肛裂切除松解術治療肛裂180例臨床觀察

來麗霞，李 昕，馬凰富，李佳楠，范學順

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

肛裂切除松解術治療肛裂180例臨床觀察

來麗霞，李 昕，馬凰富，李佳楠，范學順?

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

目的：觀察肛裂切除松解術治療肛裂的臨床療效。方法：治療組180例行肛裂切除松解術，對照組180例行傳統(tǒng)肛裂側切術，對2組患者進行臨床觀察及隨訪。結果：治療組治愈169例，顯效7例、有效3例、無效1例，總有效率99.44%；傳統(tǒng)肛裂側切術組治愈156例、顯效15例、有效6例、無效3例，總有效率98.33%。治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組在減輕患者疼痛及縮短創(chuàng)面愈合時間方面具有明顯優(yōu)勢（均P＜0.05）。2組在術后發(fā)生尿潴留、排便Wexner評分方面無顯著性差異（均P＞0.05）。術后復發(fā)率，治療組低于對照組（P＜0.05）。結論：肛裂切除松解術治愈肛裂較傳統(tǒng)方法具有減輕疼痛、縮短療程、減少損傷并保護肛門功能等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

肛裂；肛裂切除松解術；病例分析

Author’s addressDepartment of Coloproctology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

肛裂[1]多指齒狀線以下的肛管皮膚層縱行裂開后形成的潰瘍，呈梭形或橢圓形，長約0.5～1.5cm，發(fā)病率在肛腸病中占20%，僅次于痔瘡。多發(fā)生于青壯年人群，男性多于女性，少數(shù)發(fā)生于兒童和老年人[2]。其臨床表現(xiàn)主要為周期性肛門疼痛和便中帶血，反復發(fā)作的肛裂常因劇烈疼痛使患者懼怕排便導致習慣性便秘，反之便秘又會進一步加重肛裂，形成惡性循環(huán)導致患者痛苦難忍[3]。反復發(fā)作的肛裂目前無十分有效的保守治療方法，需要通過手術達到根治。

傳統(tǒng)觀念[4～6]認為肛裂的發(fā)病機理為內括約肌痙攣和慢性炎癥，手術的目的是切除肛裂潰瘍并松解內括約肌（內括約肌下緣切斷術）。但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)指診時觸及的肛門狹窄環(huán)實際上是裂口基底反復增生的纖維化組織導致的，而非內括約肌痙攣導致的?；谶@一理論我們對具備手術指征的肛裂患者行肛裂切除松解術，術中在切除肛裂潰瘍面的同時松解纖維化組織，并不需要切斷內括約肌，摒棄了傳統(tǒng)肛裂手術挑斷內括約肌造成的創(chuàng)傷。我們將肛裂切除松解術與傳統(tǒng)的肛裂側切術進行對照研究，對360例肛裂患者手術情況進行回顧性分析，總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選取2014年6月～2016年8月于我院肛腸科接受肛裂手術并符合本研究入選標準的患者，共360例。360例患者分為治療組（肛裂切除松解術組）和對照組（傳統(tǒng)肛裂側切術組），每組各180例。其中，治療組男106例、女74例；年齡19～62歲，平均（42.02±11.41）歲，平均病程（1.46±0.50）年；對照組男97例、女83例，年齡19～61歲，平均（43.12±8.35）歲，平均病程（1.52±0.37）年。對2組患者的性別分布、年齡、病程進行統(tǒng)計學分析，組間未見明顯差異性（P＞0.05），表明2組患者具有可比性。

1.2 入選標準

（1）根據2001年《中華中醫(yī)藥協(xié)會肛腸專業(yè)委員會》制訂的肛裂診斷標準，符合手術指征的Ⅱ～Ⅲ期肛裂[7]；（2）年齡19～62歲，初次行肛門手術治療；（3）可耐受手術治療，無明顯手術禁忌證；（4）自愿接受手術治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）合并有肝腎、心腦血管等重要器官疾病，或腫瘤、營養(yǎng)不良、內分泌及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者；（2）合并嚴重混合痔、肛瘺、肛周膿腫等其他肛周疾病患者；（3）妊娠期或哺乳期婦女及有精神病疾患或其它原因不能配合手術治療者；（4）過敏體質或對相關藥物過敏者。只要一項符合排除標準，即排除。

1.4 剔除標準

（1）患者雖已納入本研究，但并未按照既定實驗方案接受手術治療以及相關檢查者；（2）納入研究的患者不符合納入標準、排除標準等相關標準，需要進行剔除；（3）使用任何對本實驗有治療作用的藥物及相關治療方法。對于以上三項剔除標準，只要一項滿足即剔除。

