北京市慢性腎臟病3～5期非透析患者膳食調(diào)查

武佼佼++姜亞芳

[摘要] 目的 了解慢性腎臟?。–KD）3～5期非透析患者膳食狀況，為指導CKD患者合理飲食提供依據(jù)。 方法 便利選取于2016年7～12月在北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院及北京大學首鋼醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診的CKD 3～5期非透析患者，采用食物頻率問卷法（FFQ）對其進行膳食調(diào)查。 結(jié)果 本研究共納入96例患者，其中CKD 3、4、5期的人數(shù)分別為53、26、17例。研究結(jié)果顯示，CKD 3～5期患者能量攝入量偏低，CKD 5期患者能量攝入量低于CKD 3期患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；三大供能營養(yǎng)素分配不合理，脂肪供能比低于中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量；就微量元素而言，患者鈉、鉀、磷攝入量高于中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量，鈣攝入量低于中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量，CKD 3期患者鈉、鉀、磷、鈣的攝入量高于CKD 4期和CKD 5期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；CKD各期患者總蛋白質(zhì)攝入量偏高，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例偏低，且優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)膳食來源分配不合理，對禽肉類、豆類及水產(chǎn)類優(yōu)質(zhì)蛋白攝入不足。 結(jié)論 CKD 3～5期非透析患者膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視CKD 3～5期患者的飲食教育，根據(jù)其飲食情況及飲食原則，給予個體化的指導。

[關(guān)鍵詞] 膳食調(diào)查；慢性腎臟??；食物頻率問卷；蛋白質(zhì)；能量

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（c）-0069-05

[Abstract] Objective To investigate the dietary status of non-dialysis patients with chronic kidney disease （CKD） of stage 3-5， and to provide guidance for rational diet of CKD patients. Methods A convenience sample was used. Non-dialysis patients with CKD of stage 3-5 were recruited from Outpatient Departments of Nephrology in Peking Union Medical College Hospital， Chinese PLA General Hospital and Peking University Shougang Hospital from July to December 2016. Patients were investigated by food frequency questionnaire （FFQ）. Results 96 patients were included in this study， and the patients with CKD of stage 3， stage 4， stage 5 were respectively 53， 26， 17 cases. The results showed that the energy intake of patients with CKD of stage 3-5 was low. The intake of energy in patients with CKD of stage 5 was significantly lower than that of patients with CKD of stage 3 （P < 0.05）. The distribution of three macronutrients were not reasonable， and the percentage of energy from fat was lower than that of dietary reference intakes of Chinese residents. As for micronutrients， the intakes of sodium， potassium and phosphorus were higher than those of the recommended dietary intake of Chinese residents， while calcium intake was lower than the recommended dietary intake of Chinese residents. The intakes of sodium， potassium， phosphorus and calcium in patients with CKD of stage 3 were significantly higher than those of patients with CKD of stage 4 and stage 5 （P < 0.05）. The total protein intake of patients with CKD of stage 3-5 was high and the proportion of high quality protein was low. Besides， the source of high quality protein was unreasonably distributed， and the intakes of poultry meat， beans and aquatic products were inadequate. Conclusion The dietary structure of non-dialysis patients with CKD of stage 3-5 is not reasonable. Thus， health care providers should pay attention to diet education and give individual guidance for them according to the dietary principles of CKD patients.

[Key words] Dietary survey； Chronic kidney disease； Food frequency questionnaire； Protein； Energy

近年來，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）在全球范圍的發(fā)生率已達到10%，且呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一[1-3]。由于腎臟排泄功能的減退，CKD患者飲食結(jié)構(gòu)和飲食模式也相應(yīng)發(fā)生了變化，多項研究顯示CKD患者存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良、高磷血癥等各種特殊的營養(yǎng)問題[4-5]，不良的營養(yǎng)狀態(tài)是影響其住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率等的重要因素[6-7]。因此，科學合理的飲食對延緩CKD患者疾病進展、改善CKD患者疾病預后至關(guān)重要。目前，國內(nèi)對腎臟病患者的膳食調(diào)查多針對透析患者，針對非透析患者的膳食調(diào)查較少，且存在一定的局限性，如對整個非透析CKD人群進行膳食調(diào)查、調(diào)查方法使用三日膳食稱重或三日膳食日記的方法等[8-9]。CKD 3～5期患者比CKD 1～2期患者飲食要求更為嚴格，且存在的營養(yǎng)問題也更為突出，另外三日膳食稱重法只能反映受試者短期內(nèi)的飲食狀況，而食物頻率問卷法（food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ）可以用于調(diào)查受試者近幾個月甚至近一年以來的飲食狀況，常被用于反映營養(yǎng)素的攝入與慢性疾病之間的關(guān)系[10]。因此，本研究采用FFQ對CKD 3～5期非透析患者的膳食情況進行調(diào)查，以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者更好地對其進行營養(yǎng)治療及指導提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2016年7～12月對96例在北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院及北京大學首鋼醫(yī)院腎內(nèi)科門診定期復診的北京市CKD 3～5期非透析患者進行調(diào)查。入選標準：北京市居民；符合國際診斷標準CKD 3～5期[11]；非透析患者；有一定的閱讀理解能力。排除標準：合并嚴重軀體疾病不能接受調(diào)查者。所有研究對象均知情同意，本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院及相關(guān)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自行編制的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括調(diào)查對象性別、年齡、身高、體重、家庭住址、婚姻狀況、收入等。

