不同透析方式對尿毒癥患者鈣磷代謝影響的臨床研究

金煒　陸曉鳳　范為榮　沈娟娟　吳文棋

[摘要] 目的 觀察不同透析方式對尿毒癥患者鈣磷代謝的影響。 方法 選擇2013年4月～2016年5月我院收治的尿毒癥行腎臟替代治療患者195例，根據(jù)透析方式不同分為維持性腹膜透析組（PD組）、維持性血液透析組（HD組）及維持性血液透析濾過組（HDF組），各65例。PD組行連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），HD組采用維持性血液透析。HDF組使用高通量聚砜膜透析器，透析液流量及血流量同血液透析。三組患者均透析6個(gè)月。觀察三組患者短期療效，評價(jià)兩組患者治療前后血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）、甲狀旁腺激素（iPTH）、1，25二羥基維生素D（1，25（OH）2D）各項(xiàng)指標(biāo)水平變化。 結(jié)果 PD組總有效率67.69%，HD組總有效率為73.85%，HDF組總有效率為78.46%，三組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，PD組與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HD及HDF組均顯著高于治療前，且HD組高于PD組，HDF組高于PD組及于HD組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，三組患者的P3+較治療前下降，三組均顯著低于治療前，HDF組低于PD組及HD組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，三組患者的iPTH較治療前下降，三組均顯著低于治療前，且HDF組最低，三組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，三組患者的1，25（OH）2D較治療前升高，均顯著高于治療前，且HDF組最高，三組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 維持性血液透析濾過組相比較維持性血液透析及腹膜透析對尿毒癥患者鈣磷代謝具有更積極影響，可顯著降低患者血磷水平，升高血鈣水平，且臨床使用較為安全，因此較適合臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；維持性血液透析；維持性腹膜透析；維持性血液濾過透析；鈣磷代謝

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）13-0030-04

[Abstract] Objective To observe the effect of different dialysis methods on calcium and phosphorus metabolism in uremic patients. Methods 195 patients with uremia who were given renal replacement therapy in our hospital from April 2013 to May 2016 were selected. According to different dialysis methods， the patients were divided into the maintenance peritoneal dialysis group （PD group）， maintenance hemodialysis group （HD group） and maintenance hemodialysis filter group （HDF group）， with 65 patients in each group. PD group was given continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）， HD group was given maintenance hemodialysis， and HDF group was given high-throughput polysulfone membrane dialyzer， dialysate flow and blood flow with hemodialysis. Three groups of patients were given dialysis for 6 months. The short-term efficacy was observed in the three groups of patients. Changes of the levels of serum calcium （Ca2+）， serum phosphorus （P3+）， parathyroid hormone （iPTH） and 1，25-dihydroxyvitamin D （1，25 （OH） 2D） were evaluated before and after treatment in both groups. Results The total effective rate was 67.69% in PD group， 73.85% in HD group， 78.46% in HDF group. There was no statistically significant difference between the three groups（P>0.05）； after treatment， there was no statistically significant difference between PD group and before treatment（P>0.05）. HD and HDF group were both significantly higher than those before treatment， and HD group was higher than PD group， HDF group was higher than PD group and HD group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； after treatment， the P3+ was decreased compared with that before treatment in the three groups. P3+ in the three groups was all significantly lower than that before the treatment，and HDF group was lower than PD group and HD group. The difference was statistically significant（P<0.05）； after treatment，the iPTH in the three groups was decreased compared with that before treatment， and the three groups were significantly lower than that before treatment， and HDF group was the lowest. The difference between the three groups was statistically significant（P<0.05）； after treatment，1，25（OH）2D in the three groups was significantly higher than that before treatment，all significantly higher than that before the treatment， and HDF group was the highest.The difference between the three groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis， the maintenance hemodialysis filter group has a more positive effect on the calcium and phosphorus metabolism in uremic patients， which can significantly reduce the level of serum phosphorus and increase the serum calcium level， and the clinical use is safer. Therefore， it is more suitable for clinical promotion and application.

