糖寧通絡(luò)膠囊治療糖尿病足的臨床經(jīng)驗

陳均+++楊恵

[摘要] 目的 探討特色苗藥糖寧通絡(luò)膠囊治療糖尿病足的效果。 方法 選擇2015年8月～2016年1月貴州百靈中醫(yī)糖尿病醫(yī)院收治的97例糖尿病足患者，根據(jù)治療方法的不同分為常規(guī)西醫(yī)治療組（34例）和糖寧通絡(luò)綜合治療組（63例）。常規(guī)西醫(yī)治療組接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括口服鹽酸二甲雙胍或注射胰島素、雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以及抗生素對癥治療。糖寧通絡(luò)綜合治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用糖寧通絡(luò)膠囊，每次4粒，3次/d。比較兩組患者的Wagner分級、平均創(chuàng)面面積和疼痛改善情況，同時測定血清炎癥因子等相關(guān)指標。 結(jié)果 糖寧通絡(luò)綜合治療組和常規(guī)西醫(yī)治療組的臨床治愈率分別為61.9%和38.2%，臨床總有效率分別為92.1%和73.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后潰瘍面積、潰瘍深度顯著減小，疼痛評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計意義（P < 0.05），且糖寧通絡(luò)綜合治療組潰瘍愈合情況明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組（P < 0.05）。治療后，兩組患者白細胞介素6水平均較治療前顯著下降，人成纖細胞生長因子2（FGF-2）水平均較治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且糖寧通絡(luò)綜合治療組FGF-2水平顯著高于常規(guī)西醫(yī)治療組（P < 0.05）。 結(jié)論 與常規(guī)西醫(yī)治療比較，糖寧通絡(luò)膠囊綜合治療可加速創(chuàng)面愈合，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 糖寧通絡(luò)；糖尿病足；Wagner分級；潰瘍面積

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0089-05

Clinical experience of Tangning Tongluo in the treatment of diabetic foot

CHEN Jun YANG Hui

Department of Endocrinology， Guizhou Bailing Diabetes Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Guiyang 550003， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of Miao nationality medicine Tangning Tongluo in the treatment of diabetic foot. Methods Ninety-seven cases of patients with diabetic foot admitted to Guizhou Bailing Diabetes Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2015 to January 2016 were selected and divided into conventional western medicine group （34 cases）， Tangning Tongluo comprehensive treatment group （63 cases） according to different treating methods. The conventional western medicine group received conventional western medicine， including oral Metformin Hydrochloride or Insulin Injection， hydrogen peroxide and normal saline for washing the wound， and antibiotics for symptomatic treatment. On basis of conventional western medicine， Tangning Tongluo comprehensive treatment group was added with Tangning Tongluo Capsules， once 4 granules， 3 times a day. The Wagner classification， average wound area， and improvement of pain between the two groups were compared， and the indexes of serum inflammatory factors were detected. Results The clinical cure rate of Tangning Tongluo comprehensive treatment group and conventional western medicine group was 61.9%， 38.2% respectively， the total effective rate of which was 92.1%， 73.5% respectively， the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， the area of ulcer， depth of ulcer after treatment in the two groups were reduced， and the pain scores were decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the healing situation of ulcer in the Tangning Tongluo comprehensive treatment group was significantly better than that of conventional western medicine group （P < 0.05）. After treatment， the levels of interleukin 6 in the two groups were all significantly decreased， the levels of human fibroblast grow factor 2 （FGF-2） were significantly increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the level of FGF-2 in Tangning Tongluo comprehensive treatment group was significantly higher than that of conventional western medicine group （P < 0.05）. Conclusion Compared with conventional western medicine， Tangning Tongluo comprehensive treatment can accelerate the healing of wound， improve the quality of life， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Tangning Tongluo； Diabetic foot； Wagner classification； Area of ulcer

糖尿病足（diabetic foot）的概念最早由Oakley于1956年提出，WHO對糖尿病足的定義是與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病足是糖尿病的典型并發(fā)癥之一[1-3]。潰瘍與壞疽是糖尿病患者致殘致死的重要原因，糖尿病足的晚期治療手段之一為截肢，在非外傷性截肢患者中占到約50%以上，是非外傷截肢的首要原因[4-5]。

