序貫性機械通氣在急救COPD并呼吸衰竭患者的應(yīng)用研究

江順見　關(guān)文潔

【摘 要】 目的 探討有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣在急救慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，簡稱COPD）合并嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床效果與護理方法。方法 對COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭行有創(chuàng)通氣，治療后出現(xiàn)肺部感染控制窗的患者，隨機分為序貫通氣組16例和對照組14例。序貫組：達(dá)到肺部感染控制窗后拔除氣管插管，改用無創(chuàng)機械通氣治療；對照組：繼續(xù)按常規(guī)有創(chuàng)機械通氣方法治療。對比兩組患者有創(chuàng)通氣時間、住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、拔管后再插管例數(shù)及死亡例數(shù)。結(jié)果 序貫組有創(chuàng)通氣時間、住院時間及VAP發(fā)生率分別為（167.5±127.0）h、（8.56±5.7）d、（1/16）6.25%明顯低于對照組（288.0±167.6）h、（16.57±5.63）d、（6/14）42.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在肺部感染控制窗指導(dǎo)下的有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療方法，明顯縮短機械通氣時間、住院時間，降低VAP發(fā)生率，在結(jié)合有效的護理措施的同時可有效改善治療效果，是具有一定臨床實用價值的有效脫機方案。

【關(guān)鍵詞】 序貫性機械通氣 急救 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭

隨著人口老齡化、煙民的增多及環(huán)境污染的加重，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，常常需要機械通氣進(jìn)行治療。有創(chuàng)機械通氣治療COPD呼吸衰竭療效肯定，但機械通氣時間過長，容易發(fā)生下呼吸道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP） 和呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI），明顯影響患者預(yù)后[2-5]。近年來，無創(chuàng)機械通氣被證實可有效改善肺泡通氣和氣體交換、降低二氧化碳分壓p（CO2）、升高氧分壓p（O2）、糾正酸中毒，對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效確切[6]，但對于氣道分泌物較多者效果并不理想[7-8]。序貫機械通氣是指經(jīng)有創(chuàng)正壓機械通氣患者，在未充分滿足拔管和撤機條件下，提前拔管，改用無創(chuàng)正壓機械通氣，然后逐漸脫機的通氣方式[9]，可縮短有創(chuàng)人工氣道的保留時間，減少與其相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究旨在探討和分析序貫性機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭臨床療效及應(yīng)用序貫性機械通氣過程中護理配合的要點，以為今后的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)將臨床觀察及護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科于2014年1月至12月應(yīng)用序貫機械通氣治療COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的患者共30例，其中男性19例，女性11例，年齡68～79歲，隨機分為序貫通氣組及對照組。COPD呼吸衰竭患者的診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定COPD診治標(biāo)準(zhǔn)[1]，兩組患者年齡、性別、病情、病程及心肺功能等無顯著差異（P>0.05）。

1.2 肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn) 將肺部感染控制窗[10]改進(jìn)為：（1）X線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收。（2）同時伴有下列2項或以上指標(biāo)：①體溫下降并低于38℃；②外周血白細(xì)胞計數(shù)低于10×109/L；③痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度減低并在Ⅱ度以下。

1.3 治療方法 30例患者均給予積極抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療，同時使用德國Drager呼吸機行有創(chuàng)機械通氣，通氣模式為：同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）。待肺部感染控制窗出現(xiàn)后將患者以抽簽方法隨機分為序貫治療組16例與對照組14例。

1.3.1 序貫通氣組治療方法 肺部感染控制窗出現(xiàn)后，立即拔除氣管插管，使用美國偉康公司BiPAP-Vision無創(chuàng)呼吸機，采用鼻/面罩雙水平氣道正壓通氣，選用S/T模式。根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力水平和FiO2，使呼吸頻率≤28次/min、動脈血氧分壓（PaO2）65～90mmHg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）45～60mmHg或維持拔管前水平。隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低吸氣壓力（IPAP）至5cmH20，患者可穩(wěn)定地自主呼吸后撤離無創(chuàng)通氣。

1.3.2 對照組治療方法 肺部感染控制窗出現(xiàn)后，按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)行機械通氣，并以SIMV+PSV方式繼續(xù)撤機，后切換為PSV方式，漸減PSV水平至5～7cmH2O水平，穩(wěn)定達(dá)4h后可撤機拔管。

