強化胰島素治療重度顱腦損傷并發(fā)高血糖的療效觀察

莊偉，謝培，周建梁

強化胰島素治療重度顱腦損傷并發(fā)高血糖的療效觀察

莊偉，謝培，周建梁

目的：探討強化胰島素治療重度顱腦外傷患者的療效及預后。方法：250例重度顱腦外傷患者隨機分為對照組和實驗組各 125 例。對照組控制血糖為 6.1～11.0 mmol/L；實驗組控制血糖為 4.4～6.1 mmol/L。比較2組治療3月后的療效，并記錄感染及病死情況。結果：與對照組相比，實驗組在治療3月后的格拉斯哥昏迷評分在 4～5 分區(qū)間人數(shù)較多，有顯著性差異（χ2=11.911，P=0.001）；并可以較好的控制感染發(fā)生（χ2=11.345，P=0.001）；入住重癥監(jiān)護病房時間明顯縮短（t=3.839，P＜0.001），但無法降低死亡率（χ2=0.169，P=0.681）。結論：強化胰島素治療重癥顱腦外傷患者可能有助于提高療效。

胰島素；重癥顱腦外傷；預后；格拉斯哥評分量表

顱腦外傷多因外力所傷，常出現(xiàn)認知障礙、意識障礙、運動障礙等。研究表明，重度顱腦外傷預后程度一方面取決于損傷程度；另一方面取決于繼發(fā)性損害。高血糖、低血壓以及缺氧是影響重度顱腦外傷預后的主要原因[1]。有研究表明，胰島素可較好地控制顱腦外傷的高血糖狀態(tài)，并改善預后[2]，但胰島素治療可能造成低血糖，加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。本課題即對此進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年 12月至2015年 12月收治的重癥顱腦損傷患者250例，男152例，女98例；平均年齡（51.26±10.59）歲；有糖尿病病史 38 例；血糖＞11.1 mmol/L 237 例。隨 機分為 2 組各 125 例：①對照組，男 78 例，女 47 例；年齡（51.04±10.48）歲；有糖尿病病史 20 例；有手術史 26 例；血糖＞11.1 mmol/L 118 例；②實驗組，男 74 例，女 51 例；年齡（50.92± 10.64）歲；有糖尿病病史 18 例；有手術史 24 例；血糖＞11.1 mmol/L 119 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：年齡≥18歲；外傷或感染導致顱腦外傷；神經(jīng)功能缺損程度評分為 5～22 分[3]；患者及家屬在自愿、知情、同意情況下參與；患者均因重度顱腦外傷進入重癥監(jiān)護室治療。排除標準：電解質紊亂；嚴重高血壓者[4]；外傷、腫瘤等外部壓迫因素導致腦出血[5]；有其他并發(fā)癥，如肝腎疾病、惡性疾病者 ；血 管 畸形者或 血 管 淀 粉 樣 變者[6]；發(fā) 生 嚴 重 休克，休克＞12 h、瀕死或搶救無效者等。

1.2 方法

對照組在血糖＞11.1 mmol/L 時，予以常規(guī)胰島素治療，即靜脈滴注 50 U 胰島素生理鹽水溶液，控制 血 糖 為 6.1～11.0 mmol/L；實 驗 組 在 血 糖 ＞6.1 mmol/L 時，予以皮下注射胰島素治療，控制血糖為 4.4～6.1 mmol/L，若患者轉入普通病房后，則應用常規(guī)胰島素治療。2組治療前及治療3月后應用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）量表進行意識評價；記錄治療期間感染人數(shù)和治療期間及治療3月內的死亡人數(shù)；記錄入住重癥監(jiān)護室時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

250 例患者中，192例成功完成治療，58例治療期間死亡。

治療前，2組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.021，P=0.885）；治療 3 月后，實驗組的意識恢復較好（χ2=11.911，P=0.001），見表1。

與對照組比較，實驗組感染率較低（χ2=11.345，P=0.001）；入 住 重 癥 加 強 護 理 病 房 時 間 縮 短（t= 3.839，P＜0.001）；治療期間以及治療 3 月后的死亡人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.090，P=0.764；χ2=0.169，P=0.681），見表2。

3 討論

臨床上，顱腦外傷的繼發(fā)性損害是造成患者致死率、致殘率較高的原因，故臨床對于繼發(fā)性損害常集中治療血腫、水腫、顱內壓升高等，但往往忽視血糖在腦組織缺血缺氧的條件下，可以加劇顱腦外傷的繼發(fā)性損害，使神經(jīng)系統(tǒng)損害加重。顱腦損傷后血糖升高，是臨床上一種常見現(xiàn)象，尤其以重度顱腦損傷患者最為明顯。在顱腦損傷后，血糖值隨之升高，在 12～24 h 內達到峰值，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。有研究表明，血糖升高與顱腦損傷嚴重程度呈正相關，血糖濃度越高，表明傷情越重，提示預后效果不佳[7]。

