Peutz-Jeghers綜合征行全結(jié)腸切除1例

黃 凱，吳澤暉，蔣大平，徐華平，趙國(guó)海

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

Peutz-Jeghers綜合征行全結(jié)腸切除1例

黃 凱，吳澤暉，蔣大平，徐華平，趙國(guó)海

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：提高對(duì)Peutz-Jeghers綜合征(PJS)的臨床手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)。方法：對(duì)我院明確診斷的1例PJS的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本例發(fā)現(xiàn)黑色素斑,腸鏡示大腸多發(fā)息肉，并有家族聚集現(xiàn)象，行全結(jié)腸切除后，治療效果良好。結(jié)論：PJS患者息肉巨大者，息肉癌變可能性大，對(duì)于有癌變傾向者，手術(shù)干預(yù)效果確切。

Peutz-Jeghers綜合征；全結(jié)腸切除；手術(shù)方式

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.032

Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrom,PJS)即黑斑息肉綜合征，是一種有癌癥傾向的常染色體顯性遺傳病，臨床上少見(jiàn)，任何年齡均可發(fā)病，以青少年多發(fā)，具有皮膚黏膜特定部位的色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及常染色體顯性遺傳三種特征性表現(xiàn)，需手術(shù)治療情況較多，但行全結(jié)腸切除病例較少，現(xiàn)報(bào)道在我院明確診斷PJS行全結(jié)腸切除治療1例。

1 病例資料

患者，男，39歲，大便帶血伴腹脹1個(gè)月余就診。于2015年6月24日住院?；颊呷朐呵?個(gè)月因大便帶血伴腹脹不適，就診于安慶市第一人民醫(yī)院，行腸鏡檢查(20150523)：回盲部見(jiàn)一柱狀增生病灶，長(zhǎng)約4.0 cm，結(jié)腸肝曲3.0 cm增生病灶，乙狀結(jié)腸見(jiàn)一長(zhǎng)約2.5 cm增生病灶，全結(jié)腸見(jiàn)多發(fā)息肉樣增生，直徑0.5～1.5 cm，黏膜充血水腫，無(wú)糜爛及出血，未見(jiàn)潰瘍，考慮結(jié)腸炎癥，結(jié)腸息肉病；腸鏡病理示：大腸黏膜慢性炎，個(gè)別腺體上皮呈乳頭樣增生；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉(PJS)，見(jiàn)圖1、2?；颊咭笮惺中g(shù)治療，來(lái)我院門(mén)診，擬“結(jié)腸息肉，PJS”收住我院。

患者于約三十年前行腹部手術(shù)，具體不詳。患者兄弟5人，僅其一人發(fā)病，其兄弟子女均未發(fā)病，患者父親有口周皮膚黏膜色素沉著，28歲死于不明原因“腹痛”，患者大女兒12歲未發(fā)病，小女兒現(xiàn)7歲，已有口周皮膚黏膜色素斑，未行胃鏡、腸鏡等相關(guān)檢查。患者祖父母未追溯到相關(guān)病史。

圖1 升結(jié)腸息肉約3.0 cm×4.0 cm

圖2 結(jié)腸肝曲息肉約3.0 cm×3.0 cm

入院體檢：神清，精神可，輕度貧血貌，結(jié)膜稍蒼白，口周及唇處均可見(jiàn)散在的黑色斑點(diǎn)，大小不一，不高出皮膚黏膜，壓之不褪色，腹軟，下腹稍膨隆，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下均未觸及。

