臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)和參與式教學(xué)方法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

趙廣陽(yáng)++曲紅玉　關(guān)雪蓮　于爽　王麗敏

[摘要] 目的 探討臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)和參與式教學(xué)法在住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中的可行性和有效性，為有效保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量、培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才探索新的途徑。 方法 將2015年1月～2016年10月來(lái)我院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師150例分為三組，其中A組50例采用模擬教學(xué)法，B組50例采用參與式教學(xué)方法，C組50例采用傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)方式，比較三組的理論學(xué)習(xí)、基本操作、案例分析及考試的總分情況。 結(jié)果 A組、B組的理論學(xué)習(xí)、基本操作、案例分析及總分分別顯著高于C組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05），但A組與B組組間比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。A組、B組的激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、提高解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)的能力、教學(xué)滿意度評(píng)分分別顯著高于C組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05），但A組與B組組間分別比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。 結(jié)論 臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)和參與式教學(xué)法應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)住院醫(yī)師臨床技能水平和臨床思維能力的提高顯著優(yōu)于傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)；參與式教學(xué)方法；理論

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0132-03

[Abstract] Objective To explore the feasibility and effectiveness of the application of clinical simulation teaching system and participatory teaching method in the process of resident medical training， and to explore new ways to ensure the quality of resident training and to cultivate qualified medical talents. Methods 150 doctors in our hospital for resident physician standardized training from January 2015 to October 2016 were divided into three groups. Among them， 50 subjects in group A were given mimetic teaching method， 50 in group B were given participatory teaching method， and 50 in group C were given traditional clinical practice. The theoretical study， basic operation， case analysis and the total score of examination between the three groups were compared. Results The theoretical learning， basic operation， case analysis and total score of group A and group B were significantly higher than those of group C（P<0.05）， but there was no significant difference between group A and group B（P>0.05）. The stimulating learning interest， improving clinical thinking ability， mastering basic knowledge， improving problem-solving ability， cultivating self-learning ability and teaching satisfaction score in group A and group B were significantly higher than those in group C（P<0.05）. There were significant difference between group A， group B and group C（P<0.05）. But there was no significant difference between group A and group B（P>0.05）. Conclusion The application of clinical simulation teaching system and participatory teaching method in resident physician training is superior to traditional clinical teaching methods in improving the clinical skill level and clinical thinking ability.

[Key words] Resident physician standardized training； Clinical simulation teaching system； Participatory teaching method； Theory

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程具有更強(qiáng)的實(shí)踐性和專(zhuān)業(yè)性，因此其教學(xué)方法也應(yīng)有所區(qū)別，但因長(zhǎng)期以來(lái)由于我國(guó)尚無(wú)規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，因此也缺乏與之相適應(yīng)的教學(xué)模式及方法，從而影響了住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果[2]。因此根據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)探索更有效、針對(duì)性的教學(xué)方法勢(shì)在必行。模擬教學(xué)法作為一種新的教學(xué)方法，其通過(guò)各種模擬教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)設(shè)模擬臨床情境，在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用[3]。參與式教學(xué)方法（Participatory Teaching Method）是目前國(guó)際上普遍倡導(dǎo)的一種進(jìn)行教學(xué)、培訓(xùn)和研討的方法[4]。本研究旨在探討臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)、參與式教學(xué)方法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，并與傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年10月來(lái)我院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師150例。其中A組50例采用模擬教學(xué)法，其中男27例，女23例，年齡最小23歲，最大35歲，平均（27.8±5.2）歲，其中本科16例、碩士32例、博士2例。B組50例采用參與式教學(xué)方法，其中男26例，女24例，年齡最小22歲，最大36歲，平均（26.1±6.3）歲，其中本科15例、碩士32例、博士3例。C組50例采用傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)方式，其中男25例，女25例，年齡最小23歲，最大34歲，平均（26.8±7.1）歲，其中本科18例、碩士31例、博士1例，各組入選研究對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷等基礎(chǔ)資料比較，組間差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

將參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師分為三組：A組采用臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)（包括臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)、臨床智能模擬實(shí)踐教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)踐教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)實(shí)踐教學(xué)）；B組采用參與式教學(xué)方法（如課堂討論、頭腦風(fēng)暴、示范和指導(dǎo)練習(xí)、小組活動(dòng)、案例分析、辯論等方法）進(jìn)行教學(xué)，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)的要求組織統(tǒng)一考核以評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果；C組采用傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)方式。每組均培訓(xùn)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）3個(gè)月后進(jìn)行出科考試，包括理論學(xué)習(xí)（40%）、基本操作（30%）、病例分析（30%），總分共100分[5]。（2）設(shè)計(jì)規(guī)培醫(yī)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的調(diào)查問(wèn)卷，主要包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、提高解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)的能力、教學(xué)滿意度等方面。每個(gè)方面采用五級(jí)評(píng)分法：很有幫助、有幫助、一般幫助、無(wú)幫助、毫無(wú)幫助或非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意，其分值分別為5分、4分、3分、2分及1分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組考試成績(jī)分?jǐn)?shù)比較

