肝臟少見轉(zhuǎn)移性腫瘤3例

趙九英，王 燕，趙春梅，廖 蘭，唐 釩

肝臟少見轉(zhuǎn)移性腫瘤3例

趙九英，王 燕，趙春梅，廖 蘭，唐 釩

肝臟腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤；免疫組織化學(xué)；病例報道

例1男性，55歲，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位2年余入院。2年前患者左側(cè)乳房疼痛，外院診斷為“乳腺癌”，后行左側(cè)乳腺切除術(shù)；CT平掃+增強(qiáng)：肝右前葉下段見類圓形混雜密度灶，大小7.67 cm×4.04 cm，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。例2女性，40歲，2012年因血壓升高伴心悸氣促入院，后行“右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤”切除術(shù)(圖1)，2015年因鞏膜黃染伴腰部酸脹，小便發(fā)黃3個月入院。B超：肝內(nèi)探及片狀不均質(zhì)回聲區(qū)，范圍11.3 cm×8.8 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。CT示肝實質(zhì)內(nèi)見大片狀混雜密度影，邊緣不清，大小19.6 cm×11.6 cm，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，多考慮肝癌。例3男性，52歲，上腹部疼痛、不適1年入院。MRI示胰腺尾部有2個結(jié)節(jié)，境界清楚，脾血管位于結(jié)節(jié)間；肝右葉下段見多個低信號結(jié)節(jié)。臨床診斷：胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移可能。術(shù)中所見：胰腺尾部有一大小5 cm×3 cm×2 cm的質(zhì)硬腫塊，與脾蒂粘連緊密，活動度差；肝臟膽囊床背面、肝臟膈面有一直徑1 cm的質(zhì)韌包塊。

病理檢查 例1，眼觀：肝組織一塊，大小11 cm×10 cm×7 cm，其內(nèi)有大小6 cm×5.5 cm×4.5 cm和一直徑3 cm的灰白質(zhì)脆腫塊，無明顯出血、壞死。鏡檢：肝實質(zhì)內(nèi)見異型增生的腺管結(jié)構(gòu)(圖2)，與周圍肝細(xì)胞無明顯分界。其內(nèi)可見殘存的正常膽管結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞中等大小，呈實性條索狀及腺管樣結(jié)構(gòu)排列，間質(zhì)促纖維反應(yīng)明顯；瘤細(xì)胞核卵圓形，可見核仁，核分裂易見(>5/10 HPF)；腫瘤性腺腔內(nèi)未見明顯分泌現(xiàn)象，可見神經(jīng)侵犯；周圍肝細(xì)胞分化良好，存在肝細(xì)胞脂肪變性，未見肝硬化背景。免疫表型：CK7、CK8、CK18、CK19、E-cadherin(圖3)、p120、ER、PR均陽性；Hepa、Glypican-3、MOC31、CK20、CDX-2、HER-2、Villin均陰性；CEA灶陽性；Ki-67增殖指數(shù)約40%。

例2，眼觀：(肝臟)穿刺組織一條。鏡檢：肝細(xì)胞分化良好，未見肝硬化背景，個別肝竇內(nèi)見成團(tuán)存在的瘤細(xì)胞(圖4)，瘤細(xì)胞胞質(zhì)稍嗜堿性，核仁明顯。免疫表型：CK18、Syn、CgA、CD56(圖5)和NSE均陽性；Hepa、Glypican-3、CK7、CK20、Villin、CDX-2、CA125、MC和vimentin均陰性；Ki-67增殖指數(shù)約3%。

例3，眼觀：全切脾臟1個，脾臟大小10 cm×6.5 cm×2.5 cm，脾門處有一大小5 cm×3 cm×2.5 cm結(jié)節(jié)狀腫塊，外被包膜，切面灰白色，實性，質(zhì)地中等，中央有血管穿過，脾臟切開未見結(jié)節(jié)和腫塊。另有大小2 cm×2 cm×1.5 cm肝組織一塊，其內(nèi)有直徑1 cm的灰白色結(jié)節(jié)。鏡檢：脾門腫塊和肝臟結(jié)節(jié)均為梭形細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤(圖6、7)，瘤細(xì)胞具有嗜酸性胞質(zhì)和末端鈍圓的細(xì)胞核，可見核旁空泡。瘤細(xì)胞呈束狀排列，彌漫生長，核具有多形性，核分裂象易見，伴灶性出血、壞死，部分區(qū)域顯示瘤組織與大血管壁緊密相連。免疫表型：SMA、Caldesmon、actin、vimentin均陽性，CD34為血管陽性，CD10、S-100、CD117、DOG1、BCL-2均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為40%。

病理診斷：例1，肝臟轉(zhuǎn)移性乳腺癌；例2，肝臟轉(zhuǎn)移性惡性嗜鉻細(xì)胞瘤；例3，肝臟轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤。

