內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)治療早期胃癌的有效性及安全性的Meta分析

鐘超，楊建宇，李啟睿，王強(qiáng)，陳幼祥，李國(guó)華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 南昌 330006）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)治療早期胃癌的有效性及安全性的Meta分析

鐘超，楊建宇，李啟睿，王強(qiáng)，陳幼祥，李國(guó)華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 南昌 330006）

目的 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）與外科手術(shù)是早期胃癌（EGC）的常用治療方法，但其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及獲益目前仍存在爭(zhēng)議，該研究旨在比較兩種治療方法在治療EGC的有效性、安全性等方面的差異。方法 檢索1990年1月-2016年6月發(fā)表在Pubmed、CBM、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的有關(guān)ESD與外科手術(shù)治療EGC對(duì)比研究的所有中英文 文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)搜索的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選，并對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 總共有12篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，且均為回顧性隊(duì)列研究，共涉及4 331個(gè)研究對(duì)象。M eta分析的結(jié)果顯示：ES D與外科手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率[（22/2 586，0.85%）vs（6/1 134，0.53%），P =0.370]及5年生存率[（852/909，93.72%）vs（707/746，94.77%），P =0.340]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然外科手術(shù)在整塊切除率方面稍高于ESD組[（99/99，100.00%）vs（95/103，92.23%），P =0.020]，但是外科手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間[標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（ SMD）=-3.04，95%CI：-3.64～-2.45，P =0.000]及住院時(shí)間（SMD =-2.53，95%CI：-3.73～-1.32，P =0.000）比ESD組延長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥增多[（45/816，5.50%）vs（101/686，14.72%），P =0.000]。結(jié)論 對(duì)于EGC的治療，兩種治療方法在復(fù)發(fā)率及5年生存率方面無(wú)明顯差異，雖然ESD組在整塊切除率上不及外科手術(shù)組，但其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短且恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)，可作為EGC的首選治療方法。

早期胃癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；外科手術(shù)；Meta分析

胃癌是全球第五大惡性腫瘤，也是第三大癌性死亡原因，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指病灶局限且深度不超過(guò)黏膜下層的胃癌，無(wú)論有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是EGC的傳統(tǒng)治療方法，其5年生存率超過(guò)90.00%[1-2]。然而，手術(shù)治療卻存在著并發(fā)癥多，術(shù)后生活質(zhì)量差等不足，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量高以及其最大可能地保留了病變器官的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能等優(yōu)點(diǎn)，使得內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）被逐漸廣泛應(yīng)用于EGC的治療。

然而，目前對(duì)于ESD與外科手術(shù)治療EGC的有效性、安全性仍然缺乏客觀的對(duì)比及評(píng)價(jià)?；谶@些不足，本文采用Meta分析方法，系統(tǒng)的分析兩種方法治療EGC的有效性及安全性，為今后臨床醫(yī)生選擇治療方法提供參考。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

檢索相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)（Pubmed、CBM、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)），時(shí)間由1990年1月－2016年6月。英文檢索詞包括：“endoscopic resection”，“endoscopic submucosal dissection”，“surgical resection”，“gastrectomy”，“surgery”，“early gastric cancer”。中文檢索詞包括：內(nèi)鏡、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、手術(shù)、外科手術(shù)、早期胃癌。納入關(guān)于ESD與外科手術(shù)治療EGC對(duì)比研究的所有中英文文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：有病理結(jié)果證實(shí)的EGC患者；②干預(yù)措施：關(guān)于ESD與外科手術(shù)兩種治療方法對(duì)比研究；③結(jié)局指標(biāo)：文獻(xiàn)中至少包含1項(xiàng)或多項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)：整塊切除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及5年生存率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床前研究；②未提供所需要結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)；③病案報(bào)道、醫(yī)學(xué)綜述、會(huì)議記錄；④出版語(yǔ)言為非中文或英文的文獻(xiàn)。