見(jiàn)表1。A組、B組的理論學(xué)習(xí)、基本操作、案例分析及總分分別顯著高于C組，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05），但A組與B組組間比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.2各組規(guī)陪醫(yī)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

見(jiàn)表2。A組、B組的激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、提高解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)的能力、教學(xué)滿意度評(píng)分分別顯著高于C組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05），但A組與B組組間比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

3討論

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，沒(méi)有反復(fù)、規(guī)范的操作實(shí)踐就不會(huì)有熟諳疾病的診斷和治療技術(shù)。傳統(tǒng)臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的每一步都離不開(kāi)操作的對(duì)象——患者[7]。但隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療法規(guī)的實(shí)施及患者自我保護(hù)意識(shí)的提高，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)越來(lái)越少。首先，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下必須有至少1年的臨床工作經(jīng)歷，然后通過(guò)嚴(yán)格的理論和技能考核，并經(jīng)注冊(cè)后獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格才能實(shí)施臨床醫(yī)療行為[8]。也就是說(shuō)，如果沒(méi)有醫(yī)師資格，不能合法地從事醫(yī)療操作，這無(wú)疑給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)極大困難。其次，患者越來(lái)越重視自身的“隱私權(quán)”，“自我保護(hù)意識(shí)”日漸增強(qiáng)，對(duì)教學(xué)的配合程度日益下降，實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)常陷入患者不讓“碰”的尷尬處境，特別是涉及到患者隱私的醫(yī)療操作更是舉步維艱[9]。再次，最高人民法院關(guān)于醫(yī)療糾紛訴訟中實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”的司法解釋?zhuān)沟迷S多臨床教師對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的操作項(xiàng)目采取回避態(tài)度，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)銳減。同時(shí)，由于高校研究生、本科生招生規(guī)模的增加，可以利用的臨床教學(xué)資源相對(duì)不足[10]。凡此種種，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)困難重重，臨床能力培養(yǎng)受到了嚴(yán)重的影響。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床培訓(xùn)基地實(shí)施畢業(yè)后教育，使其成為合格的臨床專(zhuān)科醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才、提高臨床醫(yī)療水平的重要措施之一。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的側(cè)重于臨床思維能力及臨床技能的訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲呐R床醫(yī)生。

在這種情況下，模擬教學(xué)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，其以更加符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必然趨勢(shì)。模擬教學(xué)通過(guò)各種模擬教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)設(shè)模擬臨床情境，創(chuàng)造了實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，其直觀、清晰、可多次重復(fù)，顯示了教學(xué)上的優(yōu)越性，在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用并取得了良好效果，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中發(fā)揮了更大的作用[11]。

參與式教學(xué)方法（Participatory Teaching Method）是目前國(guó)際上普遍倡導(dǎo)的一種進(jìn)行教學(xué)、培訓(xùn)和研討的方法，是一種師生共同推進(jìn)教學(xué)的教學(xué)形式。參與式教學(xué)過(guò)程是指受教育者在明確的教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，運(yùn)用科學(xué)的方法，在民主、寬容的課堂環(huán)境中，積極主動(dòng)、具有創(chuàng)造性地介入教學(xué)活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，從而接受教育、獲取知識(shí)并發(fā)展能力。教師與學(xué)生以平等的身份參與到教學(xué)活動(dòng)中，共同討論、共同解決問(wèn)題[12-15]。

本研究將150例進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師分為三組，其中A組50例采用模擬教學(xué)法，B組50例采用參與式教學(xué)方法，C組50例采用傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)方式，結(jié)果顯示，A組、B組的理論學(xué)習(xí)、基本操作、案例分析及總分分別顯著高于C組（P<0.05），A組、B組的激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、提高解決問(wèn)題能力、培養(yǎng)自學(xué)的能力、教學(xué)滿意度評(píng)分分別顯著高于C組（P<0.05），與須捷平等[16]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說(shuō)明與傳統(tǒng)的講授式教學(xué)相比，模擬教學(xué)法、參與式教學(xué)更能提高規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)的自主性，更有利于提高其臨床實(shí)踐能力，符合住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)要求中提倡自主學(xué)習(xí)、注重臨床實(shí)踐的原則。

綜上，臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)和參與式教學(xué)法應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)住院醫(yī)師臨床技能水平和臨床思維能力的提高顯著優(yōu)于傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法。我們將用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)的臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)和參與式教學(xué)法引入住院醫(yī)師培訓(xùn)各環(huán)節(jié)，有利于更充分地發(fā)揮這些教學(xué)手段的優(yōu)勢(shì)，從而有效提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才，有利于提高臨床醫(yī)師的整體素質(zhì)，為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展和醫(yī)療水平的提高發(fā)揮重要作用。

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（收稿日期：2017-02-25）