830例腦癱患兒孕齡和出生體質(zhì)量與粗大運動功能分級的相關(guān)性分析

孫 晶 王曉東*

（中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院 功能神經(jīng)外科，北京 100039）

830例腦癱患兒孕齡和出生體質(zhì)量與粗大運動功能分級的相關(guān)性分析

孫 晶 王曉東*

（中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院 功能神經(jīng)外科，北京 100039）

目的 探討腦癱患兒孕齡、出生體質(zhì)量與粗大運動功能分級的相關(guān)性。方法 對2011年1月至2016年5月于我科治療的830例2～12歲腦癱患兒的粗大運動功能分級系統(tǒng)和臨床資料進(jìn)行回顧性研究，對其孕齡、出生體質(zhì)量與粗大運動功能分級的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 本研究830例腦癱患兒中，早產(chǎn)兒594例（71.6%），其中輕度腦癱（GMFCSI～I(xiàn)I級）251例，中重度腦癱（GMFCSⅢ～Ⅴ級）343例。低體質(zhì)量兒488例（58.8%），其中輕度腦癱198例，中重度290例。孕齡和出生體質(zhì)量均與GMFCS相關(guān)（χ2=6.636，P=0.010；χ2=9.629，P=0.002）。不同孕齡組的GMFCS比較顯示，胎齡＜36周與36～42周兩組間的粗大運動功能分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.129，P=0.001）。不同出生體質(zhì)量的GMFCS比較顯示，出生體質(zhì)量＜2500 g與出生體質(zhì)量≥2500 g兩組間的GMFCS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.629，P=0.002）。結(jié)論 粗大運動功能分級與孕齡、出生體質(zhì)量有關(guān)。胎齡＜36周的早產(chǎn)兒與胎齡36～37周的早產(chǎn)兒和足月兒相比，更可能發(fā)展為GMFCSⅢ～Ⅴ級腦癱。低出生體質(zhì)量（＜2500 g）的腦癱患兒更易伴有中重度粗大運動功能障礙。

腦性癱瘓；功能；分級；孕齡；出生體質(zhì)量

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是兒童時期軀體致殘的主要疾病[1]。70%～80%的腦癱是由產(chǎn)前因素造成的，其中低孕齡是腦癱最主要的危險因素，而窒息因素的影響相對較?。ǎ?0%）[2]。目前早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量已被證實是腦癱發(fā)病的獨立危險因素[3]，但與腦癱嚴(yán)重程度的關(guān)系尚不明確。粗大運動功能障礙分級系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）是最能體現(xiàn)腦癱嚴(yán)重程度的評估標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。韓彤立等[5]發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)合并低出重者更傾向于發(fā)展為GMFCSⅢ級腦癱。馬丹等[6]發(fā)現(xiàn)孕齡越短，出生體質(zhì)量越輕，越易發(fā)展為中重度（GMFCSⅢ～Ⅴ級）腦癱。但Guro[7]發(fā)現(xiàn)GMFCS與Apgar評分有關(guān)，與孕齡和出生體質(zhì)量無關(guān)。根據(jù)孕齡和出生體質(zhì)量能否預(yù)測運動功能的損傷程度，目前國內(nèi)外的相關(guān)研究較少且結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究將對較大樣本進(jìn)行回顧性分析，探討孕齡和出生體質(zhì)量對GMFCS的影響，為高危腦癱患兒的早期預(yù)測和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和評估方法：收集2011年1月至2016年5月我科住院治療的2～12歲腦癱患兒830例的GMFCS和臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會2007年所修改的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①暫時性運動發(fā)育遲緩；②合并進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾??；③合并非中樞性運動障礙疾?。虎芤汛_診染色體異?；蜻z傳代謝性疾病。

本研究GMFCS分級由同一康復(fù)師采用2006年中文版GMFCS評估完成。該系統(tǒng)分為4個年齡組（～2歲，2～4歲，4～6歲和6～12歲）和5個級別（Ⅰ～Ⅴ級），分級越高粗大運動功能越差。在國內(nèi)評估中GMFCS對＞2歲患兒穩(wěn)定性更佳，因此2歲以下兒童未納入本研究。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2 結(jié) 果

830例研究對象中，男性患兒572例，女性258例，男女比例2.21∶1，平均年齡（5.47±2.68）歲，平均分娩孕齡（31.55±4.41）g，平均出生體質(zhì)量（2370.70±835.65）g。孕齡、出生體質(zhì)量與GMFCS均具有相關(guān)性（表1）。

表2 不同孕齡與粗大運動功能分級的關(guān)系[n（%）]

表3 不同出生體質(zhì)量與粗大運動功能分級的關(guān)系[n（%）]