1.2.2 資料提取由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定文獻(xiàn)后再對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]。最終將納入文獻(xiàn)中所需要的數(shù)據(jù)填入預(yù)先設(shè)計(jì)好的資料提取表格中。如有分歧則通過(guò)討論來(lái)協(xié)商解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，分析各研究結(jié)果之間是否存在異質(zhì)性。若P ＞0.05，I2＜50%，表明異質(zhì)性不明顯，則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如若存在異質(zhì)性（P ＜0.05，I2＞50%），則先進(jìn)行敏感性分析或者亞組分析明確異質(zhì)性的原因及來(lái)源，若仍存在異質(zhì)性則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%CI統(tǒng)計(jì)，二分類變量則采用統(tǒng)計(jì)量比值比（odds ratio，OR^）及95%CI統(tǒng)計(jì)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1.1 納入文獻(xiàn)的基本情況共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)2 063篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 108篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共剔除943篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中有636篇文獻(xiàn)為非ESD與手術(shù)治療的對(duì)比研究，有171篇未提供本研究所需要的結(jié)局指標(biāo)，有128篇為其他部位的腫瘤或非EGC，8篇為綜述、病例報(bào)道或會(huì)議記錄。最終，納入12篇相關(guān)文獻(xiàn)（10篇全文，2篇摘要）[4-15]，均為回顧性隊(duì)列研究。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及選擇過(guò)程Fig.1 Flow chart of study screening and selection

2.1.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)由于所納入文獻(xiàn)均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]。得分大于或等于7分者為高質(zhì)量研究，如遇分歧，則通過(guò)互相討論解決。本研究納入的12篇文獻(xiàn)中有8篇為高質(zhì)量研究。見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 整塊切除率有2篇文獻(xiàn)[4-5]涉及整塊切除率，對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示各研究之間不存在異質(zhì)性（P =1.000，I2=0%）。選用固定效應(yīng)模型合并效益量，Meta分析結(jié)果顯示，外科手術(shù)組整塊切除率（99/99，100.00%）稍高于ESD組的整塊切除率（95/103，92.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）=0.92，95%CI：0.87～ 0.99，P =0.020]。見(jiàn)圖2。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間對(duì)納入了手術(shù)時(shí)間的4篇臨床研究[4-7]進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示各研究之間存在異質(zhì)性（P =0.002，I2=80%），通過(guò)敏感性分析及按國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行亞組分析后，異質(zhì)性無(wú)明顯減少，最后采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示ESD組手術(shù)時(shí)間比外科組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD = -3.04，95%CI：-3.64～-2.45，P =0.000）。見(jiàn)圖3。

2.2.3 住院時(shí)間共有8篇[4-11]研究涉及住院時(shí)間，其中有1篇研究[11]因已知數(shù)據(jù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)差且無(wú)法獲得，故不納入?yún)R總分析。剩余7篇研究經(jīng)過(guò)異質(zhì)性分析后發(fā)現(xiàn)各研究之間異質(zhì)性明顯（P =0.000，I2=99%），通過(guò)敏感性分析后顯示異質(zhì)性無(wú)明顯減少。選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，外科手術(shù)組住院時(shí)間比ESD組住院時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-2.53，95%CI：-3.73～-1.32，P =0.000）。見(jiàn)圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 1 Characteristics of the included articles

2.2.4 手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥共有10篇文獻(xiàn)[4-9，11-14]提到并發(fā)癥，其主要包括出血、穿孔、感染、吻合口瘺和腸梗阻等，但因ESD術(shù)與外科手術(shù)所發(fā)生并發(fā)癥的類型不完全一樣，故本研究只對(duì)總體并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行匯總分析。對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)各研究之間存在異質(zhì)性（P =0.000，I2=75%），通過(guò)敏感性分析剔除2篇文獻(xiàn)[7，9]后，異質(zhì)性明顯減少（P =0.900，I2=0%）。最后采用固定效應(yīng)模型對(duì)剩余8篇文獻(xiàn)[4-6，8，11-14]進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示ESD組總體并發(fā)癥發(fā)生率（45/816，5.50%）明顯低于外科手術(shù)組（101/686，14.72%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.32， 95%CI：0.23～0.45，P =0.000）。見(jiàn)圖5。

2.2.5 復(fù)發(fā)率有 9篇文獻(xiàn)[4-5，7-10，12-13，15]包括了術(shù)后復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間不存在異質(zhì)性（P =0.580，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示：ESD組術(shù)后復(fù)發(fā)率（22/2 586，0.85%）與外科手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率（6/1 134，0.53%）無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.51，95%CI：0.62～3.72，P =0.370）。見(jiàn)圖6。

