腋式拐杖和框架式助行器對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體穩(wěn)定性和預(yù)后的影響比較

劉潤(rùn)宏+++劉銘科

[摘要] 目的 探討腋式拐杖和框架式助行器對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體穩(wěn)定性和預(yù)后的影響。 方法 選擇2012年7月～2015年12月文登整骨醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的200例60歲及以上患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（采用腋式拐杖，100例）和B組（采用框架式助行器，100例）。比較兩組患者術(shù)后的跌倒率、術(shù)后獨(dú)立行走時(shí)間、平均住院時(shí)間、假體松動(dòng)率及脫位率、股骨假體下沉的深度、骨盆的冠狀面傾斜角度、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分、髖關(guān)節(jié)疼痛（VAS）評(píng)分及患者健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分等。 結(jié)果 ①假體的穩(wěn)定性：A組股骨假體下沉的深度、骨盆的冠狀面傾斜角度、假體松動(dòng)率及脫位率均顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；②預(yù)后質(zhì)量：兩組患者術(shù)后均未發(fā)生跌倒，A組術(shù)后獨(dú)立行走時(shí)間、平均住院天數(shù)均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；A組的Harris評(píng)分、VAS評(píng)分與SF-36評(píng)分顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 相比于框架式助行器，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用腋式拐杖助行更有利于提高假體穩(wěn)定性，提高患者的預(yù)后質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 輔助行走；髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；穩(wěn)定性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（c）-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of axillary crutches and frame walker on stability of prosthesis and prognosis for elderly patients with total hip arthroplasty. Methods From July 2012 to December 2015， in Wendeng Osteopathic Hospital， 200 patients （age≥60 years） with total hip arthroplasty admitted were selected， according to random number table， they were divided into group A （with axillary crutches， 100 cases） and group B （with frame walker， 100 cases）. The fall rate， independent walking time， average hospitalization time， prosthetic loosening rate and dislocation rate， subsidence displacement of the femoral prosthesis， coronal inclination of pelvis， Harris hip scores， VAS score and SF-36 scores after surgery of two groups were compared. Results ①I(mǎi)n the aspect of stability of prosthesis： prosthetic loosening rate and dislocation rate， subsidence displacement of the femoral prosthesis， coronal inclination of pelvis in group A were better than those of group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ②In the aspect of quality of the clinical prognosis： there was no fall case in two groups， the independent walking time， average hospitalization time in group A were less than those of the group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The Harris hip scores， VAS score and SF-36 scores in group A were better than those of group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with the frame walker， the axillary stick is showed to better promote the stability of prosthesis and improve the quality of clinical prognosis after total hip arthroplasty.

[Key words] Dependent ambulation； Hip joint； Arthroplasty； Stability

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療老年髖關(guān)節(jié)病變的臨床主要術(shù)式，術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉是保證和鞏固手術(shù)效果的重要部分[1-3]。為了避免跌倒和減輕患肢負(fù)重，患者術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)需借助助行器材，常用的助行器材包括腋式拐杖和框架式助行器。隨著髖關(guān)節(jié)疾病患者的逐漸增加，術(shù)后需要借助助行器的患者越來(lái)越多，但是關(guān)于助行器對(duì)于術(shù)后假體穩(wěn)定性及預(yù)后質(zhì)量影響的報(bào)道較少，本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，對(duì)使用兩種助行器的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在康復(fù)活動(dòng)中假體松動(dòng)率及脫位率、股骨假體下沉的深度、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，旨在探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最優(yōu)助行方式，提升患者術(shù)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2015年12月文登整骨醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的200例60歲及以上患者，將按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腋式拐杖組（A組，使用助行工具為腋式拐杖）和框架式助行器組（B組，使用助行工具為框架式助行器），每組各100例。其中A組男59例，女41例，年齡60～82歲，平均（62.34±11.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.31±4.92）kg/m2；骨密度（BMD）T值為（-2.01±0.05）。B組男56例，女44例，年齡60～80歲，平均年齡（61.27±10.16）歲；BMI為（22.94±4.58）kg/m2；BMD T值為（-2.04±0.06）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（均使用生物型人工關(guān)節(jié)）；②手術(shù)均有同一組醫(yī)生完成；③BMI≤30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受手術(shù)治療；②合并其他嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病及既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；③先天性髖臼發(fā)育不良；④合并其他器官功能障礙及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證；⑤失訪患者。