1.4 主要觀察指標(biāo) 兩組患者接受有創(chuàng)通氣時間、住院時間、VAP發(fā)生率、撤離有創(chuàng)通氣48小時內(nèi)再插管例數(shù)、死亡例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)的比較 序貫通氣組與對照組比較，有創(chuàng)通氣時間、住院時間、VAP發(fā)生率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。序貫通氣組2例患者撤離有創(chuàng)通氣48小時內(nèi)再插管，1例死于COPD急性加重惡化，對照組4例患者撤離有創(chuàng)通氣48小時內(nèi)再插管，2例死于COPD急性加重惡化，1例死于冠心病所致循環(huán)衰竭，兩組撤離有創(chuàng)通氣48小時再插管例數(shù)、死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 序貫性機械通氣是一種有效的脫機方法 本次研究結(jié)果顯示，序貫機械通氣治療能夠協(xié)助患者早期拔除氣管插管，繼以無創(chuàng)通氣的基礎(chǔ)上，有效維持患者的通氣功能，可最大限度地減少機械通氣及住院時間，在減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，能降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，療效確切，與韓雪峰[11]、李翠[12]、周澤云[13]等研究結(jié)果相一致，說明序貫機械通氣是一種有效的脫機方法，能在避免有創(chuàng)通氣容易導(dǎo)致VAP發(fā)生、無創(chuàng)通氣不利于痰液引流等缺點的同時，兼顧兩種通氣方式的優(yōu)點。

3.2 把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點 序貫通氣成功的關(guān)鍵是能否準(zhǔn)確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點。有創(chuàng)通氣過早轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣可能因無創(chuàng)通氣無法維持通氣效果而導(dǎo)致再次插管，過遲轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣則可能導(dǎo)致VAP的發(fā)生[10]。因此，本次研究采用肺部感染控制窗為切換點，以客觀的影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果為判斷依據(jù)，結(jié)合在有創(chuàng)機械通氣時，護士對患者心率、呼吸、血壓、痰液的顏色、量、粘稠度等指標(biāo)的觀察及記錄，最終確定最佳拔管時機。本次研究中，序貫組與對照組比較拔管后48小時內(nèi)再插管例數(shù)無明顯差異（P>0.05），表明肺部感染控制窗能作為有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的安全、有效的切換點，可供今后臨床應(yīng)用序貫通氣時參考應(yīng)用。

3.3 序貫性機械通氣降低VAP發(fā)生率 本研究結(jié)果表明序貫通氣組有創(chuàng)機械通氣時間較對照組明顯縮短、VAP發(fā)生率也明顯低于對照組，這可能與無創(chuàng)通氣可有效緩解呼吸肌疲勞[14]，從而增強患者咳痰等氣道自潔能力；同時，由于無需建立人工氣道，使聲門保持關(guān)閉，保留咳嗽等氣道自我保護能力，可避免咽部或聲門下間隙寄居的細(xì)菌誤吸[15]?？梢?，利用序貫通氣治療可縮短有創(chuàng)通氣時間、能有效降低與有創(chuàng)機械通氣相關(guān)的如VAP及呼吸機相關(guān)性肺損傷等各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 序貫通氣的護理配合

3.4.1 有創(chuàng)通氣的護理：（1）持續(xù)氣道濕化：根據(jù)宋廷艷[16]的研究顯示，持續(xù)氣道濕化可減少肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生。本研究采用持續(xù)氣道濕化并根據(jù)患者痰液粘稠情況調(diào)整濕化裝置，結(jié)果顯示患者有創(chuàng)通氣期間氣道分泌物能較易吸出，序貫組及對照組均無發(fā)生痰液堵管，持續(xù)氣道濕化值得臨床推廣應(yīng)用。（2）采取按需適時吸痰，正確選擇吸痰管并采用深部吸痰，吸痰管插入深度超過了氣道套管的終末端直至遇到阻力后上提1～2cm[17]。最大程度地減少不必要的氣管內(nèi)吸引次數(shù)，減少氣道黏膜損傷及VAP的發(fā)生，避免反復(fù)多次吸痰為患者帶來不適及緊張，較過往定時吸痰更適合于臨床應(yīng)用。（3）纖維支氣管鏡吸痰與霧化吸入聯(lián)合：本研究中，對氣管插管患者從第二天開始按需予纖維支氣管鏡吸痰，另外，使用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml加布地奈德混懸液2ml聯(lián)合霧化吸入。研究結(jié)果顯示，配合纖維支氣管鏡吸痰及霧化吸入，可有效吸取患者深部痰液，有效控制感染，縮短有創(chuàng)通氣時間，療效顯著。

