呂立江教授改良擴(kuò)胸對抗扳法治療胸椎錯縫癥經(jīng)驗

朱凌峰呂立江謝云興陳涯峰李景虎

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.舟山市中醫(yī)院

呂立江教授改良擴(kuò)胸對抗扳法治療胸椎錯縫癥經(jīng)驗

朱凌峰1,2呂立江1謝云興1陳涯峰1李景虎1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.舟山市中醫(yī)院

[目的]探討呂立江教授應(yīng)用改良擴(kuò)胸對抗扳法治療胸椎錯縫癥的臨床經(jīng)驗。[方法]從胸椎錯縫癥的發(fā)病特點、胸椎解剖結(jié)構(gòu)的特異性及定位診斷與改良手法等方面闡述呂立江教授治療胸椎錯縫癥的獨到見解和臨床經(jīng)驗，總結(jié)呂教授應(yīng)用改良擴(kuò)胸對抗扳法治療胸椎錯縫癥的獨到技術(shù)與其發(fā)明專利的臨床應(yīng)用，并以典型案例佐證。[結(jié)果]呂教授認(rèn)為治療胸椎錯縫癥要立足于胸椎的結(jié)構(gòu)解剖，明確診斷，辨證施術(shù)，不可千篇一律。治療上運用改良擴(kuò)胸對抗扳法治療胸椎錯縫癥，提高了手法整復(fù)的精確性和成功率。所舉案例，成功驗證。[結(jié)論]呂立江教授治療胸椎錯縫癥注重手法創(chuàng)新，經(jīng)驗獨到，療效顯著，給臨床治療提供了新的方法與途徑，值得學(xué)習(xí)與臨床推廣運用。

胸椎錯縫癥；胸椎小關(guān)節(jié)紊亂；改良擴(kuò)胸對抗扳法；呂立江；推拿；胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置；醫(yī)案；經(jīng)驗

胸椎錯縫癥是推拿科的常見病，推拿治療往往使用傳統(tǒng)的推拿擴(kuò)胸對抗扳法或按壓法，但療效不盡人意。呂立江教授從事中醫(yī)推拿手法臨床和教學(xué)、科研工作近30年，積累了豐富的經(jīng)驗。尤其是對胸椎骨錯縫癥治療有獨到的技術(shù)，運用生物力學(xué)原理與胸椎解剖結(jié)構(gòu)改良擴(kuò)胸對抗扳法[1]，取得較好的臨床療效。余有幸?guī)煆挠趨谓淌?，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 根植解剖，擇術(shù)求源

胸椎錯縫癥也稱胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，中醫(yī)稱“骨錯縫”，患者常主訴單側(cè)或雙側(cè)的胸背部肌肉酸痛，可有肋間神經(jīng)受刺激癥狀而出現(xiàn)肋間隙與胸前部的放射性疼痛。作為維持中上段脊柱健康的基礎(chǔ)，胸椎的動態(tài)平衡由具備聯(lián)動、微動功能的胸椎后關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)）的協(xié)調(diào)性來維持，它的穩(wěn)定性會隨著胸椎軟組織的退行性改變或遭受外傷破壞而減弱，使其應(yīng)難以應(yīng)對外來暴力的攻擊。強(qiáng)力壓迫或大角度的外傷性扭挫，往往造成單個或多個椎體位置的移動使得相應(yīng)后關(guān)節(jié)隨之發(fā)生錯位而牽拉到關(guān)節(jié)囊和韌帶且進(jìn)一步壓迫刺激到神經(jīng)和血管，致使肌肉產(chǎn)生痙攣性疼痛。構(gòu)成胸椎后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突的最大部分關(guān)節(jié)面與水平面成60°角，與額面成20°角，形狀類似于疊瓦狀，而胸段脊柱運動機(jī)會少，周圍肌肉不如頸腰脊柱處發(fā)達(dá)，遇強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)外力時，即可將胸椎小關(guān)節(jié)向側(cè)方拉開，并受關(guān)節(jié)滑膜的阻礙不得復(fù)位[2]。基于以上解剖病理特點，患者可表現(xiàn)為傷后當(dāng)時癥狀較輕，次日癥狀逐漸加重，后背疼痛,漸漸會牽掣胸痛，嚴(yán)重時走路有震痛，咳嗽、打噴嚏時使癥狀加重?；甲导跋噜彅?shù)個椎體有深壓痛，壓痛點位于棘突上或棘間處[3]。呂師根據(jù)胸椎的解剖特性，應(yīng)用生物力學(xué)原理，結(jié)合其臨床經(jīng)驗，改良擴(kuò)胸對抗復(fù)位。具體操作：患者坐于椅上，助手抵抱其雙膝，醫(yī)者立于其身后，以指(或掌)揉松偏歪棘突一側(cè)周圍及同側(cè)胸背肌肉，繼令患者兩手交叉扣住后枕，醫(yī)者一側(cè)腳踏椅邊膝頂患者偏歪棘突，雙手從患者后肩伸入其上臂之前，前臂之后,牢握其前臂下段,囑其前俯后仰,往返數(shù)次即行后伸，幅度由小及大，醫(yī)者兩手同時向上、向后牽拉，膝部瞬時將患椎棘突向前、下方頂推，上下協(xié)同,對抗用力，扳動胸椎。聽到“咔噠”的響聲，示復(fù)位成功。術(shù)畢，原患病部位可有輕度疼痛，多為關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)滑膜壓迫松解后的余痛，屬正常，短期會自行消失。手法操作過程中，醫(yī)者需用力協(xié)調(diào)，做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快”，患者需要呼吸配合，前俯時吸氣，后仰時呼氣，切忌屏氣。