[Key words] Uremia； Maintenance hemodialysis； Maintenance peritoneal dialysis； Maintenance hemodialysis filter； Calcium and phosphorus metabolism

慢性腎臟疾病是全球性的公共健康問題[1]，由于腎臟損害多數(shù)不可逆，最終導(dǎo)致腎臟功能衰竭需依靠透析進(jìn)行維持性治療[2]，雖然透析是腎臟疾病患者治療史中里程碑似的治療方式，但尿毒癥患者與患有其他慢性基礎(chǔ)病的患者相比，由于腎臟功能幾乎喪失、透析并發(fā)癥等因素導(dǎo)致患者機(jī)體處于免疫力低下，鈣磷代謝紊亂，機(jī)體易合并多種疾病，最終走向死亡[3]。人體內(nèi)血磷代謝主要依靠腎小管功能，雖然透析可幫助患者清除機(jī)體多余水分及毒素，但仍舊不能完全替代腎小管功能，因此透析患者后期易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，由于血磷水平升高，血鈣水平降低，磷酸鈣可沉積于體內(nèi)大中血管及軟組織，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管問題，引起患者死亡[4]，而尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂情況相比較腎功能不全的患者更難以控制體內(nèi)鈣磷代謝。腹膜透析、血液透析以及血液透析濾過均是臨床尿素癥患者采用的主要透析方式。本研究擬通過不同透析方式對尿毒癥患者鈣磷代謝水平影響進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2016年5月我院收治的尿毒癥行透析患者195例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：所有患者符合美國腎臟病協(xié)會制定的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）5期標(biāo)準(zhǔn)，因原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病行透析治療，殘余尿量不超過100 mL/d，透析齡超過6個(gè)月，患者情況及干體重較為穩(wěn)定，入組前1個(gè)月內(nèi)未感染，近3個(gè)月內(nèi)無嚴(yán)重心腦血管事件，無使用免疫抑制劑等藥物，同意本項(xiàng)研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因急性因素引起的腎臟損害，機(jī)體合并嚴(yán)重感染及系統(tǒng)性或免疫性疾病，合并慢性嚴(yán)重心腦血管疾病，存在嚴(yán)重的肝功能異常，患有結(jié)核或惡性腫瘤，處于妊娠或哺乳期，既往服用皮質(zhì)類固醇激素類藥物、驚厥藥或維生素D受體激動(dòng)劑，合并原發(fā)性骨代謝類疾病，合并原發(fā)性甲狀旁腺疾病等，精神病患者依從性較差，對本組研究所用藥物過敏者。195例患者根據(jù)透析方式不同分為維持性腹膜透析組（PD組）組、維持性血液透析組（HD組）以及維持性血液透析濾過組（HDF組），各65例，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

PD組采用百特雙聯(lián)接系統(tǒng)，透析液規(guī)格為2000 mL/袋，采用1.5%的腹膜透析液，患者水腫嚴(yán)重時(shí)可使用2.5%的腹膜透析液，本組患者行連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），透析劑量范圍8000 mL/d。HD組采用德國費(fèi)森尤斯公司的4008S血液透析機(jī)和費(fèi)森尤斯公司的空心纖維透析器（F7，膜面積1.6 m2），透析液為碳酸氫鈉，同時(shí)給予低分子肝素抗凝，透析液流量為500 mL/min，血流量范圍在200～260 L/min，根據(jù)患者干體重適當(dāng)調(diào)整超濾量，每周2～3次，每次治療時(shí)間4 h。HDF組使用瑞典金寶公司AK200ULTRA-S血液透析濾過機(jī)以及Polyflux17s的高通量聚砜膜透析器，透析液流量及血流量同血液透析，低分子肝腎抗凝，治療時(shí)間同上。三組患者透析時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評價(jià)三組患者短期血磷下降臨床療效[6-7]：顯效為治療后血磷水平降低≤1.78 mmol/L；有效為治療后患者血磷水平較治療前顯著下降，但超過1.78 mmol/L；無效為患者用藥后血磷水平為下降甚至出現(xiàn)上升趨勢。（2）評價(jià)三組患者治療前后血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素（iPTH）、1，25二羥基維生素D（1，25（OH）2D）各項(xiàng)指標(biāo)水平變化。（3）密切監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并及時(shí)對癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用方差分析，方差齊采用LSD分析，不齊采用Dunnettst檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

