力量和平衡訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)控制功能的影響

唐潔，曾艷，林碧映

力量和平衡訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)控制功能的影響

唐潔，曾艷，林碧映

目的：評(píng)價(jià)力量和平衡訓(xùn)練改善帕金森病（PD）患者運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)控制能力的差異。方法：PD患者64例，隨機(jī)分為力量訓(xùn)練組31例和平衡訓(xùn)練組33例，分別給予8周肢體力量強(qiáng)度訓(xùn)練和站姿、步態(tài)平衡訓(xùn)練。評(píng)價(jià) 2 組訓(xùn)練第 8 周富爾頓高級(jí)平衡量表（FAB）評(píng)分、計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)（TUGT）、臨床總體印象量表（CGI）評(píng)分、帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表（UPDRS）評(píng)分、步長(zhǎng)和步速的改善情況。結(jié)果：2 組均順利完成康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)隨訪脫落病例。治療第8周力量訓(xùn)練組FAB評(píng)分、TUGT值、UPGRS評(píng)分、步長(zhǎng)和步速均較治療前改善（P＜0.05），平衡訓(xùn)練組只有步長(zhǎng)和步速較治療前改善（P＜0.05）；力量訓(xùn)練組 64.52%（20/31）的患者達(dá)到CGI臨床改善，而只有 42.42%（14/33）的平衡訓(xùn)練組患者達(dá)到臨床改善，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.133，P=0.077）。結(jié)論：力量訓(xùn)練改善 PD 患者運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)控制的能力優(yōu)于平衡訓(xùn)練。

帕金森?。涣α?；平衡；姿勢(shì)控制

姿勢(shì)平衡障礙是帕金森?。≒arkinson's disease, PD）患者姿勢(shì)控制能力減弱的主要表現(xiàn)，也是PD患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前藥物和深部腦刺激治療效果均不理想[1]。肌力減退和平衡失調(diào)是姿勢(shì)平衡障礙的主要機(jī)制，肌力減弱可能是原動(dòng)肌張力活動(dòng) 減 退 的 結(jié) 果 ，使 PD 患 者 跌 倒 的 風(fēng) 險(xiǎn) 增 加[2]。Corcos 等[3]認(rèn)為力量訓(xùn)練能有效增強(qiáng) PD 患者姿勢(shì)平衡功能；Conradsson 等[4]則發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的平衡訓(xùn)練也可以有效改善 PD 患者的姿勢(shì)控制能力；Canning等[5]研究進(jìn)一步表明聯(lián)合平衡、力量和步態(tài)訓(xùn)練能有效改善姿勢(shì)控制能力。雖然力量和平衡等物理康復(fù)訓(xùn)練是改善姿勢(shì)控制能力和延緩PD病情進(jìn)展的重要手段，但是兩者的優(yōu)劣目前尚未有研究進(jìn)行獨(dú)立比較。為明確力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)控制能力的差異，本研究選取部分PD患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月至2015年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的PD患者64例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40 ～70周歲，性別不限；②符合 PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病史＜15 年；③輕中度姿勢(shì)不穩(wěn)定，富爾頓高級(jí)平衡量表（Fullerton advanced balance scale，F(xiàn)AB）評(píng)分 ≤25 分；④有一定文化程度，能配合完成問(wèn)卷調(diào)查；⑤了解研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中、腦外傷、腦炎等可能影響站立和行走的疾??；②正在服用抗精神病類藥物；③合并認(rèn)知功能障礙；④合并心、肝、腎和血液系統(tǒng)等疾病。64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為力量訓(xùn)練組31例和平衡訓(xùn)練組 33例，2 組年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）等人口學(xué)資料和病情資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

