不同通氣模式對(duì)高齡腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者呼吸力學(xué)、血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)的影響

程 勇 郭建榮 任 芹 呂 娜

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院麻醉科，上海 200135)

不同通氣模式對(duì)高齡腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者呼吸力學(xué)、血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)的影響

程 勇 郭建榮 任 芹 呂 娜

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院麻醉科，上海 200135)

目的 比較3種不同通氣模式對(duì)高齡腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者呼吸力學(xué)、血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)的影響。方法 2013年5月至2014年5月?lián)衿谠谌橄滦懈骨荤R膽囊切除術(shù)的高齡患者60例，年齡≥70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為3組，每組20例。麻醉誘導(dǎo)和維持方法相同，氣管插管后行機(jī)械通氣，氣腹前3組通氣參數(shù)均設(shè)定為潮氣量(VT)=10 ml/kg，呼吸頻率(RR)=12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。氣腹后通氣參數(shù)設(shè)定分別為：小VT組(L組)VT=7 ml/kg，RR=16次/min，I∶E=1∶2，呼氣末正壓(PEEP)=0；小VT+PEEP組(L+P組)VT=7 ml/kg，RR=12次/min，PEEP=5 cmH2O，I∶E=1∶2；大潮氣量組(C組)通氣參數(shù)同氣腹前。分別記錄氣管插管前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后15 min(T2)、氣腹結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、氣管拔管后(T5)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；抽取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；監(jiān)測(cè)并記錄T1、T2、T3時(shí)的氣道峰壓(Ppeak)，氣道平臺(tái)壓(Pplat)，同時(shí)計(jì)算肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cd)〔Cd=VT/(Ppeak-PEEP)〕；監(jiān)測(cè)并記錄T1、T2、T3、T4時(shí)的呼末二氧化碳(PETCO2)。結(jié)果 氣腹后3組Ppeak及Pplat均升高(P<0.05)，以C組升高最為明顯(P<0.05)。隨著氣腹時(shí)間的增加，C組數(shù)值進(jìn)一步升高(P<0.05)。3組氣腹后Cd均下降(P<0.05)，以L+P組降低幅度最低(P<0.05)。3組氣腹后PETCO2均顯著升高(P<0.05)，以L組升高最為明顯，隨著氣腹時(shí)間的增加，L組數(shù)據(jù)進(jìn)一步升高(P<0.05)。L組氣腹后pH降低，隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，L組進(jìn)一步降低(P<0.05)。至手術(shù)結(jié)束時(shí)L組pH值仍與氣腹前有明顯差異(P<0.05)。L組氣腹后PaCO2升高(P<0.05)，手術(shù)結(jié)束時(shí)L組PaCO2與氣腹前仍有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 小VT結(jié)合低水平PEEP通氣在高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可以有效地降低氣道壓，預(yù)防肺損傷，同時(shí)可提高通氣效果，避免CO2蓄積，是一種安全有效的通氣方式。

腹腔鏡；高齡；呼吸力學(xué)；肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；血?dú)夥治?/p>

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療膽囊結(jié)石或膽囊息肉的首選手術(shù)方法。隨著人口老齡化的進(jìn)展，越來(lái)越多的高齡患者接受了此類手術(shù)治療。該手術(shù)中人工氣腹往往嚴(yán)重?cái)_亂患者的呼吸及循環(huán)功能，可導(dǎo)致功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性降低，氣道壓力增高，使肺泡通氣/血流比例失調(diào)〔1〕。傳統(tǒng)的大潮氣量(VT)通氣方式可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性通氣肺損傷。已有研究表明，以小VT、低氣道壓力、呼氣末正壓(PEEP)等為策略的保護(hù)性肺通氣應(yīng)用在呼吸窘迫綜合征的治療中，可明顯改善氧合，降低病死率〔2〕。但對(duì)高齡患者，此類研究較少。本研究旨在觀察不同通氣策略對(duì)高齡腹腔鏡膽囊切除患者的呼吸力學(xué)、血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)的影響，旨在尋求一種臨床上比較理想的安全通氣模式，提高患者的整體治療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由患者或親屬簽署知情同意書。選擇于2013年5月至2014年5月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)的高齡患者60例，年齡≥70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)慢性肺部疾病史，術(shù)前胸片、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龌菊?。排除術(shù)前3個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑治療或有明顯呼吸系統(tǒng)感染征象者。將60例患者依據(jù)不同通氣模式隨機(jī)分成3組：小VT組(L組)、小VT+PEEP組(L+P組)及大VT組(C組)，每組20例。3組一般資料比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者未用術(shù)前用藥，入室后接GE S/5監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓(NIBP)，開(kāi)放外周靜脈，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管用于測(cè)壓和檢測(cè)血?dú)猓涗浧骄鶆?dòng)脈壓(MAP)。3組患者麻醉誘導(dǎo)和維持方法相同。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧去氮，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，待肌松完善后行氣管插管，接Dr ge Primus麻醉機(jī)容量模式控制呼吸。聽(tīng)診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確。麻醉維持：丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，維持麻醉深度(BIS值)維持在45～60。

