PDF治療重型肝炎的不良反應(yīng)分析及處理

歐陽兵　熊墨龍　熊云逢　謝能文

[摘要] 目的 分析血漿濾過透析（PDF）治療重型肝炎的不良反應(yīng)發(fā)生情況，探討PDF治療重型肝炎過程中不良反應(yīng)的防治方法。 方法 選擇2016年1月1日～12月31日期間江西省南昌市第九醫(yī)院住院的重型肝炎患者209例，均予PDF治療，治療465例次。觀察并記錄PDF治療過程中不良反應(yīng)。分析不良反應(yīng)發(fā)生的原因，并制定防治措施。結(jié)果 PDF治療過程中，患者發(fā)生不良反應(yīng)86例次（18.49%），其中發(fā)生率較高的為血壓下降31例次（6.67%）和皮膚瘙癢皮疹25 例次（5.38%），其次腹痛惡心嘔吐8例次（1.72%）、畏寒寒戰(zhàn)7例次（1.51%）、面部口唇舌尖麻木6例次（1.29%）、穿刺處皮下血腫3例次（0.65%）、三腔管堵塞2例次（0.43%），還有血壓升高、低血糖、心率減慢、血氧飽和度下降各1例次。通過及時處理，上述不良反應(yīng)均恢復(fù)正常，對人工肝治療的繼續(xù)進行沒有影響，患者均能順利完成治療。 結(jié)論 PDF治療重型肝炎中發(fā)生的不良反應(yīng)是可以積極預(yù)防和及時處理的，在PDF治療過程中加強對患者的觀察和不良反應(yīng)的處理，對保證人工肝PDF治療順利進行、提高治療有效率、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 血漿濾過透析；重型肝炎；不良反應(yīng)；處理

[中圖分類號] R575.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）13-0001-03

[Abstract] Objective To analyze the incidence of adverse reactions in the treatment of severe hepatitis with plasma filtration dialysis（PDF）， and to explore the prevention and treatment of adverse reactions in the treatment of severe hepatitis with PDF. Methods 209 patients with severe hepatitis who were hospitalized in the Ninth Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province from January 1， to December 31， 2016 were studied. The patients were treated with PDF treatment of 465 times. The adverse reactions during the course of PDF treatment were observed and recorded. The causes of adverse reactions were analyzed， and the preventive measures were formulated. Results In the course of PDF treatment， there were 86 cases（18.49%） of patients with adverse reactions. The relatively high incidences were those of blood pressure drop with 31 cases （6.67%） and skin itching rash with 25 cases（5.38%）， respectively， followed by 8 cases （1.72%） of abdominal pain， nausea and vomiting， 7 cases （1.51%） of chills， 6 cases （1.29%） of facial lips numbness， 3 cases（0.65%） of the subcutaneous hematoma， 2 cases （0.43%） of three-lumen blockage. There was 1 case of high blood pressure， low blood sugar， slow heart rate and blood oxygen saturation decrease， respectively. Through timely treatment， the above-mentioned adverse reactions were back to normal， and the treatment had no effect on the continuous treatment of artificial liver. The patient could successfully complete the treatment. Conclusion The adverse reactions of PDF treatment in severe hepatitis can be actively prevented and timely treated. In the course of PDF treatment， strengthening the observation of patients and the treatment of adverse reactions has great significance in ensuring the smooth progress of artificial liver PDF treatment， improving the efficiency of treatment and reducing the adverse reactions.

[Key words] Plasma filtration dialysis； Severe hepatitis； Adverse reactions； Treatment

人工肝支持治療是近年來治療重型肝炎肝衰竭應(yīng)用較廣的一種治療手段[1]，且越來越受到廣泛的重視[2]。人工肝治療重型肝炎臨床上已取得顯著療效，明顯降低了重型肝炎的死亡率[3]。人工肝支持系統(tǒng)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，且有體外血液循環(huán)環(huán)節(jié)，治療過程中可能出現(xiàn)出血、低血壓、過敏反應(yīng)、腔管堵塞等不良反應(yīng)，治療對象多為重型肝炎患者，病情危重，容易發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥[4，5]。人工肝支持系統(tǒng)在治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)對治療的安全性和成功與否有一定的影響。本文回顧性總結(jié)分析用血漿濾過透析技術(shù)（PDF）治療209例重型肝炎患者，觀察PDF治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，對其安全性進行評估，并對發(fā)生不良反應(yīng)的患者及時治療處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月1日～12月31日期間江西省南昌市第九醫(yī)院住院的重型肝炎患者209例，均予PDF治療，治療465例次。其中男176例，女33例，年齡19～66歲，平均（42.6±13.8）歲，其中慢性重型肝炎190例，亞急性重型肝炎19例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組修訂的《肝衰竭診治指南》2012年版[6]。