每位患者均接受8周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周2次，每次訓(xùn)練 60 min（包括 10 min 熱身運(yùn)動(dòng)和 50 min 正式力量或平衡訓(xùn)練）。具體如下：①力量訓(xùn)練：目的在于改善肢體肌肉強(qiáng)度。訓(xùn)練在姿勢(shì)障礙中起主要作用的肌肉群，包括髖部屈肌、伸肌、外展肌，膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻肌群?；颊呃米陨碇亓?、手臂負(fù)重和彈力帶等方法，進(jìn)行深蹲、膝關(guān)節(jié)擴(kuò)展、趾關(guān)節(jié)和小腿抬伸、髖關(guān)節(jié)外展和其他運(yùn)動(dòng)方式，每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作重復(fù)15～20次直至出現(xiàn)疲勞感?？紤]到患者的年齡和病情，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度保持在中等水平以防出現(xiàn)損傷。當(dāng)患者能夠順利完成20次訓(xùn)練時(shí)才可通過(guò)提高負(fù)重量和彈力帶的彈性來(lái)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每種運(yùn)動(dòng)完成后休息 2 min 再進(jìn)行下一組運(yùn)動(dòng)。② 平衡訓(xùn)練：包括站姿和步態(tài)訓(xùn)練等2種前饋控制、反饋控制系統(tǒng)。前饋訓(xùn)練通過(guò)讓患者向前傾、后傾和側(cè)傾，使患者能夠感知和控制自身重心；反饋練習(xí)即是訓(xùn)練者不斷地以肩部碰撞患者，使其能夠控制感覺(jué)信息，必要時(shí)做小幅度運(yùn)動(dòng)以保持身體平衡。后期則讓受試者閉眼或仰視天花板，甚至可以在不同的地面進(jìn)行訓(xùn)練以增加難度。每次訓(xùn)練持續(xù)45 s，連續(xù) 3 次，中間休息 2 min。所有訓(xùn)練均在培訓(xùn)合格的高年資康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在治療前、治療第8周進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①FAB評(píng)分。FAB量表是有較高信度和效度的PD 專用評(píng)分量表，與目前臨床常用的 Berg 平衡量表相比FAB量表的天花板效應(yīng)更低，同時(shí)可以評(píng)價(jià)反應(yīng)性姿勢(shì)控制的能力[7]。該量表包含 10 項(xiàng)平衡能力評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總分40分，分?jǐn)?shù)越高表明平衡能力越強(qiáng)[8]。② 計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)（timed upand go test,TUGT）測(cè)定。TUGT 是測(cè)定患者完成下列運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：患者坐在一個(gè)有扶手的高度一定的椅子（座高約 45 cm，扶手高 20 cm）上，在離座椅 3 m 遠(yuǎn)的地面上劃一明顯的粗線，當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始”的指令后，患者從座椅上獨(dú)立站起，站穩(wěn)后按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走 3 m，腳跨過(guò)粗線后轉(zhuǎn)身走回到座椅前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。測(cè)試過(guò)程中不能給予任何軀體的幫助，分別進(jìn)行 3 次測(cè)試，取平均值[8]。③ 臨床總體印象量表（clinical global improvement,CGI）評(píng)分。CGI量表采 用 0～7 分的8級(jí)評(píng)分法，0分為無(wú)病，7分為極重，≤2分計(jì)為臨床改善。④ 帕 金 森 病 統(tǒng) 一 評(píng) 分 量 表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）評(píng)分。UPDRS 量表從精神、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)功能和治療的并發(fā)癥4個(gè)方面42個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示病情越嚴(yán)重。⑤徒步走試驗(yàn)測(cè)定步長(zhǎng)及步速。徒步走試驗(yàn)是采用動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀（美國(guó)Neurocom）測(cè)試受試者的功能活動(dòng)能力，囑受檢者站立于長(zhǎng)平臺(tái)一端的木板上，顯示屏出現(xiàn)綠色“Go”時(shí)，以自然步態(tài)走過(guò)長(zhǎng)條平臺(tái)，重復(fù)3 次，保證每次邁腳一致，評(píng)測(cè)步長(zhǎng)及步速[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用MannWhithey U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的一般情況

