隆突性皮膚纖維肉瘤已侵犯多器官患者護(hù)理1例報(bào)道

涂云麗+劉惠嫻+鄭婷婷

隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）是經(jīng)典的中間型（交界性）纖維組織細(xì)胞腫瘤的代表。病因不明，首選手術(shù)切除，其切緣陽(yáng)性或切緣狀態(tài)不明的DFSP復(fù)發(fā)率高[1]，采用大范圍切除或使用Mohs顯微外科可降低復(fù)發(fā)。該病通常進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，早期及時(shí)治療預(yù)后較樂觀，如不及時(shí)治療，有可能進(jìn)展，破壞骨質(zhì)等。增加治療難度和以及可能發(fā)生轉(zhuǎn)移而危及生命。即使切除完全，也有可能術(shù)后復(fù)發(fā)，需要更密切的隨訪，有需要時(shí)應(yīng)加以輔助治療。如無法清除腫瘤，還可以考慮基因靶向治療。放射治療療效不確切，化療無效。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者20余年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部腫物，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診手術(shù)切除治療，術(shù)后病理提示隆突性皮膚纖維肉瘤。后腫物反復(fù)多次復(fù)發(fā)增生，于2014年、2015年分別手術(shù)1次及2次， 1年前我科住院后行MR檢查見肌肉、肋骨、肝腎受累，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，自服基因靶向治療藥物“伊馬替尼400mg qd”后腫物明顯縮小。服用4個(gè)月后出現(xiàn)耐藥，腫物再次迅速生長(zhǎng)，2月前腫物表現(xiàn)出現(xiàn)破潰、糜爛、滲液。既往1年前患者因口服“中藥”治療腫瘤出現(xiàn)“藥物性肝損害”于外院治療。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等慢性傳染性疾病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)。全身粘膜皮膚未見明顯黃染。右側(cè)腰部見單個(gè)腫塊大小約13cm×8cm大小皮膚腫物，形狀不規(guī)則，邊界尚清，質(zhì)韌。腫物表面見巨大糜爛面及潰瘍面，可見滲液。輔助檢查：入院前：湛江市腫瘤醫(yī)院病理：右側(cè)腰部皮膚腫物vimemtin（+），CD34部分（+），Ki-67（15%+），S-100（-），AACT（部分+），SMA（-），符合隆突性皮膚纖維肉瘤。MR示：右腰部腫物侵入腹膜后結(jié)構(gòu)，并累及右腎包膜，已跨中線至對(duì)側(cè)。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.87×109/L紅細(xì)胞總數(shù)2.03×1012/L，血紅蛋白濃度57 g/L。肝功五項(xiàng)：白蛋白30.2 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L，血清前白蛋白90 mg/L。術(shù)前篩查八項(xiàng)：乙肝病毒e抗體陽(yáng)性（+），乙肝病毒c抗體陽(yáng)性（+），乙肝病毒表面抗體陽(yáng)性（+）。小便常規(guī)、凝血功能、腫瘤相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常。淺表淋巴結(jié)彩超：腹腔、腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝、雙側(cè)頸部見多個(gè)淋巴結(jié)，考慮反應(yīng)性增生可能性大。分泌物細(xì)菌涂片找到革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌。細(xì)菌培養(yǎng)可見棉子糖腸球菌。目前診斷：①隆突性皮膚纖維肉瘤合并細(xì)菌感染；②貧血；③低蛋白血癥；④雙腎多發(fā)囊腫。