圖2 ESD術(shù)與外科手術(shù)治療EGC整塊切除率的比較Fig.2 Forest plot of enbloc resection rate comparing ESD and gastrectomy

圖3 ESD術(shù)與外科手術(shù)治療EGC手術(shù)時(shí)間的比較Fig.3 Forest plot of operative time comparing ESD and gastrectomy

圖4 ESD術(shù)與外科手術(shù)治療EGC住院時(shí)間的比較Fig.4 Forest plot of hospital stay comparing ESD and gastrectomy

2.2.6 5年生存率 由于生存率為時(shí)間-事件性結(jié)局指標(biāo)，故危險(xiǎn)比（hazard ration，HR）應(yīng)作為生存分析的首選。但納入的研究中，極少涉及HR這一數(shù)據(jù)，故本研究采用風(fēng)險(xiǎn)比RR來(lái)計(jì)算5年生存率。對(duì)納入研究的7篇[4，6，8-9，11-12，15]文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析顯示各研究之間不存在異質(zhì)性（P =0.530，I2=0%），遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析，Meta分析結(jié)果顯示：ESD組患者的5年生存率（852/909，93.72%）與外科手術(shù)組（707/746，94.77%）無(wú)明顯差異，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.01，95%CI：0.99～1.04，P =0.340）。見(jiàn)圖7。

2.3 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

如圖8所示，以RR值為橫坐標(biāo)，SE（log[RR]）為縱坐標(biāo)繪制ESD與外科手術(shù)治療EGC術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比的漏斗圖。圖中顯示所有研究圍繞中心線左右對(duì)稱排列，且呈現(xiàn)倒漏斗形，表明本研究沒(méi)有發(fā)表偏倚。

圖5 ESD術(shù)與外科手術(shù)治療EGC術(shù)后并發(fā)癥的比較Fig.5 Forest plot of postoperative morbidity comparing ESD and gastrectomy

圖6 ESD術(shù)與外科手術(shù)治療EGC術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較Fig.6 Forest plot of recurrence rate comparing ESD and gastrectomy

圖7 ESD術(shù)與外科手術(shù)治療EGC術(shù)后5年生存率的比較Fig.7 Forest plot of five-year overall survival comparing ESD and gastrectomy

圖8 術(shù)后并發(fā)癥漏斗圖分析結(jié)果Fig.8 Funnel plot analysis of postoperative morbidity

3 討論

ESD是首先在日本開(kāi)展的內(nèi)鏡下治療新技術(shù)，近年來(lái)，其已成為替代傳統(tǒng)外科手術(shù)的治療方式[16-17]。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，客觀的比較ESD術(shù)與外科手術(shù)在治療EGC的有效性及安全性。Meta分析結(jié)果顯示，兩種治療方式在復(fù)發(fā)率與5年生存率上無(wú)明顯差異。然而，相比外科手術(shù)而言，ESD的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快。雖然在整塊切除率上外科手術(shù)組稍高，但其術(shù)后并發(fā)癥高于ESD組，患者術(shù)后生活質(zhì)量降低。

筆者對(duì)ESD與外科手術(shù)治療的整塊切除率進(jìn)行了匯總分析，結(jié)果表明外科手術(shù)治療的整塊切除率稍高于ESD組。然而，整塊切除率與諸多因素存在著聯(lián)系，主要有病灶大小、浸潤(rùn)深度、生長(zhǎng)部位及黏膜下纖維化程度等。例如，當(dāng)采用ESD，病灶大小小于30 mm時(shí)，其整塊切除率可達(dá)到97.00%，而當(dāng)病灶大于30 mm時(shí)，整塊切除率降至90.00%。另外，黏膜下纖維化程度也與整塊切除率密切相關(guān)，隨著纖維化程度的增高，整塊切除率將隨之降低[18]。