2組均順利完成康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)隨訪脫落病例，期間無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

2.2 2 組患者治療前和治療第 8 周姿勢(shì)控制效果比較

治療第 8 周，力量訓(xùn)練組 FAB 評(píng)分與治療前比較增加 2.3分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平衡訓(xùn)練組 FAB 評(píng)分僅增加0.8 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療第 8 周，力量訓(xùn)練組 TUGT 值較治療前下降 1.8 s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平衡訓(xùn)練組 TUGT 值僅下降 0.3 s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療第 8 周，力量訓(xùn)練組 64.52%（20/31）的患者達(dá)到 CGI臨床改善，而只有 42.42%（14/33）的平衡訓(xùn)練組患者達(dá)到臨床改善，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.133，P=0.077）。

治療第8周，力量訓(xùn)練組UPGRS評(píng)分與治療前比較明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平衡訓(xùn)練組 UPGRS 評(píng)分與治療前比較無(wú)明顯改善（P＞0.05）；2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療第8周，2組步長(zhǎng)、步速與治療前比較均明顯增加（P＜0.05），但 2 組治療前和治療第 8 周差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

姿勢(shì)控制是指在各種活動(dòng)中保持身體在空間位置上的穩(wěn)定性和定向性的能力。穩(wěn)定性是指保持身體某一姿態(tài)在空間的能力，尤其是維持重心在空間某一特定范圍中的能力。定向性是指在執(zhí)行不同目的的動(dòng)作中調(diào)整身體各部位的姿態(tài)以及身體和環(huán)境之間相互適應(yīng)的能力[10]。PD 最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系癥狀是震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)動(dòng)不能、姿勢(shì)和步態(tài)異常等，在這些臨床癥狀中姿勢(shì)不穩(wěn)定扮演著重要的角色。姿勢(shì)不穩(wěn)定顯著增加患者跌倒、軟組織損傷、骨折及心理恐慌的發(fā)生率，是患者殘疾的最重要原因之一。因此早期識(shí)別患者的姿勢(shì)不穩(wěn)定對(duì)預(yù)防跌倒至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練對(duì)改善PD患者姿勢(shì)控制效果無(wú)明顯差異，但力量訓(xùn)練組姿勢(shì)控制改善的效應(yīng)量更大，F(xiàn)AB 評(píng)分的增加值超過(guò)最小可測(cè)變化值（minimal detectable change,MDC）2.25，表明療效上升并非由抽樣誤差或測(cè)量誤差引起[11]，而平衡訓(xùn)練組 FAB 評(píng)分只有輕微改變，效應(yīng)量較小。因此筆者認(rèn)為2組FAB評(píng)分比較差異不明顯可能是樣本量較少造成的，如果增加入組人數(shù)，力量訓(xùn)練應(yīng)該會(huì)優(yōu)于平衡訓(xùn)練。另外一種可能是2組患者每周僅訓(xùn)練2次，較低的訓(xùn)練頻率可能無(wú)法體現(xiàn)訓(xùn)練差距。Joshua 等[12]的研究中，訓(xùn)練強(qiáng)度為每周 4 次，持續(xù)6個(gè)月，結(jié)果健康中老年力量訓(xùn)練組姿勢(shì)控制的改善優(yōu)于平衡訓(xùn)練組。而本研究所有患者均有一定程度的姿勢(shì)控制障礙，將訓(xùn)練強(qiáng)度提高到 Joshua的水平有一定的難度，但更合適的頻率需要進(jìn)一步探索。