PD組總有效率67.69%，HD組總有效率為73.85%，HDF組總有效率為78.46%，三組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組患者治療前后Ca2+水平變化

治療前兩組患者的Ca2+指標(biāo)無明顯差異。治療后，三組患者的Ca2+較治療前升高，PD組與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HD及HDF組均顯著高于治療前，且HD組高于PD組（t=3.090，P=0.0012），HDF組高于PD組（t=6.730，P=0.00），HDF組高于HD組（t=4.011，P=0.00），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患者治療前后P3+水平變化

治療前三組患者的P3+指標(biāo)無明顯差異。治療后，三組患者的P3+較治療前下降，三組均顯著低于治療前，且HD組低于PD組（t=2.04，P=0.067），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HDF組低于PD組（t=16.89，P=0.00），HDF組低于HD組（t=6.50，P=0.00）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 三組患者治療前后iPTH水平比較

治療前三組患者的iPTH指標(biāo)無明顯差異。治療后，三組患者的iPTH較治療前下降，三組均顯著低于治療前，且HD組低于PD組（t=34.97，P=0.067），HDF組低于PD組（t=52.36，P=0.00），HDF組低于HD組（t=18.14，P=0.00）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 三組患者治療前后1，25（OH）2D水平變化比較

治療前三組患者的1，25（OH）2D指標(biāo)無明顯差異。治療后，三組患者的1，25（OH）2D較治療前升高，均顯著高于治療前，且HD組高于PD組（t=2.76，P=0.0003），HDF組高于PD組（t=5.57，P=0.00），HDF組高于HD組（t=2.85，P=0.003），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

大量研究顯示[8-9]，尿毒癥患者并發(fā)癥的發(fā)生與患者生存時(shí)間呈正相關(guān)。其中鈣磷代謝紊亂是尿毒癥患者重要的并發(fā)癥之一，約有近一半的透析患者合并鈣磷代謝紊亂[10]。19世紀(jì)70年代初期開始有臨床醫(yī)師關(guān)注高磷血癥對人體的多種危害[11]，過高的血磷水平有可能導(dǎo)致軀體出現(xiàn)病理生理的級聯(lián)反應(yīng)，由于高磷可引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而降低血鈣水平引發(fā)代謝性骨病，而且越來越多報(bào)道認(rèn)為，高磷血癥首先會加重患者腎性骨病，其次因?yàn)轶w內(nèi)持續(xù)的血磷升高而無法將多余的鈣磷酸鹽代謝出去，導(dǎo)致最終鈣磷鹽沉積在機(jī)體大中血管或其他組織中，而腎臟組織中腎小球及腎小管均會因?yàn)殁}磷酸鹽的大量沉積導(dǎo)致腎功能惡化，加重慢性腎功能衰竭的發(fā)病進(jìn)展[12-13]。鈣磷代謝長期紊亂還會引起PTH水平升高，引起透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[14-15]。有文獻(xiàn)顯示2/3的慢性腎功能衰竭患者均合并不同程度的心血管疾病[16]，多數(shù)表現(xiàn)為血脂升高、機(jī)體微炎癥及高凝狀態(tài)。持續(xù)的鈣磷酸鹽在大動(dòng)脈的沉積也會導(dǎo)致血管內(nèi)斑塊的形成或加重，可引起各類型大中血管的內(nèi)膜中層及心臟瓣膜的鈣化[17]，以上危險(xiǎn)因素都是慢性腎功能衰竭患者后期心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而隨著腎臟不可逆損傷日久，鈣磷代謝紊亂情況較早期腎功能不全的患者更難以糾正，因此在面對尿毒癥行維持性透析患者的治療問題上應(yīng)注意及時(shí)糾正鈣磷代謝紊亂的問題，降低機(jī)體血磷水平，預(yù)防各類并發(fā)癥發(fā)生，以提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期[18-19]。

在本研究中，治療后，三組患者的Ca2+、P3+、iPTH、1，25（OH）2D各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有不同程度的改善，且HDF組，HD組患者改善幅度優(yōu)于PD組治療后，HDF組患者改善幅度優(yōu)于HD組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[20]。

綜上所述，維持性血液透析濾過組相比較維持性血液透析及腹膜透析對尿毒癥患者鈣磷代謝具有更積極影響，可顯著降低患者血磷水平，升高血鈣水平，且臨床使用較為安全，因此較適合臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 牟愛華，趙建明，龐玉洪，等.維持性血液透析患者血清鈣、磷、甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)情況221例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，（21）：3485-3487.