糖尿病足的治療是目前臨床上十分棘手的問題之一，當前對糖尿病足尚缺乏特效或統(tǒng)一的治療，臨床主要采用控制血糖、防治感染、預防皮損等綜合治療。糖寧通絡(luò)膠囊是在貴州特色苗藥驗方的基礎(chǔ)上開發(fā)而來的產(chǎn)品，用于氣陰兩虛所致的消渴病。其同處方也制備成了無菌外用膏劑，直接創(chuàng)面敷用，糖寧通絡(luò)驗方在貴州苗族民間已有近百年的使用歷史。前期研究顯示該方具有較好的降血糖和改善糖尿病并發(fā)癥的作用，其作用機制與改善胰島素抵抗有關(guān)[6]。為進一步驗證糖寧通絡(luò)膠囊對糖尿病足的療效，本研究將糖寧通絡(luò)治療糖尿病足的結(jié)果總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月～2016年1月貴州百靈中醫(yī)糖尿病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的97例糖尿病足患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同將其分為常規(guī)西醫(yī)治療組和糖寧通絡(luò)綜合治療組。糖寧通絡(luò)綜合治療組63例，男24例，女39例；年齡43.5～78.0歲，平均（67.5±12.0）歲；糖尿病病程7.2～15.5年，平均（10.7±3.1）年；糖尿病足病程0.5～4.8年，平均（3.1±1.4）年。常規(guī)西醫(yī)治療組34例，男15例，女19例；年齡36.1～75.5歲，平均（65.2±10.5）歲；糖尿病病程6.8～17.5年，平均（10.1±3.3）年；糖尿病足病程0.6～5.2年，平均（3.3±1.6）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究遵循自愿原則，參與本研究的受試者自行選擇治療方案，治療前向患者詳細介紹研究方案、用藥情況和治療結(jié)果數(shù)據(jù)采集情況。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

糖尿病足診斷需同時滿足如下三點：①確診為糖尿病患者；②足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）[7]；③伴有一定下肢神經(jīng)和/或血管病變。糖尿病足的嚴重程度按照Wagner分級標準[8-10]進行分級。2型糖尿病診斷根據(jù)WHO（1999年）標準[11]：糖尿病臨床癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，三者滿足任何一項即可診斷為糖尿病。足部組織營養(yǎng)障礙通過觀察病變部位進行判斷；下肢神經(jīng)和/或血管病變通過以下檢查[12]判斷：多普樂彩超，下肢血管管腔狹窄、血流量減少，加速/減速度比值增大；經(jīng)皮氧分壓測定；激光血流計；血管造影。

1.3 方法

糖尿病足的治療遵循《糖尿病足潰瘍合并感染的臨床診治指南》中的原則進行[13]。對患者糖尿病足創(chuàng)面進行綜合評估，抽血化驗相關(guān)指標（糖化血紅蛋白、血清炎癥相關(guān)因子水平），根據(jù)患者意愿選擇常規(guī)西醫(yī)治療或糖寧通絡(luò)綜合治療。常規(guī)西醫(yī)治療包括：口服降糖藥物降糖（鹽酸二甲雙胍，每次500～1000 mg，每天2次）、胰島素（每次8～24 U，每天2次）；常規(guī)清創(chuàng)處理（主要為雙氧水和生理鹽水沖洗，每天2次）和/或抗生素（環(huán)丙沙星0.2 g/d靜脈滴注和/或頭孢替安2 g/d靜脈滴注）對癥治療。

糖寧通絡(luò)綜合治療包括：口服糖寧通絡(luò)膠囊（我院醫(yī)療機構(gòu)制劑，批準文號：黔藥制字Z2014033），每次4粒，每日3次（處方組成：科沃羅曲、車前草、山銀花和仙鶴草，以上藥味經(jīng)提取得到提取物干粉，0.3 g/粒，每粒相當于含1.0 g生藥）。有深部膿腫者行切開引流等常規(guī)外科處理，同時外敷無菌糖寧通絡(luò)膏（處方同糖寧通絡(luò)膠囊，我院醫(yī)療機構(gòu)制劑，批準文號：黔藥制字Z2015074），每2天1次，持續(xù)換藥。其他合并疾病給予常規(guī)治療（降壓和降脂等）。兩組患者的治療時間為2周～2個月不等。