1.3 設(shè)備與材料

日本國山陽電子工業(yè)株式會社血液凈化裝置（KM-9000），日本國川澄化學(xué)工業(yè)株式會社Evaflux膜型血漿成分分離器（3A20）。

1.4 方法

1.4.1 PDF治療方法 患者入院后予異甘草酸鎂、多烯磷脂酰膽堿、丹參酮等進行常規(guī)綜合內(nèi)科治療。在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上使用KM-9000血液凈化儀及Evaflux 3A20膜型血漿成分分離器進行血漿濾過透析治療，人工肝治療的次數(shù)根據(jù)患者的病情需要確定。治療開始前以股靜脈留置三腔單針管為血液凈化采血/回血途徑建立體外循環(huán)，血流速度 80～120 mL/min，透析液流速2500 mL/h，透析液總量15 000 mL，透析液組成（復(fù)方氯化鈉3500 mL+5%碳酸氫鈉250 mL+50%葡萄糖20 mL）×4袋，血漿超濾速度300 mL/h，每次血漿置換總量 1800 mL，治療時間6 h。

1.4.2 不良反應(yīng)的處理方法 對低血壓患者予補液、減慢血流速度、使用血管活性藥物，必要時暫停治療；對過敏患者肌內(nèi)注射異丙嗪或靜脈注射地塞米松等處理；對易出現(xiàn)股靜脈置管堵塞的患者，治療前充分肝素化，治療過程中視情況靜脈泵入肝素鈉稀釋液，或者更換股靜脈置管；對枸櫞酸中毒患者予補充Ca2+治療；對穿刺過程中出現(xiàn)的出血情況予壓迫止血等治療。

1.4.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的次數(shù)，觀察患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況，分析其發(fā)生原因及實施的處理措施。

2 結(jié)果

患者發(fā)生不良反應(yīng)86例次（18.49%），其中血壓下降31例次（6.67%）、皮膚瘙癢皮疹25 例次（5.38%）、腹痛惡心嘔吐8例次（1.72%）、畏寒寒戰(zhàn)7例次（1.51%）、面部口唇舌尖麻木6例次（1.29%）、穿刺處皮下血腫3例次（0.65%）、三腔管堵塞2例次（0.43%）、血壓升高1例次（0.22%）、低血糖1例次（0.22%）、心率減慢1例次（0.22%）、血氧飽和度下降1例次（0.22%）。經(jīng)一般對癥處理后，上述不良反應(yīng)均恢復(fù)正常，對人工肝治療沒有影響。見表1。

3 討論

3.1 血壓下降

本研究患者發(fā)生不良反應(yīng)86例次，其中血壓下降31例次，是最多的不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為胸悶、心慌、頭暈，持續(xù)心電監(jiān)護示心率增快、血壓下降等，多發(fā)生在人工肝開始治療1 h之內(nèi)。原因分析：①肝衰竭患者病情危重，伴有腹水、全身水腫，有效血容量不足，機體應(yīng)激反應(yīng)差，管道聯(lián)通后，大約有200 mL血液在體外的管道內(nèi)，導(dǎo)致一過性血壓下降，與文獻報道一致[7]；②重型肝炎肝衰竭患者往往處于高動力血液循環(huán)狀態(tài)，心臟儲備能力減弱，容易出現(xiàn)低血壓[8]；③PDF治療過程中會把血管中的活性物質(zhì)置換掉，導(dǎo)致血壓下降；④在治療過程中發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克，引起血壓下降。處理：治療開始時，減慢放血速度，階梯式增加，逐漸至目標(biāo)流量，出現(xiàn)血壓下降時可使用人血白蛋白、血漿，以提高血漿膠體滲透壓，增加有效血容量，予復(fù)方氯化鈉、平衡鹽等補液。必要時使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等。過敏性休克在抗休克治療的基礎(chǔ)上加用抗過敏性藥物如地塞米松等。