1.2方法 首選擴(kuò)大切除術(shù)徹底清除腫瘤，若手術(shù)切除治療，手術(shù)范圍大、難度大，需泌尿外科、關(guān)節(jié)外科、胃腸外科及皮膚科多科室協(xié)助共同完成手術(shù)，手術(shù)需切除右腎及腎周組織、右側(cè)腰肌群大部分、部分受累肝臟，然后予皮瓣修復(fù)，且腫瘤可能侵犯脊柱及腹膜，先完善CT檢查，評(píng)估脊柱受累情況。該手術(shù)創(chuàng)傷大，皮瓣節(jié)能難以修復(fù)創(chuàng)面，有永久不能修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，需請(qǐng)?jiān)炜趲焻f(xié)助填塞、換藥護(hù)理，其修復(fù)護(hù)理過程長(zhǎng)達(dá)3～6個(gè)月，患者及其家屬的治療期望值及經(jīng)濟(jì)支持尤為重要，需與患者及家屬充分溝通術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后防止感染等術(shù)后并發(fā)癥。目前治療方案：予還原型谷胱甘肽鈉（斯泰斯）護(hù)肝治療，左氧氟沙星抗感染，酚磺乙胺、巴曲亭止血，補(bǔ)充白蛋白、紅細(xì)胞懸液，換藥護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1一般護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度，做好病房的清潔消毒工作，定期通風(fēng)，使病房?jī)?nèi)空氣保持通風(fēng)，減少人員探視，防止交叉污染。密切觀察患者生命體征病情變化。留意二便情況，觀察是否存在腫物侵犯肝腎區(qū)引起不適感等。經(jīng)常詢問患者是否存在有乏力、眩暈情況，并于防跌倒護(hù)理?；颊咧糜谡_的臥位，協(xié)助患者翻身或變換體位，避免劇烈活動(dòng)?；颊叱３?huì)因滲液而固定體位，不僅降低了患者生活質(zhì)量，而且增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，于防壓瘡護(hù)理。加強(qiáng)患者床上生活護(hù)理。

2.2傷口清創(chuàng)護(hù)理 傷口的糜爛、滲液量大，每天滲液1 L左右，不僅會(huì)給患者帶來窘迫與抑郁情緒，還會(huì)增加照顧患者的負(fù)擔(dān)。傷口滲液也會(huì)影響患者進(jìn)食、飲水等日?；顒?dòng)功能，大量滲液還會(huì)造成患者貧血及水電解質(zhì)紊亂。同時(shí)惡臭味會(huì)令患者不舒服。首先要對(duì)傷口床徹底的清洗，以去除壞死組織。由于傷口的組織比較脆弱，不建議應(yīng)用銳性清創(chuàng)術(shù)。抽取溫生理鹽水沖洗傷口，以清除傷口床上松散、腐壞組織。生理鹽水淋濕藥紗，拆除固定的繃帶、紗棉和敷料，鹽水清洗，濕敷，使用藻酸鹽敷料后予紗塊包扎，減少壞死組織形成及細(xì)菌增生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。惡性傷口滲液的有效控制，能夠減輕傷口臭味，阻止?jié)B液浸濕床單和衣服，增加患者的自信和舒適度。當(dāng)傷口愈合、滲液減少不符合預(yù)期時(shí)，要仔細(xì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)阻礙傷口愈合的因素，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趯＜視?huì)診。

2.3出血護(hù)理 護(hù)士應(yīng)對(duì)病床實(shí)行交接班制度，對(duì)患者傷口情況嚴(yán)密觀察，并應(yīng)及時(shí)更換敷料。包扎松緊適度，防止過松，以免活動(dòng)時(shí)傷口裂開出血。將患者置于正確臥位，指導(dǎo)患者在活動(dòng)和翻身時(shí)不要壓碰傷口，咳嗽時(shí)要對(duì)傷口進(jìn)行保護(hù)。藻酸鹽敷料有一定鎖定滲液功能，僅需覆蓋傷口本身即可。它具有較強(qiáng)的吸收能力，并且有止血作用，當(dāng)吸收傷口滲液后，它能在傷口表面形成一層親水性凝膠，能夠吸收傷口滲液，并且維持傷口的床的濕性愈合環(huán)境。藻酸鹽的去除可通過低壓沖洗，用鑷子夾取，若出現(xiàn)糜爛處滲血，予凝血酶凍干粉棉球輕輕壓迫止血，予0.9%生理鹽水+鹽酸腎上腺素0.5mg紗塊濕敷腫物表面15 min，在紗塊未干時(shí)去除，換藥后采用繃帶“8”法，用寬膠布固定加壓紗塊。按壓充分，傷口處血小板凝聚力增強(qiáng)，出血降低。定期評(píng)估可以監(jiān)控有問題與發(fā)現(xiàn)新問題，及時(shí)調(diào)整治療策略。