入院予以積極完善術(shù)前檢查，腹部增強(qiáng)CT示：結(jié)腸部分腸壁增厚(見(jiàn)圖3)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，于2015年6月30日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)小腸輕度擴(kuò)張，距離屈氏韌帶約50 cm處及80 cm處可及較大息肉，回盲部、橫結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸交界處可及多枚較大息肉，部分小腸粘連，分離粘連后行全結(jié)腸切除加小腸、直腸息肉摘除+末端回腸直腸吻合術(shù)，術(shù)后病理提示：回盲部見(jiàn)一6.0 cm×3.0 cm×2.0 cm大小菜花樣腫物，距回盲部約9.5 cm處升結(jié)腸見(jiàn)一體積約5.5 cm×3.5 cm×2.5 cm隆起腫物，余腸管見(jiàn)數(shù)十枚息肉樣隆起，鏡檢符合P-J息肉；小腸息肉病理考慮絨毛狀腺瘤；直腸息肉呈管狀腺瘤(見(jiàn)圖4)。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，予以積極引流、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，后痊愈出院，至今仍在隨訪(fǎng)。

圖3 CT示部分結(jié)腸腸壁增厚

圖4 術(shù)后病理示符合P-J息肉

2 討論

PJS是一種常染色體顯性遺傳病，于1921年由Peutz提出，并由Jeghers于1949年詳細(xì)闡述，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，其通過(guò)單個(gè)顯性多效基因STK11遺傳，外顯率較高，主要由定位于染色體19p13.3上的STK11基因的突變?cè)斐傻腫1]，STK11蛋白由三個(gè)主要區(qū)域構(gòu)成：N-末端的非催化結(jié)構(gòu)域、激酶催化區(qū)域以及C-末端的非催化調(diào)節(jié)域，N-末端包括核定位信號(hào)；其中激酶催化區(qū)域由STe20-Related Adaptor(STRAD)和支架蛋白25(MO25)組成，并保持此區(qū)域活性，PJS患者大多數(shù)因位于催化區(qū)域的激酶功能失調(diào)，從而導(dǎo)致STK11功能障礙。

本病臨床無(wú)特異性癥狀，患者常以腹痛、腹脹、腹瀉、便血等癥狀就診，另外PJS可有色素沉著和胃腸道息肉兩大特征性表現(xiàn)。色素沉著多為棕色或黑褐色，主要發(fā)生于面部、口周、頰黏膜、手指、腳趾和足底部，可出現(xiàn)于任何年齡，色素沉著多于嬰幼兒期出現(xiàn)，青春期達(dá)到高峰，有些患者于30歲后逐漸減退或消失；胃腸道息肉常呈多發(fā)性，遍及整個(gè)消化道，小腸多見(jiàn)，占64%，罕見(jiàn)于泌尿生殖道，息肉大小、形態(tài)各異，表面光滑，質(zhì)硬，蒂長(zhǎng)短不一，個(gè)別息肉無(wú)明顯帶蒂表現(xiàn)，較大息肉可呈菜花樣改變。

目前治療PJS的目標(biāo)是清除息肉，但在臨床過(guò)程中，做到徹底清除息肉難度較大，因息肉遍及全消化道，無(wú)法簡(jiǎn)單的行腸段切除，往往需要多種方法聯(lián)合以致達(dá)到效果，在行息肉切除的同時(shí)需要注意息肉的位置、數(shù)目、大小、分布、性質(zhì)，以及患者的癥狀，甚至病情的輕重緩急。內(nèi)鏡治療包括膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡等，內(nèi)鏡對(duì)患者息肉檢出率較高，也有小腸鏡聯(lián)合腹腔鏡行腸段切除相關(guān)報(bào)告，其臨床應(yīng)用價(jià)值較大[2-4]；單純內(nèi)鏡多為檢查手段，其治療效果欠佳。