1.5 脫落標準

（1）患者自行退出（不愿繼續(xù)接受治療、出現(xiàn)不良反應等）；（2）失訪；（3）研究者令其退出（因其依從性差，或出現(xiàn)夾雜癥、嚴重不良事件等）。只要一項符合即為脫落。

2 方法

2.1 治療組手術方法

治療組180例患者均完善術前常規(guī)檢查，無手術禁忌后于局麻下行肛裂切除松解術。取患者右側臥位，常規(guī)消毒，局麻成功后，先用刀從截石位5點或7點沿裂口兩端做一放射狀梭形切口，長度約3cm，剪除肛裂及切口皮下組織，暴露肛裂基底部新鮮肉芽組織，用刀尖輕劃裂口基底部深約2～5mm，上端到達齒線上約0.5cm，下端深達外括約肌皮下部，感覺手下柔軟無緊繃感，用食指探入肛管內檢查肛管松緊度，以麻醉狀態(tài)下可納入2指為度，如肛管稍微狹窄予再次輕劃裂口基底部致肛管無緊繃感，然后兩手食指、中指輕輕擴肛，感覺肌纖維有“斷裂感”為宜，此時肛內可輕松容納4指。若合并肛乳頭肥大、皮下瘺管或內痔則予以常規(guī)切除結扎，術畢止血粉及止血棉紗填壓傷口，紗布加壓包扎；術后常規(guī)抗生素治療3d，每日便后換藥前均用中日友好醫(yī)院院內制劑肛腸熏洗劑坐浴5min，肛門局部常規(guī)換藥，普濟痔瘡栓納肛。

2.2 對照組手術方法

麻醉成功后先剪除肛裂合并的肛乳頭瘤及增生外痔，于5點或7點位距肛緣約1cm處做一個放射狀小切口，右手食指探入肛內并觸及括約肌間溝，左手持文式鉗自切口進入，沿皮下組織將文式鉗進至括約肌間溝肛管皮下，在右手食指引導下鈍性分離內括約肌下緣，用鉗夾將內括約肌下緣挑出切口外，張開鉗夾，從而切斷、修剪創(chuàng)緣，成倒V型，充分止血。術后處理同治療組。

2.3 觀察指標

癥狀評價指標：（1）術后24h疼痛評分（VAS視覺評分法）；（2）術后24h尿潴留發(fā)生率：采取“有”或“無”的評定方法；（3）術后完全愈合時排便情況，采用Wexner評分標準：0為正常，20為完全失禁。

2.4 療效評定標準

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《肛裂療效評定標準》評估療效[8]。治愈：癥狀完全消失，傷口愈合好，排便通暢，肛門功能正常，無任何并發(fā)癥發(fā)生；顯效：癥狀改善，傷口縮小，無明顯并發(fā)癥；有效：癥狀稍緩解，介于顯效與無效之間；無效：患者傷口未愈合，存在不同程度肛門失禁，癥狀無明顯改善。

統(tǒng)計觀察創(chuàng)面愈合時間、治愈率，電話隨訪術后6個月復發(fā)率。

2.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析和處理。計數(shù)資料采用字2檢驗；計量資料：（1）符合正態(tài)分布用（±s）來表示，進行方差齊性檢驗，若滿足方差齊性則采用配對t檢驗，若不滿足方差齊性則采用非參數(shù)檢驗。（2）不符合正態(tài)分布，采用配對Wilcoxon秩和檢驗進行比較；等級資料比較采用Ridit分析。

3 結果

3.1 臨床療效

表1示，肛裂切除松解術組治愈169例，顯效7例、有效3例、無效1例，總有效率99.44%；傳統(tǒng)肛裂側切術組治愈156例、顯效15例、有效6例、無效3例，總有效率98.33%。療效評價，2組間具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明治療組較對照組在治愈肛裂方面具有明顯優(yōu)勢。

3.2 2組創(chuàng)面平均愈合時間比較

治療組創(chuàng)面愈合時間15d～31d，平均（19.05± 2.46）d，對照組20d～42d創(chuàng)面愈合，平均（25.12± 3.19）d，2組間具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 2組術后情況比較

表2示，2組術后肛門疼痛評分比較具有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組在減輕術后疼痛方面明顯優(yōu)于對照組。2組術后發(fā)生尿潴留及排便評分無統(tǒng)計學差異。術后6個月，180例患者均得到隨訪。治療組無復發(fā)，對照組復發(fā) 2例（1.11%），復發(fā)率治療組顯著低于對照組 （P＜0.05）。

表1 2組患者術后療效比較 n（%）

表2 2組術后疼痛、尿潴留、排便情況比較 －±s

表2 2組術后疼痛、尿潴留、排便情況比較 －±s

注：* 與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 疼痛評分 尿潴留（n） 排便Wexner評分治療組 180 1.78±0.64* 2 0.26±0.17對照組 180 1.36±0.59 3 0.31±0.22