表1 2組患者人口學(xué)及病情資料比較

本研究力量訓(xùn)練組TUGT值、UPDRS評(píng)分、步速、步長(zhǎng)同樣無(wú)明顯改善 ，與 Tillman 等[13]最近發(fā)表的一篇調(diào)查報(bào)告結(jié)果一致，多因素回歸分析表明2種方式訓(xùn)練后步長(zhǎng)、步態(tài)變異、步態(tài)不平衡等參數(shù)均無(wú)差異，但這并不等于2種訓(xùn)練方法的實(shí)際效果一致。Schlenstedt等[14]認(rèn)為肌肉收縮早期產(chǎn)生的力量在姿勢(shì)控制中起到更重要的作用，相反，運(yùn)動(dòng)及移動(dòng)能力與平衡并無(wú)明顯關(guān)系，提高癥狀較輕側(cè)肢體的發(fā)力速率有助于姿勢(shì)控制。Ricciardi等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)癥狀較輕肢體的訓(xùn)練效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練，表明力量訓(xùn)練是加強(qiáng)PD患者姿勢(shì)控制能力的有效手段。同時(shí)，力量訓(xùn)練無(wú)需借助器材，主要通過(guò)患者自身體重、手臂負(fù)重和彈力帶等簡(jiǎn)易裝置，與平衡鍛煉一樣簡(jiǎn)便易行，值得臨床推薦。

本研究存在的不足之處：①本研究訓(xùn)練頻率較低，可能未達(dá)到最低鍛煉要求；②單中心研究，而且入選患者普遍年齡較大，學(xué)歷較低，對(duì)結(jié)果造成的影響難以準(zhǔn)確判斷；③力量和平衡都是跌倒率的危險(xiǎn)因素，但由于療程較短，本研究未能評(píng)價(jià)跌倒發(fā)生率；④ 出于倫理學(xué)考慮，未設(shè)置陰性對(duì)照，無(wú)法準(zhǔn)確判斷2種鍛煉方式的真實(shí)療效；⑤目前有很多測(cè)試儀器可以進(jìn)行姿勢(shì)控制能力評(píng)價(jià)，本單位技術(shù)力量有限，未能一一檢測(cè)。

綜上所述，力量訓(xùn)練改善PD患者運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)控制的能力優(yōu)于平衡訓(xùn)練，但確切的差異需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

表2 2 組治療前和治療第 8 周各測(cè)定指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組治療前和治療第 8 周各測(cè)定指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)FAB評(píng)分/分TUGT值/s力量訓(xùn)練組平衡訓(xùn)練組t/χ2/Z值P值31 33治療前22.46±4.76 24.62±4.71 2.048 0.171治療第8周24.52±5.31 24.14±5.09治療前后差值2.38±1.17 0.58±0.21 3.248 0.061 t值3.671 1.231 P值0.042 0.256治療前11.28±3.25 10.57±3.03 1.773 0.294治療第8周9.41±2.38 9.54±1.76治療前后差值－1.74±0.36－0.33±0.18 3.057 0.075 t值4.451 2.146 P值0.017 0.164組別UPDRS評(píng)分/分 步長(zhǎng)/cm力量訓(xùn)練組平衡訓(xùn)練組t/χ2/Z值P值治療前40.41±12.63 38.65±13.01 2.339 0.236治療第8周33.65±11.94 38.58±12.27治療前后差值－4.48±2.25－1.79±0.96 2.318 0.173 t值4.371 2.571 P值0.027 0.135治療前23.44±8.86 21.89±7.71 3.345 0.063治療第8周28.08±9.75 27.35±8.74治療前后差值4.38±1.17 5.63±1.74 0.975 0.553 t值3.791 5.172 P值0.043 0.027組別 步速/（cm/s）力量訓(xùn)練組平衡訓(xùn)練組t/χ2/Z值P值治療前22.31±8.73 20.37±9.20 3.046 0.882治療第8周28.67±10.73 27.56±8.47治療前后差值5.12±1.45 5.38±1.61 0.886 0.446 t值4.270 6.291 P值0.037 0.002

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（本文編輯：雷琪）

R741；R742

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.027

廣東省中醫(yī)院芳村分院腦病科廣州 510000

2016-08-04

唐潔tjtangjie72@163. com