目前國(guó)際上有關(guān)兩種治療方式在治療EGC上普遍認(rèn)為ESD術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和患者所受痛苦少等優(yōu)勢(shì)[19-21]。因此，本研究從手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間兩個(gè)方面進(jìn)行了匯總分析。結(jié)果表明，ESD術(shù)手術(shù)時(shí)間短于外科手術(shù)所需時(shí)間[（46.0～89.6）vs（78.0～293.0）min，P =0.000]，但存在異質(zhì)性，分析其原因可能在于外科手術(shù)所采用術(shù)式的不同，其包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、胃大切后Roux-en-Y吻合、全胃切除以及腹腔鏡手術(shù)等。例如，在吳蓓等[13]的研究中，外科手術(shù)組患者有180例行BillrothⅠ式吻合，40例行BillrothⅡ式吻合，另外有16例行全胃切除術(shù)；而CHIU等[4]的研究中，40名采用外科手術(shù)治療的患者，有28名采用了開(kāi)放性手術(shù)，其中包括1名胃全切患者，另外12名則采用了腹腔鏡手術(shù)。另外，在住院時(shí)間方面，Meta分析結(jié)果表明，ESD組的住院時(shí)間比外科手術(shù)組短，這可能與ESD術(shù)創(chuàng)傷小，保留了全胃正常的解剖生理結(jié)構(gòu)及其生理功能，極大的減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，讓患者術(shù)后能盡早恢復(fù)并提高其術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究對(duì)ESD及外科手術(shù)的并發(fā)癥也進(jìn)行了匯總分析，結(jié)果顯示ESD組并發(fā)癥發(fā)生率（45/816，5.50%）低于外科手術(shù)組（101/686，14.72%）。出血及穿孔是ESD最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本文納入的相關(guān)研究中共報(bào)道了45例ESD術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，其中出血28例，穿孔17例，除1例出血進(jìn)行了外科手術(shù)外，其余均經(jīng)內(nèi)鏡成功治愈。外科手術(shù)組的并發(fā)癥則主要表現(xiàn)為出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、傷口裂開(kāi)、感染、盆腔膿腫及術(shù)后腸梗阻等。與ESD組相比，外科手術(shù)組并發(fā)癥表現(xiàn)的更為復(fù)雜、嚴(yán)重且持久，這也是導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后生活質(zhì)量降低的重要因素。

為評(píng)價(jià)兩種治療方式的有效性及其遠(yuǎn)期預(yù)后，本研究從復(fù)發(fā)率及5年生存率兩個(gè)方面進(jìn)行了匯總分析。雖然此前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡治療的復(fù)發(fā)率高于外科手術(shù)治療[22]，但本研究Meta分析結(jié)果顯示：兩種治療方式的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.51，95%CI：0.62～3.72，P =0.370）。此外，與晚期胃癌相比，EGC的預(yù)后相對(duì)較好，其5年生存率可超過(guò)90.00%；局限于黏膜層和黏膜下層的EGC，其5年生存率分別可達(dá)到99.00%及96.00%[23]。本研究采用RR作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)5年生存率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：ESD組患者的5年生存率與外科手術(shù)組大致相同[（852/909，93.72%）vs（707/746，94.77%）]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.01，95%CI：0.99～1.04，P =0.340）。

本研究也存在下列局限性：①所有研究均為回顧性隊(duì)列研究，缺少隨機(jī)對(duì)照研究，文獻(xiàn)納入相對(duì)較少，且有2篇為摘要；②因?yàn)榉请S機(jī)對(duì)照研究，故兩組患者在腫瘤的浸潤(rùn)深度、組織分化及病灶大小上存在差異，這可能影響最終結(jié)果造成偏倚；③在對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行匯總分析時(shí)，可能由于外科手術(shù)組所采用的術(shù)式不完全一致，造成了各研究之間存在異質(zhì)性，另外在住院時(shí)間的比較中，也存在異質(zhì)性，通過(guò)亞組分析及敏感性分析未找出異質(zhì)性來(lái)源，最終采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行了效應(yīng)量合并；④所納入的文獻(xiàn)未嚴(yán)格區(qū)分ESD標(biāo)準(zhǔn)指征組和擴(kuò)大指征組與外科手術(shù)的比較；⑤所納入文獻(xiàn)為中文或英文文獻(xiàn)，且大多來(lái)源于亞洲國(guó)家，缺乏其他國(guó)家及地區(qū)的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，對(duì)于EGC，ESD術(shù)與外科手術(shù)的復(fù)發(fā)率及5年生存率無(wú)明顯差別，但ESD術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，完整地保留了胃的解剖生理結(jié)構(gòu)及消化功能，術(shù)后恢復(fù)快。因此，ESD術(shù)是治療EGC的一種安全有效的治療方式。然而，因?yàn)檫@些研究結(jié)果是基于觀察性研究，所以需要來(lái)自更多國(guó)家及地區(qū)的高質(zhì)量、多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] SUZUKI H, ODA I, ABE S, et al. High rate of 5-year survivalamong patients with early gastric cancer undergoing curative endoscopic submucosal dissection[J]. Gastric Cancer, 2016, 19(1): 198-205.

