長期血壓變異性與無癥狀性頸動脈硬化卒中風(fēng)險相關(guān)性研究

郎繼榮，楊 珂，孔 輝

(河南宏力醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453400)

長期血壓變異性與無癥狀性頸動脈硬化卒中風(fēng)險相關(guān)性研究

郎繼榮，楊 珂，孔 輝

(河南宏力醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453400)

目的：探討長期血壓變異性與無癥狀性頸動脈硬化伴中重度狹窄患者卒中風(fēng)險的關(guān)系。方法：收集無癥狀性頸動脈粥樣硬化并中重度狹窄的患者共84例，對所有患者進行為期2年的隨訪，根據(jù)隨訪期間卒中事件的發(fā)生與否，將患者分為研究組(卒中組)和對照組(無卒中組)。結(jié)果：研究組患者dSSD、nSSD、dDSD、nDSD均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：長期血壓變異性可能為無癥狀性頸動脈粥樣硬化卒中風(fēng)險一項有力的預(yù)測指標(biāo)，而家庭監(jiān)測血壓相對于在院期間血壓監(jiān)測、短時動態(tài)血壓監(jiān)測甚至隨訪期間診室血壓監(jiān)測等具有更簡便、易行、醫(yī)從性高、準(zhǔn)確性高等特點，值得廣泛推廣。

長期血壓變異性；家庭監(jiān)測血壓；頸動脈硬化；卒中風(fēng)險

近年來，隨著電子計算機技術(shù)的發(fā)展及動態(tài)血壓監(jiān)測儀的應(yīng)用，血壓變異性被逐漸用于臨床。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指一段時間內(nèi)血壓變化的程度[1]。根據(jù)觀察時間的長短，血壓變異可分為心動周期間變異、短時變異和長期變異三類[2]。隨著人們對BPV認(rèn)識的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)BPV增大與終末靶器官損害及心腦血管事件發(fā)生率增加呈正相關(guān)。目前大部分研究是來源于短時血壓變異方面的數(shù)據(jù)，而近年來越來越來研究表明長期血壓變異性增大亦與心腦血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，甚至優(yōu)于短時血壓變異性。本研究通過觀察無癥狀性頸動脈粥樣硬化并中重度狹窄患者的長期血壓變異性，來探討長期血壓變異性與卒中風(fēng)險的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2014年3月河南宏力醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的無癥狀性頸動脈粥樣硬化并中重度狹窄的患者共84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)所有患者均經(jīng)頸部血管彩超、CTA、MRA或DSA證實存在頸動脈粥樣硬化斑塊；b)頸動脈狹窄率≥50%，≤99%；c)責(zé)任血管(病變側(cè)頸動脈)既往未曾出現(xiàn)短暫性腦缺血或腦梗死事件發(fā)生；d)患者及家屬同意配合進行家庭血壓監(jiān)測及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)行頸動脈狹窄支架成形術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)者；b)非動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄，如動脈夾層、肌纖維發(fā)良不良、大動脈炎、放射性損傷等；c)頸動脈狹窄率<50%；d)合并房顫、凝血功能障礙、血管炎等卒中危險因素者；e)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者。對所有患者進行為期2年的隨訪，無失訪病例。根據(jù)隨訪期間卒中事件的發(fā)生與否，將所有患者分為研究組(卒中組)和對照組(無卒中組)。研究組12例，男7例，女5例，平均(63.4±6.9)歲，其中出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作7例，腦梗死3例，腦出血1例。對照組72例，男39例，女35例，平均(59.8±7.1)歲。所有受試者均簽署知情同意書，并經(jīng)河南宏力醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者除合并高血壓、糖尿病基礎(chǔ)病者維持原有的降壓、降糖等治療外，所有患者均進行健康宣教，囑健康飲食、適當(dāng)運動。對于隨訪期間由患者或家屬在家中自行監(jiān)測血壓并記錄，一般分為手側(cè)血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測。

1.2.1 手測血壓監(jiān)測 選用經(jīng)校正后的水銀血壓計，取上臂中圍的80%～100%作為最佳位置測量。測前30min避免劇烈活動、吸煙或飲茶、咖啡等可能干擾血壓的行為。測量右上臂血壓，取Korotkoff第Ⅰ時相或第I音為收縮壓(SBP)，第Ⅳ時相或第4音為舒張壓(DBP)，；連續(xù)測3次，注意相鄰2次差距不超過4 mm Hg，如超過則增加測量次數(shù)，或休息8～10 min后再次測量，最終以最后2次值的平均值作為受試者的血壓值。