1.4 觀察指標及療效評定標準

根據(jù)患者治療前后Wagner分級下降和潰瘍愈合情況進行療效評價[3，14-15]。臨床治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色恢復正常，潰瘍面完全愈合；顯效：Wagner病變分級下降2級，潰瘍愈合面積大于80%，自覺癥狀消失或不明顯；有效：Wagner病變分級下降1級，潰瘍愈合面積大于50%，自覺癥狀明顯減輕；無效：Wagner分級無變化?？傆行蕿橹闻R床愈率、顯效率和有效率之和。

潰瘍面積計算通過二維法測量傷口（平面?zhèn)冢┑拈L度和寬度[16]。用數(shù)字評分判定創(chuàng)面疼痛情況：0分，無疼痛；1分，偶有疼痛，被問時能回憶起；2分，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需或偶用一般止痛劑能緩解；3分，經(jīng)常用一般止痛劑止痛；4分，因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解。

血清指標檢測：患者采取靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清人成纖維細胞生長因子2（FGF-2）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用CMH χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病足患者臨床療效比較

糖寧通絡(luò)綜合治療組和常規(guī)西醫(yī)治療組的臨床治愈率分別為61.9%和38.2%，臨床總有效率分別為92.1%和73.5%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組糖尿病足患者治療前后潰瘍愈合情況和疼痛評分比較

與治療前比較，兩組患者治療后潰瘍面積、潰瘍深度顯著減小，疼痛評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計意義（P < 0.05），且糖寧通絡(luò)綜合治療組潰瘍愈合情況明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組（P < 0.05）。兩組治療后疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.3 兩組糖尿病足患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療后，兩組患者IL-6水平均較治療前顯著下降，F(xiàn)GF-2水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且糖寧通絡(luò)綜合治療組FGF-2水平顯著高于常規(guī)西醫(yī)治療組（P < 0.05）。

2.4 經(jīng)典案例

案例1：患者，男，70歲，患2型糖尿病超過40年，入院時左足跖骨趾骨關(guān)節(jié)畸形，左足大拇指旁皮膚破損，可見長達3 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面面積3.0 cm×0.5 cm，深度達0.4 cm，可見膿性分泌物、無滲血，邊界清晰，周圍組織紅腫，皮膚溫度不高，觸痛。入院治療14 d后，破損皮膚面積減至2.0 cm×0.2 cm，無明顯潰爛，無膿性分泌物、滲血及流膿，邊界清晰，周圍組織紅腫消退，無觸痛。

案例2：患者，女，76歲，患2型糖尿病超過15年，入院時右腳背有大面積黑色局限性壞疽并伴有感染和膿腫。因糖尿病足持續(xù)潰瘍難愈來我院治療。右腳背部有黑色壞疽，患處呈暗紅色，潰瘍面積達11.2 cm×6.7 cm，深度達0.9 cm，創(chuàng)面密布膿性分泌物，邊界不清，周圍組織紅腫發(fā)黑。入院28 d后，創(chuàng)面面積減少7.5 cm×4.7 cm，皮膚破損處結(jié)痂形成。入院治療35 d腳背疼痛顯著減輕，創(chuàng)面新鮮肉芽組織增生，未見膿性分泌物。

3 討論

2012年《糖尿病足潰瘍合并感染的臨床診治指南》[13，17]中有關(guān)糖尿病足潰瘍處理的原則包括：抗感染，適時和盡可能的情況下血管重建，減壓以減少潰瘍部位的創(chuàng)傷，處理創(chuàng)面及創(chuàng)面床以促進愈合。目前臨床單純的西醫(yī)綜合療法療效仍然欠佳，而以中醫(yī)外治法為主的中醫(yī)綜合治療方案對糖尿病足潰瘍具有明顯療效，且安全性好[18]。中醫(yī)認為，氣陰兩虛、痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)是糖尿病及其慢性并發(fā)癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)[19]，《諸病源候論》認為虛、瘀、毒是糖尿病足的基本病因，在疾病不同的進展階段又夾有風、熱、濕[20]。臨床以益氣養(yǎng)陰以治其本，化瘀解毒以治其標實。