[2] WANG Z, MA L, ZHANG X M, et al. Long-term outcomes after D2 gastrectomy for early gastric cancer: survival analysis of a single-center experience in China[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014, 15(17): 7219-7222.

[3] STANG A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in metaanalyses[J]. Eur J Epidemiol, 2010, 25(9): 603-605.

[4] CHIU P W, TEOH A Y, TO K F, et al. Endoscopic submucosal dissection (ESD) compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia: a retrospective cohort study[J]. Surgical Endoscopy, 2012, 26(12): 3584-3591.

[5] SONG W C, QIAO X L, GAO X Z. A comparison of endoscopic submucosal dissection (ESD) and radical surgery for early gastric cancer: a retrospective study[J]. World Journal of Surgical Oncology, 2015, 13(1): 1-8.

[6] YAMASHINA T, UEDO N, DAINAKA K, et al. Long-term survival after endoscopic resection for early gastric cancer in the remnant stomach: comparison with radical surgery[J]. Ann Gastroenterol, 2015, 28(1): 66-71.

[7] 周平紅, 彭貴勇, 楊仕明, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 36(14): 1507-1511.

[7] ZHOU P H, PENG G Y, YANG S M, et al. Effectiveness of endoscopic submucosal dissection vs gastrectomy for early gastric cancer and precancerous lesions[J]. J Third Mil Med Univ, 2014, 36(14): 1507-1511. Chinese

[8] KIM D Y, HONG S J, CHO G S, et al. Long-term efficacy of endoscopic submucosal dissection compared with surgery for early gastric cancer: a retrospective cohort study[J]. Gut Liver, 2014, 8(5): 519-525.

[9] PARK C H, LEE H, KIM D W, et al. Clinical safety of endoscopic submucosal dissection compared with surgery in elderly patients with early gastric cancer: a propensity-matched analysis[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2014, 80(4): 599-609.

[10] 張頑軍, 潘文勝, 陳光蘭, 等. 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期胃癌內(nèi)鏡與外科治療在隨訪及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)中評(píng)估研究[J]. 實(shí)用腫瘤雜志, 2012, 27(3): 264-267.

[10] ZHANG W J, PAN W S, CHEN G L, et al. Endoscopic therapy versus surgery for treatment of high-grade intraepithelial neoplasia and early gastric cancer:a comparative study of effi cacy and economics[J]. Journal of Practical Oncology, 2012, 27(3): 264-267. Chinese

[11] CHOI I J, LEE J H, KIM Y I, et al. Long-term outcome comparison of endoscopic resection and surgery in early gastric cancer meeting the absolute indication for endoscopic resection[J]. Gastrointest Endosc, 2015, 81(2): 333-341. e1.

[12] FUKUNAGA S, MACHIDA H, TOMINAGA K, et al. Shortand long-term prognosis of patients with early gastric cancer comparative analysis between endoscopic submucosal dissection and surgical operation[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2012, 75(4): AB234-AB235.

[13] 吳蓓. 胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的轉(zhuǎn)歸及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早癌的內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)療效對(duì)比研究[D]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院解放軍總醫(yī)院, 2011.

[13] WU P. The out-come of low-grade gastric intraepithelial neoplasia and the comparative study between endoscopic therapy and surgical resection for high-grade gastric intraepithelial neoplasia and early gastric cancer[D]. Chinese PLA General Hospital of Chinese PLA Postgraduate Medical School, 2011. Chinese

[14] 張洪印, 劉漢博. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及外科手術(shù)治療早期胃癌的預(yù)后效果評(píng)估[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(34): 5330-5333.