3.4.2 無創(chuàng)通氣的護理：序貫通氣提倡拔管后連貫的呼吸功能支持，是COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭治療的主要手段，能改善或維持氣體達(dá)到糾正呼吸衰竭的目的[18]。應(yīng)用無創(chuàng)通氣前，應(yīng)為患者選用大小合適的面（鼻）罩，開始應(yīng)用無創(chuàng)通氣時，吸氣壓及呼氣壓一般由低往高逐步調(diào)整，這樣可以讓患者逐漸適應(yīng)正壓機械通氣氣流，避免發(fā)生幽閉恐懼癥并減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。同時，護士在床旁觀察患者神志、生命體征，尤其是胸廓運動和呼吸機送氣是否協(xié)調(diào)、自主呼吸頻率、節(jié)律和呼吸機是否同步，給予應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療相關(guān)的健康指導(dǎo)。本次研究過程中，2例患者不能耐受無創(chuàng)通氣，呼吸困難，血氧飽和度下降至80～85%，予以重新插管。此外，護士在患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣過程中鼓勵患者主動有效咳嗽咳痰，每天予以定時拍背排痰，本次研究的患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣過程中均無出現(xiàn)因痰液堵塞而致呼吸困難加重的情況，對改善患者預(yù)后、預(yù)防拔管后再插管具有其優(yōu)越性。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[2]Biehl M， Kashiouris MG， Gajic O.Ventilator-induced lung injury：minimizing its impact in patients with or at risk for ARDS[J]. Respir Care，2013，58（6）：927-937.

[3]Forel JM， Voillet F， Pulina D， et a1. Ventilalor-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy[J]. Crit Care，2012，16（2）：R65.

[4]Brewer RG， Rubenfeld GD. Lung-protective ventilation strategies in acute lung injury [J]. Crit Care Med，2003，31（4Suppl）：S312-316.

[5]張燕婷，王倩，熊旭東.有創(chuàng)與無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣序貫治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（3）：276-278.

[6]陳建強.無創(chuàng)通氣在老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（21）：23-25，30.

[7]李元廣，趙宇，丘韶校，等.COPD伴呼吸衰竭患者采用序貫性機械通氣治療臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（11）：153-156.

[8]于秀麗，張苗，于娥，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD的護理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（12）：1482-1484.

[9] Valles I， Pobo A， Garcia-Esquirol O， et al. Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia the role of early VS late onset[J]. Intensive Care Med， 2007.33（8）：1363.

[10] 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18.

[11] 韓雪峰，乜慶榮，張愛民.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：950-951.

[12]李翠.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣搶救重癥老年呼吸衰竭患者的有效性與安全型[J].中國老年學(xué)雜志，2014，9（34）：4818-4820.

[13]周澤云，吳紅梅.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果與護理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（22）：2336-2337.

[14]王益旺.BiPAP無創(chuàng)通氣治療某些阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（21）：4318.

[15]柏林，朱靜.機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及護理[J].中國全科醫(yī)學(xué).2008，11（3）：412.

[16]宋廷艷.人工氣道持續(xù)濕化法與間歇濕化法效果比較[J].中國實用醫(yī)藥，2010，35（5）219-220.

[17]韋曉君，王靈華，鄭玉香.COPD患者行機械通氣時吸痰深度的探討[J].解放軍護理雜志，2006，23（4）：9-12.

[18]竇月萍.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的護理[J].護理實踐與研究，2011，8（21）：42-43.

[19]趙偉紅.COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭無創(chuàng)序貫通氣及鼻導(dǎo)管吸氧56例療效比較及護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（1）：187-188.