然而，出現(xiàn)急性腸梗阻、腸套疊以及消化道大出血時(shí)應(yīng)首選外科手術(shù)；對(duì)于腹痛、腹脹反復(fù)發(fā)作伴黏液性血便，或因慢性出血所致重度貧血也需臨床手術(shù)干預(yù)；息肉直徑>2.0 cm大小的病例需早期手術(shù)；對(duì)于胃十二指腸、結(jié)直腸內(nèi)的息肉應(yīng)盡早切除以免發(fā)生癌變。臨床手術(shù)方式的選擇多種多樣，內(nèi)鏡可以切除的病例應(yīng)首選內(nèi)鏡下切除，日本Miyachi T等認(rèn)為在行腸套疊手術(shù)時(shí)力求盡可能切除腸道息肉為主[5],從而達(dá)到減少腸道并發(fā)癥的可能，Wang H等也認(rèn)為在內(nèi)鏡下盡可能切除腸息肉可減少手術(shù)外科手術(shù)的頻率[6]，但臨床病例往往難以在內(nèi)鏡下完全切除；對(duì)于在內(nèi)鏡下切除有困難的病例，需剖腹手術(shù)，對(duì)于小腸局部息肉，可行小腸切開(kāi)息肉摘除術(shù)，由于錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉是胃腸道彌漫性病變，不主張行預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)，同時(shí)原則上不行病變器官或腸管的切除，以減少消化道功能障礙可能。

目前治療PJS的藥物主要為非甾體類(lèi)抗炎藥塞來(lái)昔布和哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)抑制劑即雷帕霉素(Rapamycin)及其衍生物加來(lái)曲唑(temsirolimus,CCI-779)等藥物[7]，雖FDA已批準(zhǔn)CCI-779用于晚期腎癌的治療，但對(duì)于PJS的臨床效果估計(jì)仍不詳。

綜上所述，PJS為臨床罕見(jiàn)疾病，其治療手段目前仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，單純?cè)趦?nèi)鏡下行息肉切除或因外科急診就診的急性腸梗阻及急性腸套疊較多見(jiàn)，目前多以手術(shù)解除梗阻及套疊復(fù)位，臨床難以評(píng)判其標(biāo)準(zhǔn)，所以對(duì)于臨床醫(yī)師在急癥的過(guò)程中盡可能切除腸息肉，本例患者行全結(jié)腸切除切實(shí)可行，減少了患者因息肉所致腸道并發(fā)癥帶來(lái)的外科手術(shù)干預(yù)，特別對(duì)于臨床疑似癌變或癌變?cè)缙诰锌紤]行腸段切除的必要，特別指出PJS患者息肉癌變率較高，發(fā)病年齡輕，分化低，手術(shù)行腸段切除一方面能避免息肉所致并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面可最大程度降低癌變可能，這就要求我們?cè)谂R床診治過(guò)程中盡可能提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，降低腫瘤發(fā)生的可能。

[1] WANG Z,CHEN Y,WU B,etal． A novel mutation in STK11 gene is associated with Peutz-Jeghers syndrome in Chinese patients[J].BMC Med Genet,2011,12:161.

[2] CHEN YONG，LUO XIAOYE，PAN FENG，etal． Single-ballon Enteroscopy Combining with Enterectomy for the Treatment of Patients with PeutzJeghers Syndrome[J].Journal of Chinese Oncology,2014,20(7)：610-612.

[3] KORSSE SE,DEWINT P,KUIPERS EJ,etal．Small bowel endoscopy and Peutz-Jeghers syndrome[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2012，26(3):263-278．

[4] TORRONI F，ROMEO E，REA F，etal．Conservative approach in Peutz-Jeghers syndrome: Single-balloon enteroscopy and small bowel polypectomy[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6(7):318-323．

[5] MIYACHI T,TANAKA N,ENDO K,etal． A case of Peutz-Jeghers syndrome with repeated small intestinal intussusception successfully treated by intraoperative endoscopic polypectomy[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi，2013，110: 1014-1021.

[6] WANG H,LUO T,LIU WQ,etal． Clinical presentations and surgical approach of acute intussusception caused by Peutz-Jeghers syndrome in adults[J].J Gastrointest Surg，2011，15: 2218-2225.

[7] KUWADA SK,BUR R.A rationale for mTOR inhibitors as chemoprevention agents in Peutz-Jeghers syndrome[J].Fam Cancer,2011,10(3):469-472.

1002-0217(2017)03-0303-03

2016-10-19

黃 凱(1990-)，男，2014級(jí)碩士研究生，(電話(huà))18895326574，(電子信箱)huangkai4075@163.com； 趙國(guó)海，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)zhaoguohai@vip.tom.com，通信作者。

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