針刺治療阿片類藥物相關(guān)便秘臨床觀察

王文雯，李 仝，宋鳳麗

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤血液科，北京 100029）

針刺治療阿片類藥物相關(guān)便秘臨床觀察

王文雯，李 仝?，宋鳳麗

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤血液科，北京 100029）

目的：觀察針刺治療對阿片類藥物相關(guān)便秘的臨床療效，并與口服藥物的療效進(jìn)行比較。方法：前瞻性隨機(jī)對照研究。60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組（行針刺和口服乳果糖口服液治療）、對照組（口服乳果糖口服液）各30例。觀察2組治療前、治療1周、治療2周、停止治療1周后的便秘的改善及生活質(zhì)量的提高情況，采用主觀癥狀半定量計(jì)分法評分，對兩組的評分進(jìn)行對比分析。結(jié)果：治療組與對照組比較，在腹脹、每次排便時(shí)間和便質(zhì)改善上在各時(shí)點(diǎn)均有顯著性差異（均P＜0.05）。對照組在便意感、排便間隔時(shí)間、排便費(fèi)力程度、排便不盡感改善上優(yōu)于治療組（均P＜0.05）。治療組食量、疲乏、睡眠的改善在各時(shí)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：針刺治療能夠明顯改善阿片類藥物相關(guān)便秘患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

腫瘤；癌性疼痛；阿片類藥物；便秘；針刺治療

Author’s address The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

便秘是指排便困難或費(fèi)力、排便不暢、便次太少、糞便干結(jié)且量少。正常人一般每周排便不少于3次，平均糞便量約35～200g，糞便含水量在60%～80%。便秘患者可表現(xiàn)為每周排便少于3次，有的雖然每日排便多次，但排便相當(dāng)費(fèi)力，每次排便所費(fèi)時(shí)間相當(dāng)長，排出糞便干結(jié)如羊糞且數(shù)量少，排便后仍有糞便未排盡的感覺。引起便秘的病因很多。在惡性腫瘤便秘患者中，阿片類藥物引起的便秘最為常見。阿片類藥物所致便秘的特點(diǎn)是，便秘不僅存在于用藥初期，還會持續(xù)存在于整個(gè)用藥過程中，如便秘不能得到及時(shí)控制，會嚴(yán)重影響患者的情緒、生活質(zhì)量和疾病的治療，有些患者甚至?xí)l(fā)生麻痹性腸梗阻，危及生命。本研究旨在觀察針刺治療對阿片類藥物相關(guān)便秘的臨床療效，并與口服藥物的療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月～2016年5月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院期間因口服阿片類藥物引起便秘的患者60例。隨機(jī)分為治療組（針刺治療組）30例，對照組（口服乳果糖溶液組）30例。治療組30例中：肺癌10例、消化道腫瘤10例、乳腺癌2例、婦科腫瘤2例、泌尿系腫瘤4例、淋巴瘤2例；男18例、女12例；年齡54～78（66.03± 11.84）歲。ECOG評分1分的患者9例、2分的患者21例；NRS評分為5.43±1.406分；輕度便秘39.1%、中度便秘49.8%、重度便秘13.1%。對照組30例中：肺癌12例、消化道腫瘤9例、乳腺癌1例、婦科腫瘤5例、泌尿系腫瘤1例、淋巴瘤2例；男17例、女13例；年齡 49～73（61.17±12.21）歲。ECOG評分1分的患者16例、2分的患者14例；NRS評分為6.27±1.437分；輕度便秘36%、中度便秘40%、重度便秘24%。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例為服用阿片類藥物出現(xiàn)便秘的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國胃腸病委員會（AGA）研究制定并于2006年5月正式發(fā)布的功能性便秘ROMEⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確病理診斷的惡性腫瘤患者；符合功能性便秘ROMEⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷明確的中到重度疼痛 （入組前24h平均疼痛強(qiáng)度得分：NRS評分≥4分）；口服阿片類藥物止痛治療；患者年齡≥18歲，≤75歲；ECOG評分≤2分；能理解本研究的情況并簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；經(jīng)檢查證實(shí)由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變（如腫瘤、克隆氏病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核）所導(dǎo)致腸道狹窄引起，或局部病變（大量腹水、膈肌麻痹等）導(dǎo)致便秘患者；或急性腸梗阻；合并心、腎、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者；對針刺治療有恐懼感（如暈針者）；血小板≤50×109/L或有出血傾向者。

1.4 治療方法

治療組：患者在口服乳果糖溶液的基礎(chǔ)上，采用針刺治療。取最佳體位后，將穴位所在部位充分暴露，局部皮膚消毒后，直刺天樞、足三里、上巨虛、中脘、曲池、支溝1.5寸，得氣后施平補(bǔ)平瀉法。直刺脾俞、腎俞、大腸俞 1.5寸，得氣后施補(bǔ)法。強(qiáng)刺激次髎穴。百會平刺0.5寸。針刺得氣后，留針20～25min，每1次/d，2周為1個(gè)療程。對照組：口服乳果糖溶液，每次10ml，3次/d。