1.3 觀察指標(biāo)

所有受試者均反復(fù)進行測量血壓培訓(xùn)，并對其血壓測量儀定期3個月進行校正，減少測量偏差。 將監(jiān)測所得的數(shù)據(jù)輸入計算機進行統(tǒng)計學(xué)處理，包括全天平均收縮壓和舒張壓、白天平均舒張壓和收縮壓、夜間平均舒張壓和收縮壓、24 h血壓波動標(biāo)準(zhǔn)差、白天血壓波動標(biāo)準(zhǔn)差和夜間血壓波動標(biāo)準(zhǔn)差，其中白天(收縮壓或舒張壓)波動標(biāo)準(zhǔn)差=白天(收縮壓或收縮壓)均值-夜間(收縮壓或收縮壓)均值。dSSD：日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差；nSSD：夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差；dDSD：日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差；nDSD：夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 隨訪標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均隨訪2年，每3個月由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師專人進行電話、門診、微信等方式隨訪，匯總記錄血壓值，并進行健康宣教，記錄是否出現(xiàn)腦血管事件發(fā)生，囑患者及家屬一旦發(fā)現(xiàn)腦血管事件癥狀時及時就醫(yī)，并完善頭顱CT或MRI等檢查明確診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20. 0軟件進行數(shù)據(jù)分析，在滿足正態(tài)性的條件下，兩組均數(shù)間的比較采用獨立樣本t檢驗進行。兩組間構(gòu)成比和率的比較采用卡方檢驗，以P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組性別、年齡、頸動脈狹窄率、吸煙、BMI、合并高血壓病、糖尿病、抗血小板藥及他汀藥物使用率等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 長期血壓變異性的比較

研究組患者dSSD、nSSD、dDSD、nDSD均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)dSSDnSSDdDSDnDSD對照組7211．72±3．199．14±2．3610．21±2．3710．97±3．79研究組1214．71±4．2911．92±3．7612．65±3．4712．39±3．11t值2．312．472．342．42P值0．020．020．020．02

3 討論

在2010 年美國心臟病學(xué)會(The American College of Cardiology，ACC)年會上的心腦血管疾病領(lǐng)域的相關(guān)討論之中，血壓變異性受到了人們普遍關(guān)注，因此成為2010 年心腦血管病臨床研究領(lǐng)域的一個最為重要的話題[3]。目前循證醫(yī)學(xué)較多的臨床證據(jù)來源于短期BPV，而學(xué)者們發(fā)現(xiàn)長期BPV與心腦血管疾病的發(fā)生呈強相關(guān)性。長期BPV與短期BPV之間的時間界限并沒有一個嚴(yán)格的定論。通常認(rèn)為，一日之內(nèi)的血壓變異歸為短時BPV，而數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年間的血壓變異程度則為長期BPV[4]。雖然收縮壓變異性和舒張壓變異性均在一些研究中使用，但是幾項研究證實收縮壓變異性預(yù)測心血管疾病風(fēng)險的價值高于舒張壓變異性[5-7]。長期BPV的計算方式包括多次隨訪的診室血壓測量及家庭監(jiān)測血壓(home blood pressure monitoring，HBPM)，而診室血壓測量常受環(huán)境、情緒等因素干擾導(dǎo)致如白大褂高血壓等情況影響測量結(jié)果，而家庭血壓監(jiān)測患者可在日常生活環(huán)境下，自已和家屬協(xié)助監(jiān)測不同時間的血壓變化，歐州高血壓學(xué)會建議HBPM可以為連續(xù)7 d反復(fù)監(jiān)測晨起和夜間血壓，并取2～7 d所有讀數(shù)的平均值作為通常血壓[8]。

近年來越來越多的研究表明，BPV對心腦血管事件的預(yù)測能力明顯優(yōu)于平均血壓測量，Ohasama研究發(fā)現(xiàn)日間BPV(SD)每增高1 mm Hg，心血管危險比增加1.27倍，腦卒中死亡率增加1.41倍[6]。而最有說服力的結(jié)果來自ASCOT-BPLA研究[9]，該研究包括19 257例患者和近110萬次血壓測量記錄，結(jié)果顯示平均血壓對腦卒中的預(yù)測能力很弱，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病幾乎無預(yù)測作用，而隨診間BPV的幾個參數(shù)，如血壓數(shù)據(jù)均值的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及獨立于均值的變異系數(shù)都是腦卒中和冠心病強有力的預(yù)測指標(biāo)，同時該研究也證實長期BPV心腦血管病預(yù)測價值明顯優(yōu)于短期BPV。意大利一項2012人、148月的長期隨訪數(shù)據(jù)證明，長期舒張壓變異性與心血管事件呈正相關(guān)(β=0.175，P<0.002)[10]。

