腫瘤非常規(guī)分割放療的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

李文慶　李昊昱　李彩萍

【摘 要】 放射治療在腫瘤治療中的重要地位已被公認(rèn)。隨著現(xiàn)代放射生物學(xué)的進(jìn)展，放射治療學(xué)家對(duì)人類腫瘤細(xì)胞增殖特性及單次分割劑量對(duì)正常晚期反應(yīng)組織放射損傷發(fā)生率的影響逐漸有了深刻的理解，期望通過改變分割方式來得到最大腫瘤局部控制率及最小晚期反應(yīng)，提出了非常規(guī)分割放療。近年來，國內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了大量的臨床和基礎(chǔ)研究，超分割放療就是其中研究較多且有實(shí)用意義的方法之一。

【關(guān)鍵詞】 放射治療 分割放療

【Abstract】 the important role of radiotherapy in tumor therapy has been recognized. With the progress of modern radiobiology， radiation therapist features on human tumor cell proliferation and division of a single dose of normal late response organization the influence of radiation injury incidence gradually with the deep understanding， hope by changing the segmentation method to get the maximum tumor local control and minimum the late response， irregular segmentation radiation is presented. In recent years， a large number of clinical and basic research has been carried out at home and abroad， and the superpartition radiation therapy is one of the more practical and practical methods.

【Keywords】 radiation therapy； Divided radiotherapy；

探索分次照射各種方式的生物學(xué)基礎(chǔ)，都離不開細(xì)胞放射后所發(fā)生的生物學(xué)變化的4個(gè)R的概念，因?yàn)樗谡＃ㄔ缙诜磻?yīng)與晚期反應(yīng)）組織和腫瘤組織中所起作用的差異是臨床放射組織反應(yīng)性差別的基礎(chǔ)。

1 超分割放療的放射生物學(xué)

1.1 放射損傷的修復(fù) 受照射后存活細(xì)胞的亞致死性損傷是氧依賴性的，放射治療是利用富含氧的正常組織和含乏氧細(xì)胞多的腫瘤組織間對(duì)亞致死性損傷修復(fù)差別的累積而達(dá)到治療目的。超分割放療可以使這種差別累積不斷擴(kuò)大，而殺死更多的腫瘤細(xì)胞，部分抵消乏氧細(xì)胞自身固有的放射抗拒性。

1.2 照射后的細(xì)胞增殖情況 實(shí)驗(yàn)表明，受照射后的腫瘤克隆源性細(xì)胞增殖速率較未照射的細(xì)胞明顯加快。最近提出了新的“3A”理論：干細(xì)胞加速分裂，不對(duì)稱丟失和流產(chǎn)分裂。關(guān)于加速再增殖開始和持續(xù)時(shí)間有不同看法，有報(bào)道稱腫瘤的加速再增殖始于治療開始后的3～4周。但有人認(rèn)為這是一個(gè)逐漸的過程，資料顯示在第一次照射后就出現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞加速再增殖?？s短照射間隔和療程的方法可以抑制腫瘤細(xì)胞的加速再增殖，故有可能在提高腫瘤控制率的同時(shí)，并不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，這在一定程度上獲得治療增益。

1.3 照射后周期中細(xì)胞的分布情況 處于周期中不同時(shí)相的細(xì)胞其放射敏感性不一，M、G2期最敏感。受照的敏感細(xì)胞被大量殺死，存活細(xì)胞呈部分同步化，使阻于G1期的細(xì)胞減少。另外，腫瘤細(xì)胞的周期較正常細(xì)胞短，進(jìn)入周期內(nèi)的細(xì)胞比例大，這均有利于受照射后的同步化。

1.4 照射后乏氧細(xì)胞再氧合情況 氧合細(xì)胞對(duì)放射敏感，受照射后被大量殺死，使乏氧細(xì)胞獲得再氧合的機(jī)會(huì)和條件。受照射的組織內(nèi)乏氧細(xì)胞數(shù)目在一定的時(shí)間內(nèi)可降到最低水平，隨后當(dāng)腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，乏氧細(xì)胞數(shù)目也隨之增多。因此，在理論上應(yīng)于乏氧細(xì)胞數(shù)量最少時(shí)給下一次照射最為理想。