2 明確診斷，辨證施法

由于胸椎后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的解剖特點，對該病的診斷主要依據(jù)患者主訴、病史、臨床癥狀和體征，部分可參考影像學(xué)檢查。呂師30余年臨床發(fā)現(xiàn)：胸椎錯縫癥年齡上以中青年多見，性別上以女性更常見，發(fā)病部位好發(fā)于第三胸椎至第十胸椎，這可能與第三胸椎至第十胸椎的椎管橫徑較小有關(guān)[4]83?；颊卟∽児?jié)段的胸椎棘突常偏離正常解剖位置，從而出現(xiàn)體表相應(yīng)部位壓痛，椎旁軟組織可觸及硬結(jié)或條索狀物。患者可常有不同程度的上身旋轉(zhuǎn)或屈伸活動受限，X線脊柱片約有半數(shù)以上顯示棘突偏歪[5]，所以臨床上對該病的診斷不能完全依賴X片，但借助X線檢查，有助于鑒別診斷，可排除一部分骨骼上的其它病變，然后可安全地施行整復(fù)手法[6]。呂師指出在施用手法時，須針對患椎棘突偏歪方向并結(jié)合其壓痛位置找準(zhǔn)作用點，根據(jù)患者病變節(jié)段、年齡體質(zhì)及伴隨癥狀調(diào)整力的大小。并強(qiáng)調(diào)針對胸椎的不同節(jié)段，使用手法的力度有所不同。如上段胸椎與背部的菱形肌關(guān)系密切，菱形肌的協(xié)同作用使胸椎復(fù)位帶來困難，所以復(fù)位時手法用力要相對要大些[7]，這也是改良手法的一個主要原因。因為胸椎關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)病時出現(xiàn)關(guān)節(jié)的輕度錯移、滑膜嵌頓與關(guān)節(jié)囊痙攣，并引發(fā)肋間神經(jīng)性疼痛，部分患者也可出現(xiàn)上腹部疼痛。所以呂師強(qiáng)調(diào)對該病的治療須辨證施術(shù),不可千篇一律。