3.2 皮膚瘙癢皮疹

本研究病例出現(xiàn)皮膚瘙癢皮疹25 例次，考慮血漿過敏反應(yīng)引起，表現(xiàn)以皮疹、蕁麻疹多見，軀干四肢頭面部皮膚均可出現(xiàn)，伴瘙癢，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏休克。處理：出現(xiàn)上述癥狀時使用地塞米松5 mg靜脈注射，或（和）予異丙嗪 25 mg肌肉注射，出現(xiàn)過敏休克的按休克處理。

3.3 腹痛惡心嘔吐

本研究病例觀察出現(xiàn)腹痛惡心嘔吐8例次，主要表現(xiàn)為上腹部不適、腹痛、惡心、嘔吐。原因分析：重型肝炎患者疾病本身會出現(xiàn)消化道癥狀，人工肝治療過程中由于體外循環(huán)患者有效血容量不足，導(dǎo)致胃腸道一過性缺血，從而出現(xiàn)惡心嘔吐的消化道癥狀，或者加重患者原有的消化道癥狀。處理：及時補充有效循環(huán)血量，暫時減慢血液流量，對癥處理可肌注胃復(fù)安10 mg，或山莨菪堿10～20 mg。

3.4 畏寒寒戰(zhàn)

本研究病例觀察出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)7例次，考慮過敏反應(yīng)引起的一種臨床表現(xiàn)，患者對血漿中的某些成分過敏有關(guān)[9]。予地塞米松5 mg靜脈注射，或（和）予異丙嗪25 mg肌肉注射處理。

3.5 面部口唇舌尖麻木

本研究病例觀察出現(xiàn)面部口唇舌尖麻木6例次，表現(xiàn)為口唇、面部、手足發(fā)麻或有眼花、胸悶、下肢抽搐。原因分析：血漿中含有枸櫞酸鈉抗凝劑，可競爭性地與體內(nèi)鈣結(jié)合，使血鈣降低[10]。處理：靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 mL。為預(yù)防枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)，常規(guī)使用10%葡萄糖酸鈣10～20 mL，靜脈推注1～2次。

3.6 穿刺處皮下血腫

本研究病例觀察出現(xiàn)穿刺處皮下血腫3例次，原因分析：重型肝炎患者凝血功能差，治療中使用肝素増加了治療過程中出血的風(fēng)險，容易引起出血[11，12]。在穿刺置管過程中多次穿刺，容易引起皮下血腫。處理：用砂袋或繃帶壓迫。

3.7 三腔管堵塞

本研究病例觀察出現(xiàn)三腔管堵塞2例次，原因分析：①主要出現(xiàn)在第二次及以后的人工肝治療過程中，由于留置管路時間過長，沒有及時沖洗管路，導(dǎo)致管路中血液凝固，引起堵塞，文獻報道有相同情況[13]；②術(shù)前肝素使用劑量不足，或患者處于高凝狀態(tài)[彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期]，或高脂血癥患者。處理：術(shù)中密切觀察跨膜壓變化，調(diào)整肝素追加量，如跨膜壓短時間內(nèi)迅速升高，可臨時追加肝素量，多能順利進行。而在治療結(jié)束對留置管封管時，使用脈沖式封管能較好地預(yù)防靜脈留置導(dǎo)管堵塞[14]，也可適當(dāng)加大肝素的用量，并根據(jù)留置管的長度給足劑量可有效地預(yù)防留置管凝血的發(fā)生，術(shù)后加強置管的護理。

3.8 其他不良反應(yīng)

本研究病例觀察血壓升高、低血糖、心率減慢、血氧飽和度下降各出現(xiàn)1例次。血壓升高考慮患者恐懼緊張引起，處理：為患者做心理輔導(dǎo)，緩解患者的恐懼情緒[15]。重型肝炎患者普遍存在血糖低，機體應(yīng)激差，緊張，加重低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心慌、大汗淋漓，處理：立即予10%葡萄糖靜脈點滴。血氧飽和度下降與血壓下降有關(guān)，予吸氧治療。

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（收稿日期：2017-02-11）