(jī)理及目前已有的關(guān)于針刺耐受機(jī)理的研究，推測推拿耐受的產(chǎn)生可能有以下幾方面原因：

4.1 推拿耐受的外周機(jī)制

穴位是一個(gè)感受器，可以感受多種形式的刺激，感受器經(jīng)過一段時(shí)間的連續(xù)刺激后，對(duì)刺激的敏感性會(huì)逐漸降低，發(fā)放沖動(dòng)的頻率逐漸減少，感覺也隨之減弱，這種現(xiàn)象稱為感受器的適應(yīng)[6]。當(dāng)對(duì)一個(gè)穴位進(jìn)行長期過度刺激時(shí)，穴位本身逐漸適應(yīng)刺激條件而對(duì)其不敏感，這可能是推拿耐受產(chǎn)生的依據(jù)之一。推拿手法作用于人體局部，能刺激神經(jīng)末梢，引起相應(yīng)的沖動(dòng)，促使局部組織釋放某些化學(xué)物質(zhì)，如：組胺、5-羥色胺、P物質(zhì)、Ca2+、K+等，它們局部生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮需要和相應(yīng)的受體或通道結(jié)合。長時(shí)間或反復(fù)多次的推拿可能會(huì)一過性耗竭局部這些化學(xué)物質(zhì)；或者引起局部釋放的化學(xué)物質(zhì)在量上的累積會(huì)不會(huì)引起相應(yīng)受體表達(dá)水平的下降；或者引起的細(xì)胞內(nèi)外離子濃度的改變，誘發(fā)細(xì)胞興奮周期的改變，從而延長不應(yīng)期時(shí)間，進(jìn)而減少興奮發(fā)放產(chǎn)生推拿耐受。目前尚無報(bào)道，但理論上確有存在的可能。

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4.2 推拿耐受的中樞機(jī)制

針刺鎮(zhèn)痛的研究提示：既然中樞內(nèi)存在介導(dǎo)電針鎮(zhèn)痛的內(nèi)源性阿片肽，那么也就可能存在其對(duì)立面抗阿片肽。目前研究結(jié)果表明針刺鎮(zhèn)痛耐受機(jī)制與針刺時(shí)中樞內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)的含量變化有關(guān)，主要是內(nèi)源性的抗鴉片物質(zhì)，如CCK-8、NA、cAMP、cGMP等等，這些物質(zhì)含量的變化打破了該物質(zhì)在中樞內(nèi)原有的平衡狀態(tài)，從而表現(xiàn)為抑制針刺鎮(zhèn)痛[7]。推拿鎮(zhèn)痛是通過促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增加、體內(nèi)致痛物質(zhì)的含量減少及推拿對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制調(diào)節(jié)作用等方面發(fā)揮作用的，故推拿耐受性的產(chǎn)生可能是推拿時(shí)中樞內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)的含量變化，影響到體內(nèi)與疼痛相關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)、激素的分泌代謝和化學(xué)物質(zhì)的衍化釋放過程，從而打破中樞內(nèi)止痛物質(zhì)和致痛物質(zhì)的平衡，表現(xiàn)為抑制推拿鎮(zhèn)痛。

應(yīng)該說推拿耐受的產(chǎn)生無論從外周還是中樞的機(jī)制來看，都與信息轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上的某一環(huán)節(jié)相關(guān)，基于該通路的已知性和未知性，推拿耐受的機(jī)制探索尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，推拿耐受性確實(shí)存在，其產(chǎn)生可能與推拿的手法、次數(shù)、刺激強(qiáng)度有關(guān)，且存在個(gè)體差異。根據(jù)疾病的性質(zhì)、輕重程度、病程的不同以及患者體質(zhì)的差異，推拿治療時(shí)可對(duì)手法、選穴、刺激量及時(shí)間做出相應(yīng)的調(diào)整，從而減少推拿耐受的產(chǎn)生。目前關(guān)于推拿耐受的研究極少，推拿耐受的產(chǎn)生可能是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及許多已知、未知的信息轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上的環(huán)節(jié)。因此很有必要進(jìn)一步研究推拿耐受，深入研究耐受機(jī)理，總結(jié)規(guī)律，以期能夠更好的指導(dǎo)臨床，提高推拿治病的療效。

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