3 發(fā)明專利，提高療效

由于患者發(fā)病胸椎的位置節(jié)段存在不確定性，且傳統(tǒng)的胸椎對抗扳法在操作時醫(yī)者膝部的高度比較局限，往往造成其對患者胸椎棘突對應(yīng)定位模糊，如定位不夠準(zhǔn)確，難以達(dá)到理想治療效果，從而影響對該病的治愈率。為此，呂教授發(fā)明了一種調(diào)節(jié)裝置（獲發(fā)明專利：一種胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置）[8]，這個裝置的座椅操控器可升降，可根據(jù)患者身材高矮及醫(yī)者膝部的高度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使得患者身體可以完全放松，醫(yī)者施力更加集中，并且使醫(yī)者手法的操作能夠針對性地治療胸椎的每個節(jié)段。具體操作如下：患者坐于前端的座椅上，其腿部由胸椎調(diào)節(jié)裝置固定座上的彈性材質(zhì)固定帶固定，醫(yī)者將腳擱置在后方的腳踏板上，隨即使用電動遙控面板調(diào)節(jié)腳踏板高度與患者的座椅高度，使得膝部恰好充分對應(yīng)患者的患椎位置。令患者雙手合攏握緊放于枕后，醫(yī)者握住患者兩側(cè)上臂，做一個控制幅度的前傾后仰，囑患者配合呼吸，前傾時吸氣，后仰時呼氣，當(dāng)患者呼氣盡時，醫(yī)者雙手向后向上扳提，同時膝部用力前頂，可聽見關(guān)節(jié)處發(fā)出“咔噠”的弾響聲，到位即止[4]85。施法時應(yīng)靈活輕巧，勿施暴力，以免造成其他損傷。呂師指出，施力扳動時使用巧力是應(yīng)用改良擴(kuò)胸對抗扳法的關(guān)鍵，而其發(fā)明的胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置，保證了手法巧力的更好發(fā)揮。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》：“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)。”臨床上，眾多醫(yī)者在手法操作時片面追求“咔噠”聲響，以出現(xiàn)聲響作為復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)，但諸多患者往往癥狀改善不明顯，呂師訓(xùn)導(dǎo)在手法復(fù)位時不要把“咔噠”響聲作為復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代研究也表明，“咔噠”聲響還不能作為復(fù)位成功的一個標(biāo)志[9]。復(fù)位成功的主要標(biāo)志是手法用力時要克服關(guān)節(jié)復(fù)位的摩擦力，出現(xiàn)胸椎病變棘突的錯動感[10-12]，而非咔噠聲響。另外，為了提高療效，呂師還強(qiáng)調(diào)完成改良擴(kuò)胸對抗扳法后，在胸背部配合使用按揉、推摩等手法操作3~5min，輔以小幅度的震顫手法，使局部肌肉放松，皮膚產(chǎn)生溫?zé)?，鞏固治療效果?/p>

4 典型病例

患者，女性，29歲，服裝設(shè)計師，2016年5月17日初診?；颊咦栽V3年前無明顯誘因下出現(xiàn)左肩背部困重酸痛，近半月來疼痛加重，勞累及轉(zhuǎn)頸、抬肩、拱背后疼痛甚劇?；颊咴D(zhuǎn)診市內(nèi)多家醫(yī)院，就診已排除內(nèi)科心血管重大疾患，查體：T6棘突明顯向右側(cè)偏，背部右轉(zhuǎn)側(cè)受限，T6棘旁明顯壓痛叩擊痛，深吸氣疼痛更甚，并可觸及條塊狀筋結(jié)，胸廓擠壓試驗陰性，胸椎正位片示T6棘突明顯右側(cè)偏歪（圖1）。呂師通過詳細(xì)詢問病史與體征檢查，診斷為胸椎錯縫癥，應(yīng)用改良擴(kuò)胸對抗扳法治療1次后癥狀明顯減輕，囑患者平時多加后仰擴(kuò)胸鍛煉，并配合膏藥熱敷，鞏固治療2次，癥狀全消。復(fù)查胸椎正位片示T6棘突右側(cè)偏歪消失（圖2），隨訪半年無復(fù)發(fā)。

圖1 T6小關(guān)節(jié)錯位片

圖2 T6小關(guān)節(jié)正常片

5 結(jié)論

胸椎錯縫癥的發(fā)生與胸椎結(jié)構(gòu)的特異性異常有關(guān)，所以治療該病最為有效的方法為手法整復(fù)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報導(dǎo)的整復(fù)手法眾多，而呂教授的改良擴(kuò)胸對抗扳法是通過擴(kuò)胸，使得胸部肌肉被動拉伸，脊柱得以過伸，胸廓得以擴(kuò)張，使錯位或脫位的小關(guān)節(jié)快速得以復(fù)位[1]。呂師對胸椎錯縫癥的診療依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新發(fā)展，應(yīng)用生物力學(xué)的原理，在臨床的實際應(yīng)用中大膽創(chuàng)新，發(fā)明了胸椎復(fù)位治療調(diào)節(jié)裝置。這個裝置，操作簡便，定位準(zhǔn)確，結(jié)構(gòu)簡單，成本低廉，提高了手法整復(fù)的精確性和成功率，使得患者病勢逆轉(zhuǎn)，迅即康復(fù)，且療效穩(wěn)固，不易復(fù)發(fā)。

[1]呂立江.擴(kuò)胸對抗扳法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥臨床觀察[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,28(5):65-66.

[2]楊學(xué)義.微調(diào)推拿手法治療胸椎后關(guān)節(jié)紊亂癥112例[J].河北中醫(yī),2008,30(10):1070-1071.