1.5 觀察指標(biāo)

①便秘臨床癥狀評定采用主觀癥狀半定量計(jì)分法，分為0、2、4分，主要觀察便意感、肛門墜脹感、是否伴有腹脹、排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、便質(zhì)、排便費(fèi)力程度、排便不盡感。②生活質(zhì)量評定采用主觀癥狀半定量計(jì)分法，分為0、1、2、3、4分，主要觀察食欲、疲乏、精神狀態(tài)、日常生活、睡眠。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]制定。痊愈：大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀完全消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干，而排便間隔時(shí)間在72h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔時(shí)間縮短1d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他癥狀均無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總有效率比較

治療組總有效率為70.0%（21/30），對照組總有效率為63.3%（19/30）。2組間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 治療組和對照組的臨床療效比較

表1 2組臨床療效比較 （±s）

表1 2組臨床療效比較 （±s）

注：△組內(nèi)與治療前比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。

組別 治療前 治療1周后 治療2周后 停止治療1周后治療組 臨床癥狀 18.73±4.08 8.13±5.22△ 6.13±3.96△ 7.33±3.54△生活質(zhì)量 11.77±1.83 13.77±1.36△ 13.90±1.21△ 13.77±1.19△對照組 臨床癥狀 19.27±3.62 6.00±5.12△ 5.00±5.27△ 7.33±3.54生活質(zhì)量 11.67±2.07 11.57±2.16 13.90±1.21 13.77±1.19

表2 治療組和對照組各時(shí)點(diǎn)單項(xiàng)臨床癥狀評分比較

表3 治療組和對照組各時(shí)點(diǎn)單項(xiàng)生活質(zhì)量評分比較

表1示，治療組治療前與治療后1周、2周、停止治療1周后比較，臨床癥狀總分、生活質(zhì)量總分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組治療前與治療后1周、2周后比較，臨床癥狀總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 治療組與對照組單項(xiàng)臨床癥狀評分

表2示，治療組中腹脹、每次排便時(shí)間、便質(zhì)改善在治療1周、治療2周、停止治療1周后，各時(shí)點(diǎn)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組中肛門墜脹感、排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、排便費(fèi)力程度、排便不盡感在治療前與治療1周、治療2周、停止治療1周后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

可見針刺治療對腹脹、每次排便時(shí)間、便質(zhì)改善優(yōu)于口服乳果糖溶液治療?？诜楣侨芤褐委煂Ρ阋飧?、排便間隔時(shí)間、排便費(fèi)力程度、排便不盡感改善優(yōu)于針刺治療（均P＜0.05）。

2.4 治療組和對照組單項(xiàng)生活質(zhì)量評分情況

表3示，治療組中食量、疲乏、睡眠情況在治療前與治療1周、治療2周、停止治療1周后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療組在食量、疲乏的改善上在各時(shí)點(diǎn)均優(yōu)于對照組 （均P＜0.05）。

3 討論

癌痛在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率達(dá) 31%～90%[2，3]。目前，在惡性腫瘤患者中口服阿片類藥物止痛所致便秘在臨床上非常常見，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及治療效果。阿片類藥物的有效成分為羥考酮，其主要作用部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次是平滑肌，在阿片類藥物的不良反應(yīng)中，便秘的發(fā)生率最高[4]，長期的便秘對人體內(nèi)環(huán)境、內(nèi)分泌系統(tǒng)均有一定的影響，日久也可能誘發(fā)或加重其它疾病，影響患者的生活質(zhì)量[5]。

對于阿片類藥物所致便秘?zé)o論中醫(yī)、西醫(yī)治療均各有特色，在臨床治療過程中也取得了較好的療效。但是，西醫(yī)治療過程中，主要以對癥治療為主，西醫(yī)治療的藥物繁多，但療效不穩(wěn)定，易產(chǎn)生耐藥性，用藥不合理時(shí)，會引起結(jié)腸黑病變，從而加重便秘，甚至出現(xiàn)失水、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥。中醫(yī)治療不但可以減輕便秘的癥狀，同時(shí)可以調(diào)節(jié)患者的胃腸功能，間接改善患者的體質(zhì)狀況及生活質(zhì)量。中醫(yī)治療阿片類藥物所致便秘的療效是肯定的，但是也存在一些問題：現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多為臨床總結(jié)或經(jīng)驗(yàn)介紹，缺乏大樣本的研究。另外，相應(yīng)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)也相對不足。對于近期療效的研究很多，缺乏遠(yuǎn)期療效的觀察。中藥治療便秘的機(jī)理尚需進(jìn)一步深入研究，中藥除了調(diào)整胃腸運(yùn)動功能、潤腸通便作用外，是否與調(diào)整腦-腸肽神經(jīng)激素水平有關(guān)，還需進(jìn)一步研究[6]。此外，對于阿片類藥物所致便秘的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。中西醫(yī)結(jié)合治療阿片類藥物所致便秘，應(yīng)針對不同患者制定合理的治療計(jì)劃，聯(lián)合飲食療法、生物反饋治療和心理訓(xùn)練。確定不同類型便秘的最有效治療方案，是目前亟待解決的問題。