1.2.2 通氣模式設(shè)定 插管后氣腹前3組通氣參數(shù)設(shè)定均為：VT=10 ml/kg，呼吸頻率(RR)=12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。氣腹后3組通氣參數(shù)設(shè)置如下：L組VT=7 ml/kg，RR=16次/min，I∶E=1∶2，PEEP=0；L+P組VT=7 ml/kg，RR=12次/min，PEEP=5 cmH2O，I∶E=1∶2；C組通氣參數(shù)同氣腹前。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別記錄氣管插管前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后15 min(T2)、氣腹結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、氣管拔管后(T5)的心率(HR)、MAP；抽取動(dòng)脈血，用雷度 ABL-90血?dú)夥治鰞x檢測(cè)T0、T1、T2、T3、T4及T5時(shí)點(diǎn)的pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；監(jiān)測(cè)并記錄T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)，同時(shí)計(jì)算肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cd)，Cd=VT/(Ppeak-PEEP)；監(jiān)測(cè)并記錄T1、T2、T3、T4時(shí)的呼末二氧化碳分壓(PETCO2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 3組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 各組Ppeak及Pplat氣腹前無(wú)明顯差異(P>0.05)，氣腹后各組均有所升高(均P<0.05)，以C組升高最為明顯。隨著氣腹時(shí)間的增加，C組數(shù)值進(jìn)一步升高。各組Cd氣腹前無(wú)明顯差異，氣腹后均明顯下降，以L+P組降低幅度最低(P<0.05)。各組PETCO2氣腹前無(wú)明顯差異(P>0.05)，氣腹后均有所升高(P<0.05)，以L組升高最為明顯，隨著氣腹時(shí)間的增加，L組數(shù)據(jù)進(jìn)一步升高，見(jiàn)表3。

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 各組pH值氣腹前無(wú)明顯差異(P>0.05)，氣腹后L組顯著降低(P<0.05)。隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，L組逐步降低，至手術(shù)結(jié)束時(shí)L組pH值仍與氣腹前有明顯差異(P<0.05)。各組各時(shí)點(diǎn)PaO2均無(wú)顯著差異(P>0.05)。各組PaCO2氣腹前無(wú)明顯差異(P>0.05)，氣腹后L組顯著升高，手術(shù)結(jié)束時(shí)L組PaCO2與氣腹前仍有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 各組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s，n=20)

表3 各組患者術(shù)中呼吸力學(xué)指標(biāo)比較±s，n=20)

1)L+P組與L組比較；2)C組與L組比較；3)C組與L+P組比較；4)同組內(nèi)T2與T1時(shí)點(diǎn)比較；5)同組內(nèi)T3與T2時(shí)點(diǎn)比較；6)同組內(nèi)T4與T1時(shí)點(diǎn)比較，下表同

表4 各組患者術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 L組患者中有1例因?yàn)樾g(shù)后PaCO2較高，在麻醉后恢復(fù)室(PACU)丙泊酚鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間15 min后順利拔除氣管導(dǎo)管，其余患者術(shù)后均在PACU順利蘇醒，術(shù)后24 h內(nèi)隨訪未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