在分娩孕齡與GMFCS的關(guān)系中（表2），孕齡＜36周的早產(chǎn)兒540例（輕度腦癱222例，中重度318例），孕齡36～42周256例（輕度腦癱136例，中重度120例），孕齡≥42周34例（輕度腦癱16例，中重度18例）。不同孕齡的GMFCS有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩組間比較顯示，胎齡＜36周與36～42周兩組間的GMFCS有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示與胎齡36～37周的早產(chǎn)兒和足月兒相比，＜36周的早產(chǎn)兒更可能發(fā)展為GMFCSⅢ～Ⅴ級腦癱。

在出生體質(zhì)量與GMFCS的關(guān)系中（表3），出生體質(zhì)量＜1500 g者102例，其中輕度腦癱39（4.7%）、中重度63例（7.6%）；出生體質(zhì)量1500～2500 g患兒386例，其中輕度腦癱159（19.2%）、中重度227例（27.3%）；出生體質(zhì)量～2500 g患兒342例，其中輕度腦癱176（21.2%）、中重度166例（20%）；不同出生體質(zhì)量組的GMFCS有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。（～1500 g）與（2500 g～）、（1500～2500 g）與（2500 g～）組間GMFCS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示低出生體質(zhì)量＜2500 g的腦癱患兒比出生體質(zhì)量≥2500 g者更易伴有中重度粗大運動功能障礙。

3 討 論

粗大運動功能分級是根據(jù)腦癱兒童運動功能隨年齡變化規(guī)律所設(shè)計的分級評估系統(tǒng)，因其良好的信度、效度和穩(wěn)定性，已被納入我國腦癱患兒粗大運動功能的評價系統(tǒng)[8]。本研究830例腦癱患兒中，輕度腦癱（GMFCSⅠ～Ⅱ級）374例（45.06%），中重度（GMFCSⅢ～Ⅴ級）456例（54.94%）。其中45%為早產(chǎn)兒，與既往所報道的40%腦癱由早產(chǎn)引起的結(jié)論相接近。在輕度腦癱患兒中，非早產(chǎn)比例較高（41.3%），單因素分析提示早產(chǎn)與粗大運動功能嚴(yán)重程度有關(guān)（χ2=6.636，P=0.010）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，胎齡＜36周的早產(chǎn)兒與36～37周的早產(chǎn)兒和足月兒相比，更可能發(fā)展為GMFCSⅢ～Ⅴ級腦癱（P＜0.05）。出生體質(zhì)量與GMFCS亦具有相關(guān)性（χ2=9.629，P=0.002）。本研究中低出生體質(zhì)量患兒488例（58.8%），其中輕度腦癱198例（23.9%），重度腦癱290例（34.9%）。低出生體質(zhì)量＜2500 g者更易伴有中重度粗大運動功能障礙（P＜0.05）。

表1 粗大運動功能與早產(chǎn)和低體質(zhì)量的相關(guān)性[n（%）]

大量研究證明腦癱發(fā)病與胎齡和出生體質(zhì)量成負(fù)相關(guān)。挪威近200萬個樣本的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，孕齡在23～27周早產(chǎn)兒的腦癱發(fā)病率為8.5%，28～30周為5.6%，31～33周為2.0%，34～36周為0.4%，36周以上僅為0.1%，發(fā)病風(fēng)險隨孕齡延長明顯降低[9]。劉建蒙等[10]報道出生體質(zhì)量≥2500 g的兒童中腦癱發(fā)病率為0.12%，＜2500 g的低體質(zhì)量兒為1.94%。國外報道極低出生體質(zhì)量兒（＜1500 g）的腦癱發(fā)病率可升至4%～10%[11]。25%～50%的極低體質(zhì)量兒會伴隨認(rèn)知和（或）行為缺陷，5%將發(fā)展為腦癱或伴有其他神經(jīng)運動功能障礙[12]。

低孕齡和低體質(zhì)量是腦損傷程度的決定性因素[13-14]。早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，孕齡越小，出生體質(zhì)量越低，腦損傷發(fā)生率越高。運動障礙的損傷程度與腦損傷的部位、病灶大小以及程度等密切相關(guān)。影像學(xué)研究顯示，足月腦癱兒影像學(xué)異常分布范圍較廣，而早產(chǎn)腦癱兒主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PLV），PLV是早產(chǎn)兒特征性的腦損傷病理形式，也是造成腦癱運動障礙的主要原因。腦癱運動障礙與影響錐體束的腦室周圍旁白質(zhì)有關(guān)。錐體束從大腦皮層向下到沿著側(cè)腦室的脊髓的前角運動神經(jīng)元，神經(jīng)纖維從錐體束從內(nèi)向外分布的順序是下肢，軀干和上肢。因此，基于PVL的損傷程度，下肢首先表現(xiàn)出腦癱癥狀，臨床表現(xiàn)為痙攣性雙癱，病變進(jìn)一步擴(kuò)展表現(xiàn)為痙攣性四肢癱。PVL的嚴(yán)重程度與GMFCS呈強相關(guān)，且與胎齡和出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[15]。其原因可能與腦室周圍血管的未成熟發(fā)育，腦血流的不完全調(diào)節(jié)和對少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的特異性損傷有關(guān)[16]。此外神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，高級MRI技術(shù)彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DTI）發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒易伴有腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。擴(kuò)散張量成像技術(shù)顯示，早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒的腦白質(zhì)皮質(zhì)脊髓束（CST）和皮層面積和厚度較對照組明顯減少[17]，而皮質(zhì)脊髓束異常能直接導(dǎo)致其運動功能障礙。

