采用seldinger技術(shù)置雙套管負(fù)壓引流吸引在腸瘺治療中的應(yīng)用分析

黃 埔，黃 鶴,洪書劍，喬正博，李 強(qiáng)，陳洪漢，朱潔垚

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

采用seldinger技術(shù)置雙套管負(fù)壓引流吸引在腸瘺治療中的應(yīng)用分析

黃 埔，黃 鶴,洪書劍，喬正博，李 強(qiáng)，陳洪漢，朱潔垚

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討應(yīng)用seldinger技術(shù)置腹腔雙套管負(fù)壓引流吸引在腸瘺治療中的臨床效果。方法：回顧性分析我院2011～2015年收治的外科手術(shù)后發(fā)生消化道瘺患者，其中A組21例，均采用seldinger技術(shù)早期置雙套管負(fù)壓引流吸引。B組17例，采用傳統(tǒng)單腔引流管治療。分析比較兩組的自愈率、住院天數(shù)、置管天數(shù)、最高體溫變化。結(jié)果：A組21例病人中 18例病人置管有效，3例病人在置管后接受再手術(shù)治療。平均置管時(shí)間為(17.62±9.32)d，平均住院時(shí)間為(43.14±14.97)d。B組17例病人中 12例病人置管有效，5例病人在置管后接受再手術(shù)治療。平均置管時(shí)間為(31.71±15.30)d，平均住院時(shí)間為(57.41±26.88)d。 結(jié)論：采用seldinger技術(shù)早期置腹腔雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流較傳統(tǒng)單腔引流在腸瘺治療中是相對(duì)有效的，且能減少患者住院時(shí)間及置管時(shí)間。

腸瘺；seldinger技術(shù)；負(fù)壓吸引

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.017

腸瘺是胃腸外科常見的術(shù)后并發(fā)癥，由于其病程較長(zhǎng)，治療較復(fù)雜，并且治療費(fèi)用較高，一直是困擾臨床醫(yī)生的棘手問題。因此，如何快速治療腸瘺，降低住院時(shí)間并節(jié)省患者支出，提高治療效果和治療水平等，成為了胃腸外科的新問題。目前治療腸瘺的主要思想體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①通過改進(jìn)各種傳統(tǒng)方法，應(yīng)用新技術(shù)、新材料，充分引流，提高腸瘺患者的自愈率；②在一定條件下，實(shí)施確定性手術(shù)即腸瘺切除腸吻合術(shù)。我院自2011年開展應(yīng)用seldinger技術(shù)置雙套管負(fù)壓引流吸引技術(shù)，結(jié)果顯示置管前后,效果可觀，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011～2015年收治的外科手術(shù)后發(fā)生腸瘺患者，其中A組21例，均采用seldinger技術(shù)早期置雙套管負(fù)壓引流吸引，男13例，女8例，平均年齡(61.10±11.41)歲,所有病例均為外科術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，其中小腸瘺8例，結(jié)直腸瘺6例，十二指腸瘺7例。B組17例，采用傳統(tǒng)單腔引流管治療。男11例，女6例，平均年齡(67.53±12.08)歲，所有病例均為外科術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，其中十二指腸瘺5例，結(jié)直腸瘺6例，小腸瘺6例，兩組患者在性別及年齡上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法 腸瘺的治療核心仍是控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持，主要措施為腹腔雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流控制感染并合理選用抗生素及生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素的序貫使用，其中生長(zhǎng)抑素作為一個(gè)多肽類激素，具有減少胃腸分泌液量，抑制多種胃腸道激素，減輕瘺口周圍炎癥反應(yīng)的作用。腸瘺常誘發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致各種全身疾病，這些并發(fā)癥增加了病人的應(yīng)激，可使病患并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，在腸瘺早期，腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫聯(lián)合使用，在腸瘺的愈合過程中起著舉足輕重的作用。當(dāng)腸瘺量減少且引流液較清時(shí)可逐步拔除引流管，間斷造影復(fù)查，待竇道充分形成，以橡膠導(dǎo)尿管代替，促進(jìn)竇道愈合，并逐步退管。 自制雙套管的制作：采用黎氏雙套管模型，即進(jìn)水管、吸引管和吸引管外的多孔外套管三部分組成(見圖1)。

