17例大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術的臨床體會

李宗聚，李東峰

(1.方城縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473200；2.南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473003)

17例大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術的臨床體會

李宗聚1，李東峰2

(1.方城縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473200；2.南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473003)

目的：探究大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術的臨床療效。方法：選取大面積腦梗死患者17例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組9例接受標準去骨瓣減壓術治療，對照組8例接受內科保守治療。根據(jù)GCS評分比較兩組患者術前及術后兩周時神經功能的改善情況，用Barthel指數(shù)(BI)評價術后3個月和6個月時兩組患者日常生活能力恢復情況，比較兩組術后3個月及術后6個月時患者死亡率。結果：術后2周觀察組格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分為(11.66±2.51)分較對照組(8.06±1.64)分顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，較術前(7.16±1.51)分顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BI指數(shù)觀察組術后3個月(62.64±6.51)分、6個月(73.08±5.71)分較對照組(53.16±8.64)分、(59.64±7.94)分顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者總死亡率為11.11%較對照組65.50%顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：行去骨瓣減壓術的大面積腦梗死患者術后神經功能和生活能力的恢復情況均優(yōu)于行內科保守治療的患者，降低了患者死亡率，提高了患者生活質量。

腦梗死；去骨瓣減壓術；神經功能；生活能力

大腦腦動脈的主動脈阻塞導致患者大面積腦梗死，其病灶會波及大腦半球1/2或2/3以上的范圍，大面積腦梗死患者的致殘率和死亡率很高，就算給予最大程度的監(jiān)測和內科治療，死亡率仍會高達80%[1]。目前針對大面積腦梗死的治療方法分別是內科保守治療和外科手術治療兩種，外科手術即去骨瓣減壓手術[2]。這項手術最早被用于解除腦部腫瘤所引起的顱腦內壓升高，因此手術的目的是阻止腦內梗死范圍擴大，預防出現(xiàn)腦水腫等其他合并癥，改善患者神經功能和生活能力，所以逐漸應用于治療大面積腦梗死手術上[3]。此次研究選取大面積腦梗死患者17例，分別實施標準去骨瓣減壓術和內科保守治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市方城縣人民醫(yī)院2012年2月～2015年2月大面積腦梗死患者17例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組(n=9)年齡41～77歲，平均(59.29±10.64)歲，男6例，女3例；對照組(n=8)年齡45～76歲，平均(61.67±9.18)歲，男6例，女2例。入選患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準及評定方法，觀察組中左側半球梗死者4例，右側5例，對照組中左側半球梗死2例，右側6例。兩組患者在年齡、性別等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：將患者頭部抬高15°～30°，選用甘露醇、甘油等治療藥物，鎮(zhèn)靜藥物使用肌松藥、異丙酚等，在收縮壓>220 mm Hg或舒張壓>120 mm Hg時進行靜脈內抗高壓治療，嚴格控制患者體溫，一旦體溫>37.5°則對患者進行退熱治療。

觀察組：患者在全麻狀態(tài)下進行手術。于額頂顳部行大文號形切口，用電刀切開頭皮，于帽狀腱膜下分離皮瓣，形成一個長約10～12 cm、寬約2 cm的建模動脈瓣，盡量保留分支。將顳肌剝離骨膜，去骨瓣形成12～15 cm的骨窗，充分暴露出顱中窩，術中注意避開血管，沿著腦膜中動脈分支的方向星形剪開硬膜，以腦膜中的動脈前支為中軸形成硬膜動脈瓣，通過硬膜網孔能充分切開側裂池，釋放腦脊液。用3%生理鹽水沖洗后，打開側裂蛛網膜，翻轉硬膜動脈瓣使之貼敷于骨窗緣以下側裂血管的表面，再將腱膜動脈瓣貼敷于骨窗緣上方側裂血管表面，最后將腱膜動脈瓣貼敷于網狀硬膜，于硬膜外設置引流管，縫合顳肌及硬膜邊緣。術后使用止血藥止血，將患者頭部抬高30°以降低顱內壓力。

1.3 觀察指標

a)根據(jù)GCS評分比較兩組患者術前及術后兩周時神經功能改善狀況，GCS評分標準：滿分15分，分數(shù)越低說明昏迷程度越嚴重，13～14分為輕度昏迷；9～12分為中度昏迷；3～8分為重度昏迷；低于3分則為重癥昏迷已經需要氣管插管。b)根據(jù)BI指數(shù)比較兩組患者術后3個月和6個月日常生活能力恢復情況，BI評分標準：滿分100分為能完全獨立生活；61～99分為輕度功能障礙，輕度依賴，基本能自理；41～60分為中度功能障礙，中度依賴，日常生活需要幫助；25～40分為重度功能障礙，重度依賴，臥床但有意識；0～24分為植物人狀態(tài)，完全依賴他人照顧。c)比較兩組術后3個月及術后6個月時患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效分析

觀察組患者共9例，除1例69歲患者術后死亡外，其余8例患者術后存活，術后進行3個月隨訪觀察，根據(jù)GOS評分判斷，44歲、53歲、55歲、72歲4例患者恢復良好，61歲、63歲2例患者為中度殘疾，70歲、77歲2例患者為重度殘疾。對照組8例，其中最小45歲，最大76歲，49歲、52歲、53歲、67歲、76歲5例患者死亡，其余3例存活，其中1例58歲患者為中度殘疾，45歲、73歲2例患者為重度殘疾。