討論 肝臟是實質(zhì)器官中最常發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的器官[1]，死于惡性腫瘤的患者中，40%存在肝轉(zhuǎn)移[2]。這可能與其肝動脈、門靜脈雙灌注供血系統(tǒng)的特點有關(guān)。在西方國家，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤遠(yuǎn)較肝臟原發(fā)性腫瘤更為常見，以美國為例，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病率至少為肝細(xì)胞性肝癌的20倍以上[3]。我國原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌發(fā)病率高居全球首位，但肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病率仍是其1.2倍，在歐美則高達(dá)20倍[4]。肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤是惡性腫瘤發(fā)展的終末階段，是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因。肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤，最常見的為結(jié)直腸癌來源的。但在近來的臨床工作中，其它部位原發(fā)的腫瘤發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的病例也日趨增多。因此對于肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤與肝臟原發(fā)性腫瘤的診斷與鑒別診斷至關(guān)重要。

男性乳腺癌非常罕見，約占所有乳腺癌的1%。有研究顯示，相對于女性乳腺癌，男性乳腺癌更容易發(fā)生局部擴(kuò)散和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是女性乳腺癌的1.6倍，這可能與男性乳腺組織少而淋巴組織密集有關(guān)，而腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響男性乳腺癌預(yù)后的重要因素[5]。男性乳腺癌以浸潤性導(dǎo)管癌為主，其細(xì)胞分化程度低、異型性大、核分裂象增多、并且常出現(xiàn)病理性核分裂象，腫瘤惡性程度高，這主要與男性乳腺組織通常不發(fā)育，主要以纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)和乳腺的導(dǎo)管系統(tǒng)所組成，幾乎不含小葉組織有關(guān)[6]。由于男性乳腺癌發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，明確診斷時大部分患者已為晚期，所以應(yīng)引起醫(yī)師高度重視。乳腺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移首先要與肝臟原發(fā)性腺樣肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等病理類型相鑒別，肝細(xì)胞性肝癌一般具有肝硬化背景、肝板樣結(jié)構(gòu)；膽管癌具有硬化間質(zhì)、膽栓形成及膽管上皮細(xì)胞非典型增生的過渡性改變。例1鏡下觀察均未見上述典型改變。其次鑒別還要輔助免疫表型，免疫組化標(biāo)記Hepa、Glypican-3陰性不支持腺樣肝細(xì)胞癌；CK7和CK19通常在膽管細(xì)胞癌中陽性，但是膽管細(xì)胞癌的診斷尚需要排除肝外轉(zhuǎn)移性腺癌。Villin、CK20和CDX-2均陰性，也排除了最為常見的消化道來源轉(zhuǎn)移性腺癌。而ER、PR及E-cadherin和p120均陽性支持乳腺浸潤性導(dǎo)管癌轉(zhuǎn)移。與其它某些癌癥一樣，乳腺癌往往更傾向于轉(zhuǎn)移到某些特定組織。對乳腺癌來說，轉(zhuǎn)移至骨和肺組織的頻率最多，其次是肝和腦，多數(shù)是通過肝動脈的血性轉(zhuǎn)移至肝臟[7]。

①②③④⑤⑥⑦

圖1 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，包膜完整 圖2 肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：肝內(nèi)見異型增生的腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞排列成實性條索狀及腺管樣結(jié)構(gòu)，周圍肝細(xì)胞分化良好 圖3 肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：瘤細(xì)胞表達(dá)E-cadherin，SP法 圖4 肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：瘤細(xì)胞團(tuán)位于肝竇內(nèi)，周圍肝細(xì)胞分化良好 圖5 肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：瘤細(xì)胞表達(dá)CD56，SP法 圖6 肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：肝實質(zhì)內(nèi)見異型增生的梭形細(xì)胞團(tuán)，周圍肝細(xì)胞分化良好 圖7 脾臟平滑肌肉瘤：瘤細(xì)胞核分裂象活躍

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是以分泌兒茶酚胺類激素為主的一種臨床少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤來源于腎上腺髓質(zhì)，副神經(jīng)節(jié)瘤則來自腎上腺外的嗜鉻組織。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關(guān)，表現(xiàn)有高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖、多汗等個體差異比較大。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤僅占嗜鉻細(xì)胞瘤的10%左右，具有生長緩慢，惡性度高的特點。轉(zhuǎn)移是唯一確診惡性的指標(biāo)，常見轉(zhuǎn)移部位多為淋巴結(jié)、骨、肺、肝。本文例2患者3年前因血壓升高伴心悸氣促等嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀入院，行相關(guān)檢查診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。3年后因鞏膜黃染伴腰部酸脹，小便發(fā)黃入院治療，最后確診肝臟轉(zhuǎn)移性惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。