圖1 自制雙套管模型圖

seldinger置管方法：對(duì)于術(shù)后放置引流管的，首先拔除原引流管，未放置引流管的，首先行造影或CT定位腸瘺位置，并通過B超引導(dǎo)定位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針穿刺進(jìn)針，跟進(jìn)J形導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下隧道，順著導(dǎo)絲留置雙套管(可比對(duì)術(shù)中放置引流管放置深度)于合適位置，并固定，連接雙套管接負(fù)壓吸引，進(jìn)水管接生理鹽水，引流不暢時(shí)可適當(dāng)退管，但需注意留置管長(zhǎng)度與竇道長(zhǎng)短的比較。

1.3 觀察指標(biāo) 主要有自愈率[自愈/(自愈+再手術(shù))×100%]、置管時(shí)間、住院時(shí)間、穿刺前后0～24 h最高體溫變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者中3例患者因引流效果不佳接受再手術(shù)，手術(shù)后治愈；余18例均自愈，自愈率85.7%，置管持續(xù)時(shí)間為(17.62±9.32)d，平均住院時(shí)間為(43.14±14.97)d。B組患者中5例患者因引流效果不佳接受再手術(shù)，手術(shù)后治愈；余12例均自愈，自愈率 70.6%，置管持續(xù)時(shí)間(31.71±15.30)d，平均住院時(shí)間為(57.41±26.88)d。兩組在自愈率、住院時(shí)間及置管時(shí)間上對(duì)比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組穿刺前后0～24 h患者最高體溫變化：其中A組經(jīng)seldinger置雙套管前0～24 h最高體溫平均值為(37.54±0.56) ℃，置管后最高體溫平均值為(36.89±0.58)℃，置管前后體溫變化平均值(0.66±0.54)℃。B組傳統(tǒng)單腔引流管組置管前0～24 h最高體溫平均值為(37.4±0.57) ℃，置管后最高體溫平均值為(37.24±0.55) ℃，置管前后體溫變化平均值為(0.24±0.18℃)。A組穿刺前后最高體溫變化與B組穿刺前后最高體溫變化比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 治療結(jié)果

項(xiàng)目自愈/例再手術(shù)/例總例數(shù)自愈率/%A組1832185．7B組1251770．6P---0．426

注：采用Fisher確切概率法。

項(xiàng)目穿刺前后最高體溫變化/℃住院天數(shù)/d置管時(shí)間/dA組0．66±0．5443．14±14．9717．62±9．32B組0．24±0．1857．41±26．8831．71±15．30t3．072．0723．498P0．0030．0450．001

3 討論

臨床上一旦發(fā)生腸瘺，傳統(tǒng)的治療方法為再次手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)結(jié)果不滿意，病死率高。經(jīng)過臨床工作者不斷的摸索探究，發(fā)現(xiàn)推遲腸瘺的再手術(shù)時(shí)間，可以很大程度上提高患者的生存率，甚至避免二次手術(shù)。腸瘺的保守治療可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，穩(wěn)定患者術(shù)前身體狀態(tài)，提高手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本組患者應(yīng)用seldinger技術(shù)早期置雙套管負(fù)壓引流吸引保守治療，操作安全，放置迅速，提高了患者的自愈率，為需要二次手術(shù)的患者創(chuàng)造了有利條件，爭(zhēng)取到了寶貴時(shí)間。此外，在超聲或者X線透視下進(jìn)行seldinger穿刺可以提高操作的安全性[2]。