[2] 張建榮.慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，24（5）：435-438.

[3] 王偉，岳華.不同透析頻率對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況和鈣磷代謝的影響[J].中華腎臟病雜志，2014，30（8）：627-629.

[4] 皇甫珍慧，胡曉舟，王少亭，等.老年維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂情況及影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2015，（24）：7146-7148.

[5] 陳楠，史浩.慢性腎臟病高磷血癥治療——新型磷結(jié)合劑碳酸鑭研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（9）：742-744.

[6] 沈倩，馮松杰.中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭臨床研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī)，2014，（4）：625-627.

[7] 李偉，周樂.慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療[J].中華腎病研究電子雜志，2013，（5）：246-250.

[8] 王波.復(fù)方α-酮酸聯(lián)合血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝及營養(yǎng)狀況的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，（21）：1787-1790.

[9] 顧曉霞，郁麗霞，葉建明，等.低鈣透析液聯(lián)合碳酸鑭對血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].交通醫(yī)學(xué)，2015，（4）：363-365.

[10] 王長江，李勝開.維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及腹主動(dòng)脈鈣化觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，（35）：39-40.

[11] 彭斌，許濤，盛曉華，等.維持性血液透析患者鈣磷代謝及透析齡與左心室心肌質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（9）：776-779.

[12] Yokoyama K，Kurita N，F(xiàn)ukuma S，et al.Frequent monitoring of mineral metabolism in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism：Associations with achieve-ment of treatment goals and with adjustments in therapy[J].Nephrol Dial Transplant，2016：gfw020.[Epub ahead of print].

[13] Yamamoto T，Shoji S，YamakawaT，et al.Predialysis and postdialysis pH and bicarbonate and risk of all-cause and cardiovascular mortality in long-term hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2015，66（3）：469-478.

[14] Prnjavorac B，Irejiz N，Kurbasic Z，et al.Analysis of adequacy of 25-Hydroxi vitamin D3 supplementation in patients on hemodialysis and parathormone，calcium and phosphorus level in the blood of these patients[J].Mater Sociomed， 2015，27（2）：83-86.

[15] Palmer SC，Teixeira-Pinto A，Saglimbene V，et al.Association of drug effects on serum parathyroid hormone，phosphorus，and calcium levels with mortality in CKD：A meta-analysis[J].Am J Kidney Dis，2015，66（6）：962-971.

[16] Bissinger R，Artunc F，Qadri SM，et al.Reduced erythrocyte survival in uremic patients under hemodialysis or peritoneal dialysis[J].Kidney Blood Press Res，2016，41（6）：966-977.

[17] Hibbard T，Crowley K，Kelly F，et al.Point of care monitoring of hemodialysis patients with a breath ammonia measurement device based on printed polyaniline nanoparticle sensors[J]. Send to Anal Chem，2013，85（24）：12158-12165.

[18] Rama I，Llaudó I，F(xiàn)ontovaP，et al.Online haemodiafiltration improves inflammatory state in dialysis patients：A longitudinal study[J].PLoS One，2016，11（10）：e0164969.

[19] Crespo-Salgado J，Vehaskari VM，Stewart T，et al.Intestinal microbiota in pediatric patients with end stage renal disease：A midwest pediatric nephrology consortium study[J].Microbiome，2016，4（1）：50.

[20] Cet？覦n N，Sav NM，Karabel D，et al.Serum albumin and von Willebrand factor：Possible markers for early detection of vascular damage in children undergoing peritoneal dialysis[J].Clin Invest Med，2016，39（4）：E111-119.

（收稿日期：2017-02-14）