玻璃體切割術后超高度近視眼白內障手術技巧的探討

梁 娟，高 巖

(太原愛爾康明眼科醫(yī)院，山西 太原 030006)

玻璃體切割術后超高度近視眼白內障手術技巧的探討

梁 娟，高 巖

(太原愛爾康明眼科醫(yī)院，山西 太原 030006)

目的：探討因孔源性視網膜脫離行玻璃體切割術后的超高度近視眼所形成的白內障手術技巧的特點、術式選擇及手術的技巧。方法：選取因視網膜脫離行玻璃體切割術后發(fā)生并發(fā)性白內障的超高度近視眼患者30例30眼，其中24例行超聲乳化術，6例因核過硬行囊外摘除術，分析術中發(fā)現的異常情況及處理方法。結果：兩組術中均觀察到前房過深且不穩(wěn)定、懸韌帶松弛，后囊易破裂、瞳孔變小等并發(fā)癥，導致手術比未進行過玻璃體切割的超高度近視眼的白內障難度更大，更易出現并發(fā)癥。術中后囊膜破裂3例，晶狀體墜入玻璃體腔1例。結論：盡管玻璃體切割術后超高度近視眼的白內障存在諸多手術不利因素，但如果注意手術的技巧，及時處理并發(fā)癥， 手術仍然是安全有效的。

玻璃體切割術后；超高度近視眼；手術技巧

由于近20年來顯微玻璃體視網膜手術技術的日漸成熟，越來越多的發(fā)生視網膜脫離的超高度近視眼患者的視力得到了有效的挽救，但其術后并發(fā)性白內障的形成已經成為術后最常見的并發(fā)癥，常導致此類患者視力再次受到影響，從而影響生活質量。由于玻璃體手術后，玻璃體腔內完全是液體充填，因此玻璃體切割后的白內障手術方法比普通的白內障手術要復雜的多。太原愛爾康明眼科醫(yī)院追蹤2014年6月～2016年12月因孔源性視網膜脫離行玻璃體切割術后超高度近視眼并發(fā)白內障患者30例30眼，均行白內障手術治療，現將結果報告如下，并探討此類白內障手術的特點、術式選擇及手術的技巧。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者30例30眼，其中男18例，女12例，年齡16～67歲，平均(48.6±8.4)歲，本研究中30例患者玻璃體切割手術的原因均為孔源性視網膜脫離，眼軸>28mm，追問病史，其中玻璃體切割加視網膜復位術(注C3F8)10例，玻璃體切割加視網膜復位術(注硅油)20例，均已行硅油取出術。玻璃體切割與白內障手術的間隔時間為6～26個月；按Emery分級將白內障核硬度分為：Ⅰ級核5眼，Ⅱ級核10眼，Ⅲ級核9眼，Ⅳ級核6眼。術前最佳矯正視力：眼前手動5眼，眼前指數～0.01者10眼，0.02～0.3者15眼。術前檢查還包括：眼A/B超檢查確定所需人工晶狀體度數；雙目間接眼底鏡或眼生物學測量檢查眼底排除視網膜脫離；眼壓測量均在正常范圍內。

1.2 手術方法

2 結果

2.1 術后視力

30例患者經過3～31個月隨訪，平均16個月，術后最佳矯正視力：≥0.5者5例，0.3～0.4者10例，0.1～0.25者9例，指數～0.1者 6例，其中視力較差的6眼主要是由于患者高度近視視網膜病變所造成。

2.2 并發(fā)癥

術中并發(fā)癥：后囊膜有機化破裂口3例，其中1例晶狀體墜入玻璃體腔，隨即行晶狀體切割，最后3例患者均將人工晶體植入睫狀溝。

術后并發(fā)癥：術后出現后發(fā)性白內障6眼，經Nd：YAG激光治療，獲得較好視力；在白內障術后9 d，視網膜脫離再度復發(fā)l眼，后行玻璃體手術，眼內激光，玻璃體注氣，網膜解剖復位。最終視力達1 m指數。