1.2 方法

所有納入標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，麻醉后均由同一組醫(yī)生按照相同方法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中取合適的假體置入，安裝假體，并行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，徹底止血后，放置引流管。術(shù)后兩組均常規(guī)給予抗生素治療，進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、抗感染處理，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況治療康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用助行工具，術(shù)后當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲接近90°時(shí)可以指導(dǎo)患者在助行工具下進(jìn)行行走鍛煉，在術(shù)后鍛煉初期，醫(yī)護(hù)人員將助行工具調(diào)節(jié)至合適患者的高度，并示教助行工具的使用方法，避免患者在使用初期發(fā)生跌倒。出院后隨訪期間，定期對(duì)患者拍攝髖關(guān)節(jié)X射線片以便對(duì)髖臼及股骨假體的情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者術(shù)后跌倒率、假體松動(dòng)率及脫位率、股骨假體下沉的深度及骨盆的冠狀面傾斜角度。股骨假體下沉的深度：術(shù)后行骨盆正位X線片，測(cè)量?jī)山M術(shù)后股骨假體下沉的位移；骨盆的冠狀面傾斜角度：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行三維步態(tài)分析，記錄每例患者5個(gè)行走時(shí)骨盆的傾斜角度，取平均值。②記錄髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）[4]。主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形四個(gè)方面?？偡譃?00分，分值越高，患肢功能恢復(fù)越好。③記錄髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分[5]。④記錄健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分[6]。內(nèi)容主要包括：軀體健康、疼痛程度、生理功能等方面?？偡譃?00分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。⑤記錄兩組患者的獨(dú)立行走時(shí)間和平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穩(wěn)定性相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示：兩組術(shù)后6個(gè)月的假體穩(wěn)定性均優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月（P < 0.05），術(shù)后3、6個(gè)月A組假體下降的深度明顯小于B組（P < 0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月A組單腿支撐相骨盆冠狀面傾斜角明顯大于B組（P < 0.05）；A組假體松動(dòng)率及脫位率均明顯優(yōu)于B組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 術(shù)后跌倒率、獨(dú)立行走時(shí)間及住院時(shí)間比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)跌倒；A組獨(dú)立行走時(shí)間和平均住院天數(shù)均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2 術(shù)后Harris評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分均明顯高于術(shù)前，A組Harris評(píng)分明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.2.3 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，A組VAS評(píng)分明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.2.4 手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月，SF-36評(píng)分均明顯高于術(shù)前，A組SF-36評(píng)分明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

隨著行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者日漸增多，術(shù)后的各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練也逐漸受到重視[7-9]，由于手術(shù)對(duì)患者周?chē)∪饧败浗M織的破壞并未達(dá)到完全修復(fù)，以及活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的疼痛感可能造成患肢保護(hù)性退縮，這些都可能造成患者在術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)發(fā)生跌倒，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)假體周?chē)钦踇10]。雖然臨床提倡術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，使假體-骨界面盡早接受應(yīng)力傳導(dǎo)以促進(jìn)假體表面骨長(zhǎng)入，但上述效果得以實(shí)現(xiàn)的前提是應(yīng)力適度以及假體周?chē)敲芏攘己茫谂R床中患者自身很難將應(yīng)力傳導(dǎo)控制在“適度”水平[11-13]。一旦應(yīng)力過(guò)度，就容易導(dǎo)致假體發(fā)生下沉移位，假體松動(dòng)、脫位，甚至造成髖周骨折[14]。因此在術(shù)后的康復(fù)鍛煉中，患者需按照自身的體力耐受和平衡需求選擇匹配的助行工具。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最終目標(biāo)是在重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、提高髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的基礎(chǔ)上改善髖關(guān)節(jié)功能[15-16]。有研究結(jié)果表明初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后脫落率為1.1%～12.1%，而初次脫位后再發(fā)脫位的概率則高達(dá)39%[17]。術(shù)后不正確的功能鍛煉是發(fā)生假體脫位及松動(dòng)的重要因素，術(shù)后預(yù)防關(guān)節(jié)的松動(dòng)、脫位顯得尤為重要[18-19]。本研究結(jié)果表明術(shù)后A組的松動(dòng)率、脫落率均明顯低于B組，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道一致[20]。通過(guò)使用助行工具能夠分擔(dān)部分身體重量，從而更好的控制假體對(duì)周?chē)谴驳膽?yīng)力強(qiáng)度，在刺激骨長(zhǎng)入的同時(shí)避免假體過(guò)度下沉，本研究結(jié)果表明A組的假體下沉深度明顯低于B組，可見(jiàn)腋式拐杖更有利于減少假體下沉，降低術(shù)后假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)量骨盆冠狀面傾斜角，可以定量描述髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)還可以有效的指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉[21-22]。本研究結(jié)果表明A組患肢單腿支撐相骨盆在冠狀面的傾斜角度大于B組（P < 0.05）。

兩組患者在術(shù)后均未發(fā)生跌倒，可見(jiàn)兩種助行工具的支撐效應(yīng)足以滿足防跌倒需求；A組舍棄助行工具獨(dú)立行走的時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯低于B組（P < 0.05），提示腋式拐杖能夠有效的促進(jìn)患者的行走功能康復(fù)，縮短住院天數(shù)。Harris評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的常用方法，可以綜合評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[23]。本研究結(jié)果顯示A組的Harris評(píng)分大于B組（P < 0.05），提示使用腋式拐杖對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛較為常見(jiàn)，因此筆者對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，結(jié)果表明B組患者髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率明顯高于A組（P < 0.05），這可能與假體下沉較多和髓腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。SF-36評(píng)分能夠從多個(gè)方面綜合反映患者的預(yù)后質(zhì)量，本研究結(jié)果表明，A組的SF-36評(píng)分明顯優(yōu)于B組（P < 0.05），以上結(jié)果從多個(gè)方面提示使用腋式拐杖組的患者預(yù)后質(zhì)量較好。

綜上所述，相比于框架式助行器，腋式拐杖能夠更好的提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的假體穩(wěn)定性，提高患者的預(yù)后質(zhì)量，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的理想助行工具。

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（收稿日期：2017-01-23 本文編輯：蘇 暢）