粗大運動功能障礙直接影響腦癱患兒的生存質(zhì)量[18]，因此優(yōu)化粗大運動功能是腦癱兒童早期治療的基本目標(biāo)。神經(jīng)可塑性模型提示早期干預(yù)能夠改善兒童粗大運動功能[19]，且年齡越小，大腦的可塑性和補償能力越強[20]。6個月以下嬰兒自主活動相對較少，運動障礙極易被忽視。因此篩選高危患兒，盡早干預(yù)對于腦癱的預(yù)防和治療至關(guān)重要。本研究通過探討孕齡和出生體質(zhì)量對粗大運動功能分級的影響，為高危腦癱患兒早期預(yù)測，盡早干預(yù)，減輕傷殘程度提供了依據(jù)。

[1] Maenner MJ,Blumberg SJ,Kogan MD.Prevalence of cerebral palsy and intellectual disability among children identified in two U.S National Surveys,2011–2013[J].Ann Epidemiol,2016,26(3):222-226.

[2] Nelson KB,Blair E.Prenatal factors in singletons with cerebral palsy born at or near term [J].N Engl J Med,2015,373(10):946-953.

[3] 彭素華,李靜,吳樊,等.68例小兒腦性癱瘓的危險因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(7):1163-1165.

[4] Shawn Phipps,Pamela Roberts.Predicting the effects of cerebral palsy severity on self-care,mobility,and social function [J].Am J Occup Ther,2012,66(4):422-429.

[5] 韓彤立,鄒麗萍,鄭華,等.粗大運動功能分類系統(tǒng)和痙攣型腦性癱瘓兒童高危因素相關(guān)性分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(7):607.

[6] 馬丹,石薇,石婭婭,等.腦癱兒童粗大運動功能分級與孕齡及出生體質(zhì)量的關(guān)系[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2015,11(1):18-22.

[7] Andersen GL,Irgens LM.Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity[J].Eur J Paediatr Neurol,2008,12(1):4-13.

[8] 陳秀潔,姜志梅,史惟,等.中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第四部分.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,3(10):1082-1290.

[9] Tr?nnes H,Wilcox AJ,Lie RT, et al.Risk of cerebral palsy in relation to pregnancy disorders and preterm birth: a national cohort study[J]. Dev Med Child Neurol,2014,56(8):779-785.

[10] 劉建蒙,李松,林慶,等.低出生體重與腦性癱瘓[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,1999,2(1):36-38.

[11] Platt MJ,Cans C,Johnson A,et al.Trends in cerebral palsy among infants of very low birth weight (＜1500g) or bom prematurely (＜32weeks) in 16 European centres:a data base study[J].Lancet,2007,369:43-50.

[12] Zang FF,Yang H,Han Q.Very low birth weight infants in China: the predictive value of the motor repertoire at 3 to 5 months for the motor performance at 12 months[J].Early Hum Dev,2016,100:27-32.

[13] 馬力,溫曉紅,楊海波,等.影響早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2016,18(6):471-475.

[14] 鄒林霞,蒙丹華,陳維華,等.新生兒腦損傷相關(guān)因素分析中國婦幼保健[J].中國婦幼保健,2016,31(18):3763-3765.

[15] Shang Q,Ma CY.Clinical study of cerebral palsy in 408 children with periventricular leukomalacia[J].Exp Ther Med,2015,9(4):1336.

[16] Kinney HC,Haynes RL,Xu G,et al.Neuron deficit in the white matter and subplate in periventricular leukomalaci[J].Ann Neurol.Ann Neurol,2012,71(3):397-406.

[17] Kelly CE,Chan L,Burnett AC,et al.Brain structural and microstructural alterations associated with cerebral palsy and motor impairments in adolescents born extremely preterm and/or extremely low birthweight[J].Dev Med Child Neurol,2015,57(12):1168-1175.

[18] 史惟,王素娟.腦性癱瘓兒童運動功能與生存質(zhì)量之間的相關(guān)性分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,31(1):35-40.

[19] Lucas BR,Elliott EJ,Coggan S,et al.Interventions to improve gross motor performance in children with neurodevelopmental disorders: a meta-analysis[J]. BMC Pediatr,2016,16(1):193.

[20] 劉維民,鮑秀蘭,馬磊,等.早期干預(yù)降低極低出生體重兒腦癱發(fā)生率的臨床研究[J].中國兒童保健志,2015,23(4):360-363.

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*通訊作者：E-mail： xdwang2000@163．com