2.4感染護(hù)理 傷口感染既增加了患者的住院時(shí)間，給患者帶來了身體上的痛苦，同時(shí)又增加了醫(yī)療費(fèi)用，加重患者的經(jīng)濟(jì)壓力。換藥室應(yīng)具有清潔的換藥環(huán)境，嚴(yán)禁其他人員入內(nèi)，換藥時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程操作[2]，換藥人員在換藥前應(yīng)先洗手，帶口罩，在傷口暴露時(shí)避免有人員走動(dòng)，傷口包扎松緊應(yīng)適宜，防止脫落。應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。敷料有異味及分泌物，遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染，保持術(shù)區(qū)敷料清潔干燥，一經(jīng)滲透立即更換，杜絕細(xì)菌繁殖[3]。應(yīng)加強(qiáng)局部換藥次數(shù)，遵醫(yī)囑做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用抗菌藥物治療。根據(jù)傷口的情況選擇合適的換藥方法和敷料[4]，感染性傷口選擇銀離子敷料、高滲鹽敷料、聚維酮碘等，有利于減少滲出，促進(jìn)傷口愈合。遵守?fù)Q藥順序：清潔-污染-感染-特異性感染。

2.5心理護(hù)理 向患者和家屬講解疾病知識(shí)，包括疾病復(fù)發(fā)原因、影響因素、治療流程、注意事項(xiàng)、預(yù)后療效等，糾正患者錯(cuò)誤的疾病認(rèn)識(shí)。解除心理焦慮，克服悲觀情緒，保持良好的心態(tài)。建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)熱情給予勸導(dǎo)與安慰，讓患者在良好的心理環(huán)境中感到舒適愉快，配合各項(xiàng)治療。

2.6飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食、富含鐵的食物及水果，易消化食物為主。少量多餐。既能保證充足的營(yíng)養(yǎng)，還能預(yù)防患者由于運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致的便秘，為了增強(qiáng)患者機(jī)體的抵抗力，加快傷口愈合，必要時(shí)可以通過靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)。傷口感染的發(fā)生率與患者自身狀況密不可分。

2.7用藥護(hù)理 耐心講解所用藥物，并告知藥物的療效及不良反應(yīng)?；颊呤褂米笱醴承强垢腥?，左氧氟沙星輸液過快會(huì)引起皮膚紅斑伴瘙癢、全身不適等，因此注意補(bǔ)液速度及不良反應(yīng)的觀察。同時(shí)，患者補(bǔ)充白蛋白、紅細(xì)胞懸液，注意有無輸血反應(yīng)。

2.8健康指導(dǎo) ①保持腫物傷口敷料清潔、干燥，活動(dòng)時(shí)局部張力不可過大，避免碰撞、牽拉，防止傷口活動(dòng)性出血，應(yīng)注意保暖；②生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當(dāng)活動(dòng)，不宜做重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)；③減少出入公共場(chǎng)所，避免抵抗力低下而誘發(fā)感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]Farma J M，Ammori J B，Zager J S，et al.Dermatofibrosarcoma Protuberans：How Wide Should We Resect[J].Annals of Surgical Oncology， 2010，17（8）：2112-2118.

[2]周麗梅.慢性肛裂患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7（10）：2660-2661.

[3]陳芳.普外科手術(shù)醫(yī)院感染的高危因素分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012， 19（9）：1431.

[4]許彩云.濕性敷料聯(lián)合壓力療法治療1例雙下肢靜脈性潰瘍的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10（10）：924-925.

[5]王盈，宋耕，李薇，等.甲磺酸伊馬替尼治療多臟器轉(zhuǎn)移性纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤[J].中華普通外科雜志，2013，28（3）：177-177.