高血壓與頸動脈硬化甚至卒中的關(guān)系密切，但隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)BPV對頸動脈粥樣硬化乃至卒中具有強預(yù)測意義。Sander等[11]研究顯示血壓變異性每增高1 mm Hg，血管內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)的進展就增加0.005～0.012 mm/年，并且隨著白天收縮壓變異的增大(>15 mmHg)，早期頸動脈粥樣硬化的相對危險性顯著增加，其中收縮壓BPV是IMT增厚的獨立危險因素，是IMT進展的最好預(yù)測指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀性的中重度頸動脈粥樣硬化斑塊伴狹窄患者中，隨訪期間出現(xiàn)卒中事件組患者BPV參數(shù)(dSSD、nSSD、dDSD、nDSD)均明顯高于未出現(xiàn)卒中者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明長期血壓變異性可能為無癥狀性頸動脈粥樣硬化卒中風(fēng)險一項有力的預(yù)測指標(biāo)。而家庭監(jiān)測血壓在排除血壓測量儀檢測誤差后，相對于在院期間血壓監(jiān)測、短時動態(tài)血壓監(jiān)測甚至隨訪期間診室血壓監(jiān)測等具有更簡便、易行、醫(yī)從性高、準(zhǔn)確性高等特點，值得廣泛推廣。

綜上所述，臨床工作中對于無癥狀性的頸動脈粥樣硬化伴狹窄患者，關(guān)注的不僅僅是否存在高血壓、低血壓或平均血壓等因素，更需關(guān)注血壓的波動情況，盡量維持血壓的平穩(wěn)性對于預(yù)防卒中事件的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。本研究樣本量小，缺乏統(tǒng)一的血壓測量儀進行校正，且患者血壓測量結(jié)果可能受測量時間、服藥類型、服藥時間、體力腦力勞動、睡眠等因素影像，尚有待進一步大型研究驗證。

[1] Mancia G，Grassi．Mechanisms and Clinical Implications of Blood Pressure Variability[J]．J Cardiovasc Pharmacol，2000，35(4)：15-19．

[2] 王繼光．血壓變異與降壓藥物的選擇[J]．中華高血壓雜志，2010，18(8)：716-717．

[3] 辛 偉，李小鷹，林智勤，等．老年人體位性血壓變異與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(9)：929-933．

[4] Schillaci G，Pucci G．The Importance of Instability and Visit-to-visit Variability of Blood Pressure[J]．Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(8)：1095-1097．

[5] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al．Effects of β Blockers and Calcium-channel Blockers on within-individual Variability in Blood Pressure and Risk of Stroke[J]．Lancet Neurol，2010，9(5)：469-480．

[6] Kikuya M，Ohkubo T，Metoki H，et al．Day-by-day Variability of Bblood Pressure and Heart Rate at Home as Snovel Predictor of Prognosis：the Ohasama study[J]．Hypretension，2008，52(6)：1045-1050．

[7] Musini VM，Wright JM．Factors Affecting Blood Pressure Variability：lessons learned from two systematic reviews of randomized controlled trials[J]．PloS ONE，2009，4(5)：5673．

[8] Parati G，Stergiou GS，Asmar R，et al．ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring．European Society of Hypertension Guidelines for Blood Pressure Monitoring at Home：a summary report of the second international consensus conference on home blood pressure monitoring[J]．J Hypertens，2008，26：1505-1526．

[9] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al．Prognostic Significance of Visit-to-visit Variability，Maximum Systolic Blood Pressure，and Episodic Hypertension[J]．Lancet，2010，375(9718)：895-905．

[10] Mancia G，Bombelli M，F(xiàn)acchetti R，et al．Long-term Prognostic Value of Blood Pressure Variability in the General Population：Results of the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni Study[J]．Hypretension，2007，49(6)：1265-1270．

[11] Sander D，Kukla C，Klingelhofer J，et al．Relationship Between Circadian Blood Pressure Patterns and Progression of Early Carotid Atherosclerosis：a 3-year follow-up study[J]．Circulation，2000，102(13)：1536-1541．

本文編輯：王知平

郎繼榮，女，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作

R544

B

1671-0126(2017)02-0024-03