3.1 重視早期診斷 腸瘺是由于吻合口或者縫合處微小的滲漏，逐漸發(fā)展惡化，感染、化膿直至破裂?；谶@種病理生理的改變，臨床上發(fā)現(xiàn)腸瘺多在術(shù)后的7～10 d,患者可伴有發(fā)熱、腹痛、引流管引出特殊液體等癥狀，我們切不可忽視種種微小體征，應(yīng)積極行影像學(xué)檢查包括CT以及各種途徑的造影，以及實(shí)驗(yàn)室檢查等，明確病因[3]。另據(jù)Lubana等[4]的研究指出血清轉(zhuǎn)鐵蛋白在腸外瘺患者自愈以及死亡的預(yù)后結(jié)果上是可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在腸瘺的第1周，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白含量>1400 mg/L的腸瘺患者，有更大的傾向自愈，應(yīng)以保守治療為主。而在腸瘺的第1周，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白含量<1400 mg/L的患者，有較高的病死率傾向，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。

3.2 治療體會(huì)

3.2.1 臨床治療腸瘺患者，核心仍是控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持。而控制感染主要體現(xiàn)在兩方面：①改被動(dòng)為主動(dòng)，應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)，不斷將滲出物和分泌物吸除，降低機(jī)體應(yīng)激，減輕人體炎性反應(yīng)。臨床上特別是對(duì)于局限性的低流量腸瘺，應(yīng)用雙套管負(fù)壓吸引，只要置管位置合理，能有效提高患者的自愈率，避免手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷及引起患者機(jī)體的過度應(yīng)激；②積極應(yīng)用敏感抗生素，盡可能地進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選取合理抗生素。

3.2.2 腸瘺患者的腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 病人的營(yíng)養(yǎng)狀況在腸瘺的治療以及臨床預(yù)后上有非常重要的影響。不管是在腸瘺患者的保守治療上還是在準(zhǔn)備手術(shù)的過程中，建立患者的良好營(yíng)養(yǎng)狀況都是非常重要的[1]。對(duì)于腸瘺患者，在病程早期由于腸液的丟失，電解質(zhì)失調(diào)，造成內(nèi)環(huán)境紊亂，應(yīng)給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂，而對(duì)結(jié)直腸瘺則無需腸外向腸內(nèi)過渡，可直接腸內(nèi)無渣營(yíng)養(yǎng)支持。在腸瘺的中后期，即患者的病情趨于穩(wěn)定時(shí)，并且在患者有足夠的具有吸收功能的腸管提供充足營(yíng)養(yǎng)的情況下(小腸長(zhǎng)度不<75 cm,腸道連續(xù)性好無梗阻，能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)),同時(shí)控制好腹腔內(nèi)感染和腸瘺輸出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最好的選擇。如果基本的營(yíng)養(yǎng)需求不能實(shí)現(xiàn)或者腸瘺流量較大，應(yīng)繼續(xù)使用腸外營(yíng)養(yǎng)[5]。在王慶華等[6]的研究中，給予高位腸瘺病人生態(tài)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EIEN)，較腸外營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及CD3、CD4陽性細(xì)胞數(shù)和CD4、CD8指標(biāo)上有差異，可能提示EIEN更有助于高位腸瘺病人的營(yíng)養(yǎng)支持。在營(yíng)養(yǎng)支持上，尤其腸瘺術(shù)后的患者在應(yīng)激下，會(huì)出現(xiàn)明顯的胰島素抵抗，容易發(fā)生高糖血癥[7]。