2 超分割放療時(shí)間劑量—生物效應(yīng)關(guān)系

2.1 每日分割劑量間隔時(shí)間 由于腫瘤細(xì)胞亞致死性損傷修復(fù)速度較正常組織慢，當(dāng)分次間隔時(shí)間短時(shí)，腫瘤細(xì)胞放射損傷積累效應(yīng)將導(dǎo)致更多的腫瘤細(xì)胞死于放射線。應(yīng)注意每日分割劑量間隔時(shí)間不能低于4h，否則早反應(yīng)組織不能完全修復(fù)，最好大于6h，因?yàn)橥矸磻?yīng)正常組織的亞致死損傷修復(fù)至少要用6h。

2.2 分割劑量 主要影響晚期反應(yīng)組織，即晚反應(yīng)組織對(duì)改變分次劑量所帶給總劑量的影響較早期反應(yīng)組織更為敏感。為了保護(hù)正常組織可減少每次分割劑量，但必須改變分割方法，如采用1日多次照射，分割次數(shù)增多，或是使治療總劑量增加，或是使治療總時(shí)間縮短，才能提高治療增益。

2.3 總療程 影響腫瘤控制和急性反應(yīng)?？偗煶虝r(shí)間取決于總劑量和照射速度，一般認(rèn)為延長(zhǎng)總療程時(shí)間對(duì)腫瘤的控制率有影響。縮短總的治療時(shí)間會(huì)加重組織的急性反應(yīng)卻對(duì)后期并發(fā)癥影響不大。

2.4 總劑量 在超分割放療中，隨著其他時(shí)間劑量因素的改變，總劑量也需作相應(yīng)的調(diào)整。主要有兩種情況：（1）照射速度很快，分次劑量較大時(shí)，必須相應(yīng)減少總劑量，否則雖能較好控制腫瘤，但也會(huì)造成正常組織嚴(yán)重不可逆的晚期損傷；（2）分次劑量較小照射速度不快時(shí)，晚期反應(yīng)較輕，欲提高腫瘤控制率，應(yīng)加大總劑量，這樣不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 超分割放療的方法學(xué)

3.1 加速分割放療（AF）定義 每次分割劑量相似或略小于常規(guī)劑量，常采用1.8～2Gy/次，每日2次或3次，總劑量相同或減少，總治療時(shí)間短于常規(guī)放療。由于考慮到分割劑量大小和后期反應(yīng)有關(guān)，因此近年加速分割放療已多以超分割方式進(jìn)行。

3.2 超分割放療（MDF） 又分為單純超分割，分段超分割和加速超分割。

4 開展超分割放療時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題

加速超分割與超分割方案的選擇取決于治療中腫瘤干細(xì)胞的再增殖能力，臨床上依據(jù)測(cè)量其Tpot值大小來確定：

4.1 對(duì)增殖較快，Tpot值較短的腫瘤，可選擇加速超分割放療。該法在提高殺滅腫瘤細(xì)胞效應(yīng)的同時(shí)也增加了早期組織的反應(yīng)，可能還會(huì)增加后期組織的反應(yīng)，但每次分割劑量不宜過高，一般不超過1.6Gy，而周劑量不宜大于35～40Gy（指每周7天而言）。腫瘤細(xì)胞增殖規(guī)律十分復(fù)雜，對(duì)只有明顯加速再增殖腫瘤，加速超分割放療才能獲得治療增益，因此必須根據(jù)腫瘤增殖規(guī)律選擇加速超分割放療方案。

4.2 對(duì)增殖能力中等，Tpot值居中的腫瘤，選用單純超分割放療更合適，它能利用腫瘤與正常組織的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)差別，在不增加正常組織反應(yīng)的前提下提高腫瘤控制率。此時(shí)應(yīng)將總劑量增加15%左右，以充分發(fā)揮本療法的優(yōu)勢(shì)。

4.3 關(guān)于分次治療時(shí)間間隔的長(zhǎng)短，幾乎所有有關(guān)的報(bào)道均提示：必須有足夠的時(shí)間間隔，最好是≥6h，晚期反應(yīng)組織才受到保護(hù)，對(duì)脊髓的時(shí)間間隔必須>6h。在設(shè)計(jì)超分割方案時(shí)，應(yīng)使用帶時(shí)間因子的L|Q修正模式計(jì)算等效劑量，這樣結(jié)果才會(huì)正確?？傊?，原則是在早期反應(yīng)組織能耐受的最短療程內(nèi)給予后期反應(yīng)組織能耐受的最大劑量。

參考文獻(xiàn)

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