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為[9]，肛門解剖結構異常、反復感染、排便機械刺激等多種因素交互作用可導致肛管撕裂形成慢性潰瘍。翁天然[10]指出，幾乎所有肛裂均存在不同程度的肛管攣縮，肛管攣縮導致肛門局部缺血、粘連增生從而逐步形成慢性無菌性炎癥，日久并發(fā)肛乳頭肥大、皮贅痔、肛瘺等疾病。傳統(tǒng)觀念認為肛管攣縮主要為肛門內括約肌痙攣導致，因此內括約肌痙攣和慢性炎癥是導致肛裂久不愈合的發(fā)病機理。手術的目的是恢復肛門括約肌彈性并改善肛門括約肌血供。傳統(tǒng)的肛裂側切術因療效肯定被廣泛應用于臨床，其原理是挑斷內括約肌、解除肛管攣縮使肛管靜息壓下降，從而恢復裂口處血液循環(huán)，緩解疼痛，肛裂逐漸愈合。該方法雖然療效肯定，但經過多年臨床實踐觀察，存在術后疼痛明顯、愈合時間長等問題。因此如何治愈肛裂的同時又減少術后并發(fā)癥、縮短愈合時間，是肛腸科多年來致力解決的關鍵問題。

我科室多年來在大量臨床實踐的基礎上，對肛裂的臨床診治進行了系統(tǒng)而深入的研究。我們在傳統(tǒng)肛裂發(fā)病因素的基礎上對肛裂的形成有了新的認識，即導致肛管痙攣的根本原因是內括約肌表層的纖維化組織，是聯(lián)合縱肌穿過內括約肌表面下2/3在齒線區(qū)聚集形成。我們將術中切除的肛裂基底部組織送病理后進行資料的統(tǒng)計與觀察，發(fā)現(xiàn)肛裂基底部纖維化組織為肌纖維細胞和纖維細胞，是肛管粘膜下增生的病理組織，具有類似平滑肌的作用。纖維化組織導致肛管攣縮，加之外傷、便秘等反復刺激致使肛管括約肌張力不足而血供不佳，形成缺血性潰瘍，從而出現(xiàn)肛裂久不愈合和反復發(fā)作性疼痛。從解剖角度[11]考慮，因外括約肌的淺部直接繞肛管中部，向后附著達到尾骨尖，形成Minor三角，該區(qū)域肌肉力量薄弱，血液循環(huán)較差，導致肛裂好發(fā)于后側6點位。因此手術需要切除肛裂潰瘍創(chuàng)造新鮮創(chuàng)面并保證引流通暢，同時在5點或7點位松解纖維化組織即可，并不需要刻意挑斷內括約肌。

我們在肛裂發(fā)病機理新認識的基礎上對傳統(tǒng)肛裂手術進行進一步改進，創(chuàng)新性提出了肛裂切除松解術，新術式在臨床應用及術后隨訪均取得滿意效果，較肛裂側切術比較，具有以下優(yōu)勢：①損傷小，保護了內括約肌，解決肛裂手術核心問題；②痛苦輕，療程明顯縮短；③療效穩(wěn)定，復發(fā)率低；④術式簡單，可操作性強，便于臨床推廣。

肛裂切除松解術在手術治療肛裂方面具有明顯優(yōu)勢，通過臨床應用取得滿意效果。但因長期便秘、懷孕等問題導致的肛裂，在手術的同時需要解決根本問題，以防止肛裂的再次發(fā)生。

[1] 李曰慶.中醫(yī)外科學[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.269.

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Clinical observation of 180 cases of anal fissure treated by anal fissure resecting and releasing surgery/

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LAI Li-xia，LI Xin，MA Huang-fu，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：14-17

Objective：To observe the clinical effect of anal fissure resecting and releasing surgery in the treatment of anal fissure.Methods：The treatment group of 180 cases were treated with anal fissure resecting and releasing surgery，and the control group of 180 cases were treated with anal fissure lateral incision surgery.The two groups were observed and followed up.Results：The curative effect between the two groups was statistically significant（P＜0.05），the clinical efficacy of the treatment group was significantly better than the control group. The treatment group had obvious advantages in relieving the pain and shortening the wound healing time（P＜0.05）.There was no significant difference between the two groups in postoperative urinary retention score and defecation Wexner score（P＞0.05）.The recurrence rate in the treatment group was lower than the control group. Conclusion：The anal fissure resecting and releasing surgery can cure the anal fissure，besides it can relieve pain and shorten the course of treatment，reduce the damage and protect the anal function and other advantages，so it is worth of clinical popularization and application.

anal fissure；anal fissure resecting and releasing surgery；case analysis

R266

A

1001-0025（2017）01-0014-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.004

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科建設項目。

* 本文通訊作者。

來麗霞（1986-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

2016-10-26

2016-11-30