腎上腺部位原發(fā)的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤單純依靠病理學(xué)形態(tài)無法準(zhǔn)確判斷良惡性，有以下病理特點時，提示惡性傾向：廣泛大片壞死、腫瘤巨大、小細(xì)胞為主要成分、血管及廣泛局部侵犯[8]。腫瘤直徑是目前臨床上預(yù)測惡性嗜鉻細(xì)胞瘤最可靠的指標(biāo)之一，當(dāng)腫瘤直徑>5 cm被認(rèn)為與惡性存在顯著相關(guān)[9]。嗜鉻細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移與其它肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷主要依靠患者病史與免疫組化。當(dāng)嗜鉻細(xì)胞瘤的定性、定位診斷明確后，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者總體預(yù)后較差，5年生存率僅20%～50%。術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在2～5年內(nèi)[10]，因此所有患者術(shù)后均應(yīng)定期復(fù)查，特別是兒童、青年及有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史的患者。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤主要通過血行轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨骼、肝、淋巴結(jié)、肺，其次為腦、胸膜、腎。

平滑肌肉瘤是一種具有明確平滑肌分化特點的細(xì)胞構(gòu)成的軟組織肉瘤，約占成人肉瘤的15%[11]。本文例3病理檢查脾靜脈穿過腫瘤，部分瘤組織與脾靜脈粘連緊密，考慮其來源可能與脾靜脈周圍平滑肌有關(guān)。原發(fā)于腹腔的間葉性腫瘤以胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)最為常見，且部分GIST可顯示平滑肌細(xì)胞分化，由于GIST具有獨特的治療經(jīng)過，故在鑒別診斷中，首先需鑒別排除GIST?？贵wCD117、CD34、DOG1免疫組化標(biāo)記具有鑒別意義，例3均為陰性。此外需鑒別的其他間葉性腫瘤有孤立性纖維性腫瘤，鏡下為膠原背景中可見短梭形細(xì)胞，核空泡狀，染色質(zhì)散在分布。少許腫瘤有壞死，可見較多核分裂象，免疫組化標(biāo)記CD34、CD99陽性，肌源性標(biāo)志物為陰性。結(jié)合病理形態(tài)，較易與低分化癌、血管肉瘤、濾泡樹突細(xì)胞肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤及炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等其他間葉梭形細(xì)胞腫瘤鑒別。脾臟平滑肌肉瘤是具有明顯侵襲性的惡性腫瘤，可浸潤周圍組織及臟器，并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為肝和肺，發(fā)生率分別為53%和47%，起源于大血管的平滑肌肉瘤更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該例肉瘤附著于脾門厚壁靜脈處，并且已有肝臟轉(zhuǎn)移，臨床治療主要為原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤的切除，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是提高此類腫瘤術(shù)后生存率的主要手段。

腫瘤轉(zhuǎn)移主要有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移和直接轉(zhuǎn)移，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。遠(yuǎn)處靶器官轉(zhuǎn)移的發(fā)生也不是隨機(jī)的，早在1889年P(guān)aget在對700多例乳腺癌的轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移具有明顯的器官傾向，并提出有名的“種子和土壤”學(xué)說。目前有三種理論來解釋這種歸巢現(xiàn)象：(1)選擇性生長：即腫瘤細(xì)胞從血液循環(huán)或者淋巴循環(huán)向組織內(nèi)的滲透是廣泛存在的，但只在具有適合的生長因子和細(xì)胞外基質(zhì)的環(huán)境中生存；(2)腫瘤細(xì)胞只選擇性地在歸巢器官的內(nèi)皮表面附著生長；(3)腫瘤細(xì)胞只向產(chǎn)生特異的水溶性吸附因子的器官趨化[12]。由于肝臟特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，肝臟成為實質(zhì)器官中最常發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的器官，使得肝臟占位性病變的病理診斷顯得尤其復(fù)雜。肝臟腫瘤的明確診斷在基于形態(tài)學(xué)特點的同時必須結(jié)合患者的臨床資料，并且輔以免疫組化標(biāo)志物三結(jié)合的統(tǒng)一。免疫組化檢測是肝臟腫瘤病理診斷和鑒別診斷中有效的輔助手段。

本文通過總結(jié)肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理資料、免疫表型，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，歸納出3例肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理學(xué)特征，有助于提高臨床病理醫(yī)師對該病的認(rèn)識，加強(qiáng)隨訪和復(fù)查，避免漏診、誤診。同時通過對轉(zhuǎn)移途徑的分析研究，有助于臨床醫(yī)師對肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤患者制定合理手術(shù)方式和治療方案。

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昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，昆明 650101

趙九英，女，碩士，醫(yī)師。E-mail: 15198914969@163.com 王 燕，女，博士，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail: 18988406369@163.com

時間：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.033.html

R 735.7

B

1001-7399(2017)04-0470-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.033

接受日期：2016-12-16