高血糖致顱腦損傷加重的機制復雜，主要有以下幾點：①顱腦外傷急性期導致細胞氧化應激，產生的活性氧增多，交感神經(jīng)-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮過度，胰高血糖素、皮質醇、腎上腺素及生長激素等的拮抗激素和細胞因子濃度的增加導致肝臟產生的葡萄糖增加及外周葡萄糖攝取。②細胞利用葡萄糖時，由于利用不良導致產生的乳酸增多，乳酸可使細胞膜離子通透性增加，致使腦細胞處于酸性環(huán)境，加重腦組織損傷。③顱腦損傷會使細胞漿游離鈣急劇增多，稱之為細胞的“鈣超載”，鈣離子的第二信使作用激活了與神經(jīng)遞質有關的酪氨酸羥化酶，加速五羥色胺以及兒茶酚胺類神經(jīng)遞質的合成，并促使其釋放。兒茶酚胺刺激胰高血糖素的分泌增多，具有抑制胰島素分泌的作用，胰高血糖素促進肝臟的糖異生作用，使血糖升高，加重血腦屏障的損傷。④顱腦外傷后，腦水腫、腦挫裂傷、顱內壓增高、顱內出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等直接或者間接導致下丘腦-垂體-靶器官的結構和功能受損，破壞了胰島素和胰高血糖素之間的比例，促使胰高血糖素釋放，促進糖原的分解和糖異生，使血糖升高。同時自由基、脂質過氧化物增多；加重腦神經(jīng)細胞損害。⑤感染，中性粒細胞與吞噬細胞由于高血糖，其功能受限，導致免疫力降低，易發(fā)生感染[8]。

表1 2組GCS評分比較（例）

表2 2組療效比較

本研究表明，2組在治療前及治療3月后，病死率均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明強化胰島素治療不能降低患者的死亡率，但強化胰島素治療的 125 例患者的意識恢復較好（P= 0.001），說明嚴格控制血糖濃度在 4.4～6.1mmol/L 范圍內的治療有助于患者的意識恢復，改善預后。高血糖導致患者的免疫力下降而發(fā)生感染，在治療過程中會加重應激性高血糖。故通過控制血糖，減少血糖對中性粒細胞以及吞噬細胞功能的影響，可有效降低患者的感染（P=0.001），并可以縮短入住重癥加強護理病房時間（P＜0.001）。為此，在治療重度顱腦外傷時，要及時、反復進行血糖檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有高血糖的癥狀，應及時限制葡萄糖的輸入，特別應該注意高滲性糖的滴注。有研究表明，當血糖濃度在 10 mmol/L 以下時，應采用皮下注射胰島素，且要不斷監(jiān)測血糖，防止血糖下降過快導致腦水腫加重。

綜上所述，強化胰島素治療可有效降低重癥顱腦損傷患者的血糖濃度和感染率。但應注意輸入胰島素后可能導致腦水腫加重、水電解質紊亂和酸堿代謝失衡等問題，需及時、反復地觀察血糖變化情況，注意輸液過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，如昏迷等，并應注意葡萄糖以及鈉的輸入。另外，國內外研究對于血糖水平的控制存在很大的爭議，對于血糖范圍的確定、高血糖導致的神經(jīng)損傷的最低血糖滴度以及血糖過高或過低對神經(jīng)元損傷的病理生理學機制等，均有待進一步研究。

[1] 全松梅,尚龍華,章彬,等.院前顱腦外傷患者即刻血糖水平與病情嚴重程度的相關性[J].中國急救醫(yī)學,2014,34:69-70.

[2]Talypov AE,Kordonsky AY,Krylov VV,et al.International multicenter studies of treatment of severe traumatic brain injury.[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2016,116:113-121.

[3] 任光輝,任堅鋒.老年顱腦外傷急性期血清C型利鈉多肽、胰島素樣生長因子-Ⅱ和 P-選擇素的表達及意義[J].中國老年學雜志,2015,35: 2138-2139.

[4] 劉昊,王佳.重型顱腦外傷患者早期 TF、TFPI-1 的變化[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2016,11:230-232.

[5]Easter JS,Haukoos JS,Meehan WP,et al.Will Neuroimaging Reveal a Severe Intracranial Injury in This Adult With Minor Head Trauma?The Rational Clinical Examination Systematic Review[J].JAMA,2015,314: 2672-2681.

[6]Abreu Pérez D,Gallardo AJ,Agramonte JA,et al.Neuromonitoring of severe craniocerebral trauma in paediatric patients.[J].Neurocirugia(Astur),2016,pii:S1130-1473(15)00115-3.

[7] 鄧全軍,陳心,柴艷,等.應激劑量氫化可的松對顱腦外傷后危重癥相關皮質類固醇不足治療作用的實驗研究[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2016,32:183-189.

[8]Munoz-Bendix C,Beseoglu K,Kram R,et al.Extracorporeal decarboxylation in patients with severe traumatic brain injury and ARDS enables effective control of intracranial pressure[J].Crit Care,2015,19:381.

（本文編輯：王晶）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.029

常州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科江蘇 常州 213001

2016-07-22

莊偉doczhuangwei@ 163.com