[14] ZHANG H Y, LIU H B. Clincial effects of endoscopic submucosal dissection vs surgical treatment for early gastric cancer[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2014, 22(34): 5330-5333. Chinese

[15] KIM B G, KIM B, KIM J S. Comparison of long-term outcome between endoscopic submucosal dissection and surgical resection for early gastric cancer[J]. J Clin Oncol, 2015, 33(3): 144.

[16] MATSUI N, AKAHOSHI K, NAKAMURA K, et al. Endoscopic submucosal dissection for removal of superfi cial gastrointestinal neoplasms: A technical review[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(4): 123-136.

[17] KAMIYA T, JOH T, SOLLANO J D, et al. Consensus of the present and prospects on endoscopic diagnosis and treatment in East asian countries[J]. Diagn Ther Endosc, 2012, 2012: 808365.

[18] HIGASHIMAYA M, OKA S, TANAKA S, et al. Outcome of endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm in relationship to endoscopic classifi cation of submucosal fi brosis[J]. Gastric Cancer, 2013, 16(3): 404-410.

[19] PYO J H, LEE H, MIN B H, et al. Long-term outcome of endoscopic resection vs. surgery for early gastric cancer: a noninferiority-matched cohort study[J]. Am J Gastroenterol, 2016, 111(2): 240-249.

[20] CHOI J, KIM S G, IM J P, et al. Long-term clinical outcomes of endoscopic resection for early gastric cancer[J]. Surg Endosc, 2015, 29(5): 1223-1230.

[21] 仲恒高, 繆林, 季國(guó)忠, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變36例臨床分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(1): 90-92.

[21] ZHONG H G, MIAO L, JI G Z, et al. Clinical value of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer (36 cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(1): 90-92. Chinese

[22] NOZAKI I, NASU J, KUBO Y, et al. Risk factors for metachronous gastric cancer in the remnant stomach after early cancer surgery[J]. World J Surg, 2010, 34(7): 1548-1554.

[23] GOTODA T. Endoscopic resection of early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2007, 10(1): 1-11.

（吳靜 編輯）

Endoscopic submucosal dissection and gastrectomy for early gastric cancer: a Meta-Analysis

Chao Zhong, Jian-yu Yang, Qi-rui Li, Qiang Wang, You-xiang Chen, Guo-hua Li

(Department of Gastroenterology, the First Affi liated Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

Abatract: Objective To compare the difference of the effects and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) and surgery for early gastric cancer. Methods We searched the Pubmed, CBM, Embase, Cochrane Library, CNKI, CQVIP and WanFang data from January 1990 to June 2016 studies comparing endoscopic resection with gastrectomy for treatment of early gastric cancer. We selected the eligible studies according the including and excluding criteria. The quality of the included studies was assess using the Newcastle-Ottawa Scale (NOS), then using Revman 5.3 to make the Meta analysis. Result The meta-analysis enrolled 12 studies with 4 331 patients, all of the studies were retrospectively analyzed. The result of the meta-analysis showed that there were no signifi cant difference regarding the recurrence rate [(22/2 586, 0.85%) vs (6/1 134, 0.53%), P = 0.370] and fi ve-year survivalrate [(852/909, 93.72%) vs (707/746, 94.77%), P = 0.340] between endoscopic resection and gastrectomy. Gastrectomy was associated with higher en bloc resection rate, which were 100.00% and 92.23% respectively. However, gastrectomy was also related to longer operative time (SMD = -3.04, 95%CI: -3.64 ～ -2.45, P = 0.000) and hospital stay (SMD = -2.53, 95%CI: -3.73 ～ -1.32, P = 0.000). The postoperative complication was also higher than endoscopic, which were (45/816, 5.50%) vs (101/686, 14.72%) respectively. Conclusion There were no signifi cant difference regarding recurrence rate and fi ve-year survival rate between endoscopic and gastrectomy. While the en bloc resection rate was lower than gastrectomy, endoscopic offers a shorter hospital stay, shorter operative time with minimal invasive and fewer operating and postoperative complications than gastrectomy. Endoscopic should be recommended as a standard treatment for early gastric cancer with indications.

early gastric cancer (EGC); endoscopic submucosal dissection (ESD); gastrecomy; meta analysis

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.013

1007-1989（2017）05-0057-07

2016-10-14

李國(guó)華，E-mail：liguohua98@sohu.com