3.2.3 seldinger技術(shù)置雙套管負(fù)壓引流吸引護(hù)理及注意事項(xiàng) 相對(duì)于傳統(tǒng)腸瘺置管方法，應(yīng)用seldinger技術(shù)置雙套管負(fù)壓引流吸引，就地取材，更方便，一定程度上降低了置管風(fēng)險(xiǎn)，可即用即換，應(yīng)用簡(jiǎn)單，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)保持雙套管固定在位并通暢引流，這要求醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士要密切溝通，注意觀察引流管引流情況，一旦出現(xiàn)堵塞狀況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。若雙套管發(fā)生堵塞，一方面可由于病變組織阻塞側(cè)孔，同時(shí)由于負(fù)壓不穩(wěn)定(應(yīng)控制在80～120 mmHg,吸力過大易引起出血，吸力過小易導(dǎo)致堵塞)或進(jìn)水管滴速過慢。引流管周圍可覆蓋凡士林紗布，防止引流液外滲刺激皮膚，若周圍皮膚發(fā)生感染可加用抗生素軟膏涂抹。

3.2.4 并非所有腸瘺的患者都能夠自行愈合，一部分患者需要經(jīng)過一段較長(zhǎng)時(shí)間的治療對(duì)其行非確定性手術(shù)，而為了使一部分符合條件的腸瘺患者能早日康復(fù)，在實(shí)踐中，顏璟等[8]認(rèn)為在腸瘺早期能夠?qū)σ徊糠只颊咝写_定性的手術(shù)治療腸瘺，其選擇條件是:①腸瘺發(fā)生兩周以內(nèi);②除腹腔感染外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；③無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；④確定性手術(shù)不復(fù)雜。在手術(shù)方式上，對(duì)于微創(chuàng)結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后吻合口瘺，腹腔鏡再手術(shù)是安全可行的，并且與開腹治療相比，微創(chuàng)結(jié)直腸手術(shù)具有住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[9]。

本研究的局限性在于其樣本較小，并且回顧性研究在數(shù)據(jù)的收集上不能完全統(tǒng)計(jì)而不夠準(zhǔn)確。未來還需進(jìn)一步的研究及更多的病例樣本。由于腸瘺的處理復(fù)雜，病程長(zhǎng)，病人個(gè)體差異，臨床上尚缺乏腸瘺治療的金標(biāo)準(zhǔn)，我們?nèi)詰?yīng)不斷摸索，努力實(shí)踐，提高診療技術(shù)，積極預(yù)防，為減輕病患痛苦而不懈努力。

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Applying double catheter negative pressure drainage using seldinger technique to treatment of intestinal fistula

HUANG Pu,HUANG He,HONG Shujian,QIAO Zhengbo,LI Qiang,CHEN Honghan,ZHU Jieyao

Department of Gastrointestinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To evaluate the clinical effects of using double catheter negative pressure drainage using seldinger technique for the treatment of intesinal fistula.Methods:Retrospective analysis was performed in 38 cases of intestinal fistula treated in our department between 2011 and 2015.The patients were divided into group A(n=21,treated with double catheter negative pressure drainage using Seldinger technique),and group B(n=17,treated with conventional single cavity drainage tube).The two groups were compared regarding the self-healing rate,days of hospital stay,days of tube maintenance and changes of maximum body temperature.Results:For group A,the effective catheterization was in 18 of the 21 patients,and 3 required second operation.The average catheter maintenance was(17.62±9.32) days,and average hospital stay(43.14±14.97) days;For group B,catheterization was effective in 12 of 17 cases,and another 5 needed re-operation.The average catheter maintenance was(31.71±15.30) days and average hospital stay(57.41±26.88) days.Conclusion:Double catheter negative pressure drainage using Seldinger technique appears relatively more effective than conventional single cavity drainage tube for intestinal fistula,and this technique may reduce the hospital stay and length of tube maintenance.

intestinal fistula;seldinger technique;negative pressure drainage

1002-0217(2017)03-0256-04

蕪湖市科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(2014hm27)

2016-05-03

黃 埔(1989-)，男，2014級(jí)碩士研究生，(電話)13195319169，(電子信箱)ahaqhpdr@163.com; 黃 鶴，男，主任醫(yī)師，教授,碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)huanghe1971@126.com，通信作者。

R 656.7

A