糖寧通絡(luò)是源于貴州民族地區(qū)的臨床經(jīng)驗方劑，現(xiàn)已開發(fā)成了醫(yī)院制劑，用于糖尿病和糖尿病并發(fā)癥的治療，臨床上已經(jīng)取得了一定的療效。它能顯著降低空腹血糖和餐后血糖，其功效與目前臨床一線口服降糖藥效果相當；糖寧通絡(luò)降糖的作用機制與改善機體組織的胰島素抵抗、恢復胰島素信號通路的信號傳遞有直接關(guān)系。筆者在臨床總結(jié)中也初步發(fā)現(xiàn)：接受糖寧通絡(luò)綜合療法后，患者胰島素注射劑量和口服降糖藥劑量均有不同程度的減（少）停（用），同時血糖得到了相對較好的控制；這也驗證了糖寧通絡(luò)的降糖作用機制——上調(diào)胰島素信號通路的相關(guān)蛋白（p-ISR，胰島素受體底物蛋白磷酸化），減弱（或消除）胰島素抵抗，提高胰島素的生物效價。另一方面，針對糖尿病動物模型的研究也表明糖寧通絡(luò)膠囊在防治糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎臟病變方面具有獨特的優(yōu)勢[21]。

我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在治療糖尿病及其并發(fā)癥方面具有獨特效果，2型糖尿病是一種自然免疫和低度炎癥性疾病，糖寧通絡(luò)膠囊由科夭羅曲、車前草、仙鶴草和山銀花組成，此方具有固本養(yǎng)陰、化濁通脈、生津止渴之功效。方中君藥科夭羅曲具有清熱養(yǎng)陰、祛瘀解毒的功效，山銀花有清熱解毒之功效，在糖尿病方劑中具有悠久的使用歷史，現(xiàn)代藥理研究表明，糖寧通絡(luò)的君藥和臣藥具有顯著的抗炎和抗菌作用。糖寧通絡(luò)降低血糖的機制與調(diào)節(jié)胰島素敏感性有關(guān)[6]。潘鴕蘭等[22]研究表明，2型糖尿病合并糖尿病足患者胰島素敏感指數(shù)低于2型糖尿病非糖尿病足患者，胰島素敏感指數(shù)與糖尿病足的發(fā)病呈負相關(guān)。

有學者研究[23]發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者血清多種炎性細胞因子水平升高，并與患者潰瘍面積大小有密切關(guān)系，糖尿病足創(chuàng)面難愈合，患者血清炎性因子IL-6、TNF-α濃度顯著升高。FGF-2是一種由成纖維細胞分泌的生長因子，具有促進組織損傷部位內(nèi)皮細胞分化和血管新生的能力。臨床上外源性FGF-2被廣泛用于糖尿病足的治療且療效顯著，其含量下降導致血管生成受損是糖尿病足創(chuàng)面難愈的機制之一。本研究對血清炎癥相關(guān)因子進行了測定和分析，結(jié)果提示糖寧通絡(luò)綜合治療能顯著降低機體炎癥水平，加速創(chuàng)面愈合。因此，糖寧通絡(luò)綜合療法對糖尿病足的作用機制可能包括：①上調(diào)胰島素信號通路的相關(guān)蛋白（p-ISR，胰島素受體底物蛋白磷酸化），減弱或者消除胰島素抵抗，提高胰島素的生物效價；②抗炎和抗菌等作用，現(xiàn)代藥理研究表明清熱解毒中藥對機體非特異性炎癥具有很好的干預作用，同時對創(chuàng)面易感病源菌具有很好的抑制和殺滅作用。

糖寧通絡(luò)膠囊來源于貴州苗藥驗方，該驗方在貴州已有近百年的歷史。在結(jié)合經(jīng)驗方基礎(chǔ)上，本研究采取辨病與辨證相結(jié)合，采用糖寧通絡(luò)為基礎(chǔ)的綜合療法治療糖尿病足取得了很好的效果，綜合療法治療血糖得到更好的控制，顯著加速創(chuàng)面愈合，降低致殘風險，降低患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-06 本文編輯：張瑜杰）