針刺治療可以通過經(jīng)絡(luò)調(diào)整機(jī)體生理功能而達(dá)到治療便秘的效果，有效率在90%以上[7，8]。并且針刺治療操作方便簡單，價(jià)格低廉，無副作用，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。

阿片類藥物相關(guān)便秘，中醫(yī)辨證多為實(shí)秘之氣機(jī)郁滯型，但因腫瘤患者在經(jīng)歷手術(shù)、多重放化療后，體質(zhì)多虛，因此，綜合中醫(yī)辨證及患者體質(zhì)，多診斷為虛實(shí)夾雜型便秘。而針刺治療具有扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的作用[9]。針刺治療便秘取穴規(guī)律，劉立公等利用《針灸古籍中腧穴主治的計(jì)算機(jī)檢索》[10]對便秘的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索統(tǒng)計(jì)，68篇文獻(xiàn)中穴位使用頻率由高到低排列依次為：天樞41篇（65.7%），大腸俞32篇（50.8%），支溝29篇（46.3%），上巨虛19篇（30.2%），足三里17篇（27.0%）。以上五穴使用頻率均超過1/4，構(gòu)成治療便秘的主穴。而其中3個(gè)穴位屬足陽明胃經(jīng)，足陽明胃經(jīng)屬胃，絡(luò)脾，循腹里，足陽明胃經(jīng)的腧穴主治脾胃病。本研究中主要選穴為天樞、足三里、上巨虛、中脘、曲池，還有大腸俞、次髎、脾俞、腎俞、支溝、百會。

便秘主要為大腸傳導(dǎo)功能失常，糞便在腸內(nèi)停留時(shí)間過久，水液被吸收，導(dǎo)致便質(zhì)干燥難解。便秘的發(fā)生主要與脾胃、腎臟關(guān)系密切。在治療過程中，選取脾、胃、大腸、小腸經(jīng)穴位，調(diào)理腸胃功能，調(diào)理氣機(jī)，加速糞便的排出。另研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里能明顯引起家兔腸管充血與運(yùn)動增強(qiáng)[11]，可促進(jìn)腸動力減弱者加快腸道蠕動，促進(jìn)糞便的排出[12]。而天樞是大腸經(jīng)的募穴，是手陽明大腸經(jīng)氣深聚于腹部之處，針刺天樞可通調(diào)臟腑、促進(jìn)腸蠕動，是治療便秘的基本穴[13]。腑氣通則傳導(dǎo)功能自可復(fù)常，結(jié)腸蠕動障礙得到改善，則便秘能夠得到有效治療[14，15]。

在臨床觀察中，一些腫瘤患者在嚴(yán)重便秘的同時(shí)，伴有惡心、嘔吐、食欲不振、進(jìn)食較少，甚至不能進(jìn)食，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，針刺治療選取脾、胃、大腸、小腸經(jīng)穴位，在治療便秘的同時(shí)，調(diào)理胃腸功能，緩解患者胃腸癥狀，而且針刺治療方便，價(jià)格低廉，副作用少，患者更易于接受。

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Effect of acupuncture on opioid-related constipation//WANG Wen-wen，LI Tong，SONG Feng-li/

/Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：18-21

Objective：To observe the effect of the acupuncture treatment on the constipation induced by taking opioid.Methods：A total of 60 patients with opioid-induced constipation were randomly divided into acupuncture group（treated with lactulose oral solution plus acupuncture，n=30）and control group（treated with lactulose oral solution only，n=30），the therapeutic effect was compared after 1-，2-week duration of treatment and 1 week after stopping treatment.Results：The acupuncture plus lactulose had a better effect on the abdominal distension，duration of defecation and the texture of the stool than lactulose only（all P＜0.05）.While the lactulose group was better effect on awareness of defecation，defecating time，difficult defecation and defecation feeling of heaviness than acupuncture plus lactulose group（all P＜0.05）.The acupuncture group had significant differences on the approvement of appetite，fatigue and sleep at following time points：1-，2-week treatment，and 1 week after cessation of the treatment（all P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture treatment can effectively alleviate constipation due to administration of oral opioids and improve the quality of life.

tumor；cancerous pain；opioid drugs；constipation；acupuncture treatment

R246.5

A

1001-0025（2017）01-0018-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.005

* 本文通訊作者。

王文雯（1986-），女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2016-11-08

2016-12-28