3 討論

玻璃體切割術后常導致白內障的發(fā)生或加重，很多研究證實玻璃體切割聯合氣體或硅油填充術后白內障的發(fā)生率可高達100%，且硅油取出后不能阻止白內障的發(fā)展。超高度近視眼孔源性視網膜脫離行玻璃體切割術后的并發(fā)性白內障主要特點為：以核性及后囊下混濁最為多見。此類白內障的發(fā)生和進展的原因可能主要是以下幾方面：a)玻璃體腔填充物(硅油或C3F8氣體)與后囊膜直接接觸受到影響晶狀體及后囊膜的營養(yǎng)代謝。b)術中灌注液及術后房水填充玻璃體腔使得晶狀體維持低氧水平的機制遭到破壞。c)術中光導纖維產生的光毒性會導致晶狀體核硬核甚至混濁。d)手術器械的直接損傷、術后眼壓的升高及葡萄膜炎癥反應等因素干擾了晶狀體的代謝。

本組所選的患者均為超高度近視眼，存在特殊的解剖特點，均有角膜中央區(qū)較薄，多合并散光，前房過深且不穩(wěn)定，瞳孔不易散大，眼軸長等特點，而睫狀肌相對薄弱，長期處于收縮狀態(tài)，使得晶狀體懸韌帶變長從而松弛(易發(fā)生晶狀體半脫位)，加上行玻璃體切割手術后玻璃體腔置換成液體，液體無固定性，表面張力低，眼壓波動較大，使玻璃體切割術后超聲乳化與普通超聲乳化比較更為復雜,容易出現并發(fā)癥[1]。而至于白內障手術方式方面，由于白內障超聲乳化術切口小，密閉性好，克服了術中低眼壓的問題，前房相對穩(wěn)定，前房與玻璃體腔內液體比較平衡，減少了術中脈絡膜上腔出血的風險，所以對于此特殊類型白內障，I～Ⅲ級核者應用超聲乳化白內障摘出術療效好且安全。但對于硬核，核被劈開后，其邊緣通常比較銳利，易在轉核過程中劃破后囊，易發(fā)生手術并發(fā)癥。所以對高度硬核的白內障患者，晶狀體核硬度高者不易被超聲乳化[2]，超聲乳化技術的應用也受到一定限制。所以硬核白內障者可選擇現代小切口白內障囊外摘出術，以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

玻璃體切割術后的白內障與普通白內障比較有不同的手術特點，為了盡可能保持前房穩(wěn)定性防止術中低眼壓，結合我們的經驗，有以下幾方面的技巧：a) 切口的選擇：盡量避開以前手術引起的結膜、鞏膜瘢痕，切口的大小要精確，能避免傷口滲漏，增加前房的穩(wěn)定性。b)術中采用連續(xù)環(huán)形撕囊避免對晶狀體施加壓力，直徑一般在5.5～6.0 mm。c) 水分離要充分，但不宜一次注入過多的水，以免囊袋破裂?？筛鶕闆r游離部分核塊或全部核至前囊前乳化，這樣對減輕懸韌帶及后囊的壓力有很大的幫助。d) 使用分層劈核技術，避免懸韌帶受力，縮短時間[4]。e) 術中前房深度和瞳孔直徑常常出現突然變化，降低瓶高，適當調小灌注流量和負壓獲得較穩(wěn)定的前房。f) 因后囊下白內障較為多見，清除皮質后盡量仔細行后囊拋光。g)無把握時可加做后節(jié)眼內灌注，以提高手術安全性。h) 術中盡可能地使用固定性能好的粘彈劑。i) 整個手術過程，始終注意防止眼壓過度波動，防止出血。

綜上所述，雖然玻璃體切割術后超高度近視眼的白內障存在諸多手術不利因素，但對于有經驗的眼科手術醫(yī)師來說，術前充分評估手術的風險，掌握手術技巧，及時發(fā)現并有效的處理并發(fā)癥，手術仍然是安全有效的。

[1] Bayramlar H, Karadag R, Aydin B, et al. A Reasonable Option in Vitrectomized Eyes:manual small incision cataract surgery[J]. Int J Ophthalmol，2014, 7(1):181.

[2] Lee JY，Kim KH，Shin KH，et a1．Comparison of Intraoperative Complications of Phacoemulsmcation between Sequential and Combined Procedures of Pars Plana Vitrectomy and Cataract Surgery[J]．Retina，2012，32(10)：2026-2033．

[3] 林 忠. 小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入術治療硬核白內障的臨床研究[J]. 現代預防醫(yī)學,2012,39(23):6356-6357,6362.

[4] 那搖輝, 畢大光, 王搖勇. 分層乳化劈裂技術在高度硬核白內障手術中的應用[J]. 國際眼科雜志，2013, 13(4): 718-719.

本文編輯：王知平

梁 娟，女，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作

R779.66

B

1671-0126(2017)02-0039-03