2.2 比較兩組患者術前及術后兩周神經功能的改善情況

術后兩周觀察組GCS評分較對照組升高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與術前比較顯著升高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 比較兩組患者術前及術后兩周神經功能的改善情況 分

2.3 比較術后3個月和6個月兩組患者日常生活能力恢復情況

觀察組術后3個月、6個月BI指數(shù)較對照組顯著較高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組3個月的BI指數(shù)較術前顯著較高，6個月的BI指數(shù)較術前顯著較高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 比較術后3個月和6個月時兩組患者日常生活能力恢復情況 分

注：1)與術前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

2.4 比較兩組術后3個月及6個月患者死亡率

觀察組術后死亡患者1例，該患者在行去骨板減壓術后并發(fā)腦積水后死亡。對照組共5例患者死亡，其中4例患者因顱內壓增高死亡，另1例患者死于腦疝。觀察組患者總死亡率為11.11%較對照組65.50%顯著較低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 比較兩組術后3個月及術后6個月時患者死亡率

3 討論

大面積腦梗死又稱“大片腦梗死”，屬于一種嚴重的缺血性腦卒中，發(fā)病迅速、進展快、致殘率和死亡率高，主要臨床表現(xiàn)為偏癱、神經功能下降、失語等[4]。大面積腦梗死后因主干血管梗塞，供血區(qū)域的腦組織血氧供應不足，常常并發(fā)嚴重的占位性腦水腫，導致腦血管受到壓迫、腦組織及中線移位、腦干受到壓迫、顱內血壓升高等情況發(fā)生，促使病情急劇惡化，威脅患者生命[5]。治療大面積腦梗死的關鍵就是減輕腦水腫、降低顱內壓，目前臨床上大多選擇常規(guī)內科治療來維持患者生命體征。隨著外科手術的發(fā)展進步，去骨瓣減壓手術治療大面積腦梗死的優(yōu)勢逐漸顯著，去骨瓣減壓手術能有效減少患者病死率，改善患者遠期預后[6]。

張子非等[7]研究者認為，去骨瓣減壓手術的目的是通過充分減壓阻止患者腦內梗死病灶擴大，防止出現(xiàn)腦水腫等其他系統(tǒng)并發(fā)癥，改善患者神經功能和生活能力。本次研究對17例大面積腦梗死患者分別實施標準去骨瓣減壓術和內科保守治療，結果顯示：觀察組患者死亡率顯著低于對照組，實施去骨瓣減壓手術通過充分的顱內減壓，減輕了對血管的壓迫，防止了危重性并發(fā)癥的發(fā)生，控制了患者梗死面積的擴大，大大降低了患者死亡率；術后兩周觀察組GCS評分較對照組顯著較高，說明觀察組患者術后的神經功能優(yōu)于對照組患者，大面積腦梗死繼發(fā)腦水腫導致顱內壓升高，發(fā)生顳葉溝回疝時對腦組織已造成的損傷不可逆轉，及時實施去骨瓣減壓術能緩解顱內壓升高，神經功能的損傷亦可恢復，而保守治療對腦水腫緩解效果不明顯，周圍神經仍會受到壓迫，腦梗死范圍仍會繼續(xù)擴大；觀察組術后3個月、6個月BI指數(shù)較對照組顯著較高，說明觀察組患者術后活動能力恢復的更好，觀察組患者腦血管受到的壓迫減小，腦神經功能得到一定程度的恢復，對活動能力造成的影響小，患者自理能力更高。本次研究結果進一步驗證了以上研究者觀點?；颊咧灰哂羞m應癥，去骨瓣減壓術越早實施越好，盡可能在腦水腫、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生前手術，術中骨瓣范圍要大、骨窗下緣要低，這樣才能提供充分的減壓空間，使顱腦內壓力充分釋放，術中未發(fā)生病變的組織不予以切除，最大限度保證不影響患者術后生活質量[8]。

綜上所述，大面積腦梗死患者及時實施去骨板減壓術能提高患者生存率，有效改善患者預后，術后生活質量提高，在臨床應用中應予以推行。

[1] 周紅青,劉 鳴.大面積腦梗死的研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(3):9-12.

[2] 杜從斌,王世民,徐小林，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的臨床指征分析[J].山東醫(yī)藥,2013,53(1):88-90.

[3] 劉繼新,依斯哈爾,王志丹，等.開顱去骨瓣減壓術在大面積腦梗死治療中的應用[J].局解手術學雜志,2013,22(5):520-521.

[4] 那漢榮,徐向東,王其平，等.外傷性大面積腦梗死危險因素分析及改良去骨瓣減壓術治療效果[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(20):2445-2447.

[5] 李宇光,彭 過,孟建超，等.顱腦損傷致大面積腦梗死的診斷與治療分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,13(6):496-498.

[6] 游慧超,譚顯西,王學民，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的遠期功能恢復與分析[J].中國醫(yī)師雜志,2014,16(9):1275-1277.

[7] 張子非,鄭雪丹,韓雅玲，等.去骨瓣減壓與內科保守治療大面積腦梗死初步療效的比較研究[J].解放軍醫(yī)學雜志,2015,40(7):526-529.

[8] 馮玉蘭,倪金迪,李煥銀，等.大面積腦梗死的臨床特點及個體化治療[J].中國臨床神經科學,2014,22(3):321-324.

本文編輯：周文超

李宗聚，男，副主任醫(yī)師，從事神經外科臨床工作

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1671-0126(2017)02-0030-03