普通的機(jī)械通氣一般采用8～12 ml/kg的VT，以維持正?；蚪咏５膒H、PaO2和PaCO2。但是研究表明大VT和高氣道峰壓是引起機(jī)械通氣性肺損傷的主要危險(xiǎn)因素〔3，4〕。8～12 ml/kg的VT設(shè)定，對(duì)于非氣腹雙肺正常通氣患者屬于正常，但對(duì)于CO2人工氣腹機(jī)械通氣而言相對(duì)過(guò)大，往往導(dǎo)致氣道壓明顯升高。而小潮氣量機(jī)械通氣實(shí)質(zhì)就是降低VT及氣道壓，如果同時(shí)輔助低水平PEEP，讓肺泡在呼氣末有所緩沖，均衡肺泡間壓力，避免肺泡萎陷，降低機(jī)械通氣時(shí)大小肺泡之間剪切力，減少肺損傷發(fā)生。本研究中三組患者在氣腹后Ppeak和Pplat均有所上升，而大VT組上升更為明顯，這對(duì)高齡患者而言可能帶來(lái)潛在的肺損傷，本研究中VT組患者肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降最為明顯，這也證實(shí)了這一點(diǎn)。各組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP無(wú)明顯差異，說(shuō)明小VT結(jié)合PEEP通氣未影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這與秦培娟等〔5，6〕研究一致。有研究認(rèn)為，PEEP能有效防止肺泡萎陷及不張，保持呼氣末肺泡相對(duì)開(kāi)放，同時(shí)也使已經(jīng)塌陷的肺泡重新擴(kuò)張〔7〕。由此可見(jiàn)小VT結(jié)合低水平PEEP的通氣方式適合于高齡患者術(shù)中CO2氣腹過(guò)程中。

人工氣腹過(guò)程中，CO2可經(jīng)腹膜毛細(xì)血管吸收入血，從而導(dǎo)致pH、PaCO2和PETCO2增高。本研究顯示氣腹過(guò)程中小VT通氣雖然降低了氣道壓力，減少了肺損傷的可能，但是帶來(lái)了高PaCO2、低pH值的CO2蓄積的風(fēng)險(xiǎn)。而小VT結(jié)合PEEP通氣組，在氣腹過(guò)程中也有PaCO2和PETCO2增高以及pH值的降低，但均處于正常高值范圍內(nèi)，術(shù)中未出現(xiàn)PaO2的降低。術(shù)中病人氧合充足的情況下，允許較短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈血CO2高于正常值范圍，這可以使組織間氧與血紅蛋白結(jié)合能力降低，有利于氧的釋放，更有利于組織攝氧，保護(hù)重要臟器氧供〔8〕。本研究中，患者均行單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間較短，一般不超過(guò)90 min。在長(zhǎng)時(shí)間的人工氣腹過(guò)程中(如氣腹時(shí)間大于120 min或更長(zhǎng))，采用小VT結(jié)合PEEP的通氣方法，是否會(huì)出現(xiàn)CO2蓄積、氧合不足、肺不張等不良情況，有待于進(jìn)一步觀察研究。

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3 Pinhu L，Whitehead T，Evans T，etal.Ventilator-associated lung injury〔J〕.Lancet，2003；361：332-40.

4 Pinheiro de Oliveira R，Hetzel MP，dos Anjos Silva M，etal.Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease〔J〕.Crit Care Med，2010；14：R39.

5 秦培娟，殷積慧，王桂娥，等.小潮氣量加低水平呼氣末正壓通氣對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺氧合功能的影響〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011；11(3)：210-4.

6 曾 瓊，孟 勇，朱四海，等.高呼氣末正壓小潮氣量通氣對(duì)肺功能正?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009；25(2)：109-12.

7 Wolthuis EK，Choi G，Dessing MC，etal.Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end-expiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury〔J〕.Anesthesiology，2008；108：46-54.

8 Laffey JG，Croinin D，McLoughlin P，etal.Permissive hypereapnia-role in protective lung ventilatory strategies〔J〕.Intensive Care Med，2004；30：347-56.

〔2015-12-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃(No.PWR12013-03)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院青年基金項(xiàng)目(No.2012GLQN08)

郭建榮(1964-)，男，博士后，主任醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。

程 勇(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614.2

A

1005-9202(2017)10-2492-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.065