[3]林文彬.胸椎小關(guān)節(jié)錯縫整復(fù)手法的探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2005,02:117-118.

[4]韓杰,呂立江,呂智楨,等.呂立江教授創(chuàng)新整脊手法配合中藥治療胸椎錯縫癥臨床經(jīng)驗總結(jié)[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016,39(4):83-85.

[5]呂選民.胸椎后關(guān)節(jié)紊亂癥、岔氣和棘上、棘間韌帶損傷：常見脊柱病的整脊療法講座第十四講[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2014,21(15):32-33.

[6]鄭寶,劉如蘭.熱敷方配合手法治療胸椎后關(guān)節(jié)紊亂癥110例[J].陜西中醫(yī),2010,31(12):1612-1613.

[7]謝維琪.坐位扳肩膝頂復(fù)位法治療高位胸椎后關(guān)節(jié)紊亂癥[J].中國臨床康復(fù),2003,7(8):1354-1355.

[8]呂立江,應(yīng)曉明，王曉東,等.一種胸椎復(fù)位法治療調(diào)節(jié)裝置:CN201410214564.5[P].2017-01-04.

[9]范志勇,查和萍,李義凱,等.手法治療胸椎小關(guān)節(jié)錯縫所致咔噠聲響與即時鎮(zhèn)痛療效的相關(guān)性研究[J].中國骨傷,2011, 24(1):21-24.

[10]李義凱.中國脊柱推拿的一些基本問題[J].頸腰痛雜志,2004, 25(2):129-131.

[11]查和萍,范志勇,張瑞芳等.胸椎掌按法所致“咔噠”聲響與最大按壓力的量效關(guān)系[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(2): 126-128.

[12]范志勇，謝兵，查和萍，等.胸椎小關(guān)節(jié)錯縫的相關(guān)臨床思考與手法治療對策[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011,19（7）：67-68.

The Clinical Experience of Professor LV Lijiang on Applying Improved Expanding Pulling Manipulation to Treat Dislocation of Thoracic Vertebrae

ZHU Lingfeng1,2,LV Lijiang1,XIE Yunxing1,et al
1.The Third Clinical Medical College of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University, Hangzhou(310053);2.Zhoushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine

[Objective]To investigate the clinical experience of Professor LV Lijiang applying“expanding chest counterwork pulling manipulation”to treat dislocation of thoracic vertebrae.[Method]Elaborate Professor LV Lijiang's unique insights and clinical experience on treating dislocation of thoracic vertebra in terms of the characteristics of thoracic staggered joint disease,the specificity of the thoracic anatomical structure and positioning diagnosis and improved techniques,and summarize his unique technique and the clinical application of his patent using improved expanding chest counterwork pulling manipulation,and use typical cases to support.[Findings]Professor LV believes that the treatment of dislocation of thoracic vertebra should base on the thoracic anatomic structure,a clear diagnosis,and use different manipulation according to specific condition.No persistent manipulation is not recommended.The treatment of dislocation of thoracic vertebra using improved expanding chest counterwork pulling manipulation may improve the accuracy and success rate of manipulation.The enumerated cases have been successfully verified.[Conclusion]Professor LV Lijiang focuses on innovative approach to treat dislocation of thoracic vertebra,and has unique experience with remarkable therapeutic effects,providing a new method and approach,thus it is worth studying and extending for its clinical application.

dislocation of thoracic vertebra；thoracic facet joint disorder；improved expanding chest counterwork pulling manipulation；LV Lijiang；massage；adjusting device for thoracic vertebra reposition；medical case；experience

R244

：A

：1005-5509（2017）05-0418-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.017

2016-12-30)

國家自然科學(xué)基金項目（81273866）；胸椎錯縫癥國家中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)指南制訂項目（SATCM-2015-BZ-081）；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學(xué)科（推拿學(xué)）建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)2012-32號）；國家臨床重點?？疲ㄍ颇每疲┙ㄔO(shè)項目（國醫(yī)衛(wèi)發(fā)2013-42號）

Fund projects：National Natural Science Foundation of China(81273866)；Development of national guidelines of Chinese medicine for the diagnosis and treatment of dislocation of thoracic vertebra(SATCM-2015-BZ-081)；the construction project of key disciplines(massage)of Chinese medicine under"Twelfth Five-Year"of State Administration of Traditional Chinese Medicine (Chinese medicine practitioners issuance 2012-32）；construction project of national key clinical disciplines(massage)（GYWF 2013-42）

呂立江，E-mail:lvlj0288@sina.com