1.2.2 食物頻率問卷 本研究采用定量FFQ對患者近一年的膳食狀況進行調(diào)查，F(xiàn)FQ由研究者自行編制，其制訂是根據(jù)2002年全國營養(yǎng)調(diào)查中攝入頻率較高的食物、對北京市CKD患者24 h膳食回顧預調(diào)查的數(shù)據(jù)以及預實驗的結(jié)果形成，共包括12類、106種食物。12類食物分別為谷薯類、畜肉類、禽肉類、水產(chǎn)類、蛋類、奶類、堅果種子類、干豆及其制品、蔬菜類、水果類、小吃甜點、飲品及調(diào)味品。

1.3 調(diào)查方法

本研究在征得研究對象同意的情況下，采用面對面詢問的方法開展，由研究者本人進行詢問并記錄，每次調(diào)查所用時間為30～40 min。為了保證研究對象對食物重量估計的準確性，調(diào)查時為其提供食物照片及食物模具供其參考。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，由單人雙錄入法錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)楊月欣等[12-13]主編的《中國食物成分表》計算得出研究對象各營養(yǎng)素的攝入量。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進行描述，組間差異比較應(yīng)用ANOVA方差分析、秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共調(diào)查了96例CKD 3～5期非透析患者，其中，男53例，女43例；年齡23～82歲，平均（56.8±16.6）歲；平均BMI為（24.4±3.6）kg/m2；CKD 3、4、5期的人數(shù)分別為53、26、17例；其中，55例為慢性腎小球腎炎，15例為高血壓腎病，19例為糖尿病腎病，3例為藥物性腎損傷，2例為多囊腎，1例為狼瘡腎炎，1例病因不明。

2.2 膳食狀況

2.2.1 不同CKD分期患者宏量營養(yǎng)素攝入水平及其供能比 本研究結(jié)果顯示，隨著CKD分期的升高，患者對能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量逐漸降低，經(jīng)過方差分析和秩和檢驗發(fā)現(xiàn)其差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。不同CKD分期患者宏量營養(yǎng)素的攝入水平及其供能比詳見表1。

2.2.2 不同CKD分期患者微量營養(yǎng)素攝入水平及其與推薦攝入量（RNI）的比較 本研究結(jié)果顯示，隨著CKD分期的升高，患者對鉀、鈉、鈣、鐵、磷微量營養(yǎng)素的攝入量逐漸降低，經(jīng)過秩和檢驗發(fā)現(xiàn)與CKD 3期患者相比，CKD 4期和CKD 5期患者對這幾種微量元素的攝入量差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中，對鉀、鈉、鐵、磷的攝入水平均高于RNI，對鈣的攝入水平低于RNI。不同CKD分期患者微量營養(yǎng)素的攝入水平及其與RNI的比較詳見表2。

2.2.3 不同CKD分期患者蛋白質(zhì)攝入狀況 對不同CKD分期患者單位體重總蛋白質(zhì)攝入水平、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入水平及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量占總蛋白質(zhì)攝入量比例進行秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表3。在優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源的5類食物當中，奶蛋類所提供的優(yōu)質(zhì)蛋白最多，水產(chǎn)類提供最低。將5類食物所提供的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)按比例進行排序，具體攝入量及所提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例見表4。

3 討論

3.1 能量及宏量營養(yǎng)素的攝入狀況

3.1.1 能量攝入量 根據(jù)慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識[14]，CKD 3～5期患者能量攝入量應(yīng)維持在30～35 kcal/（kg·d）。而本研究結(jié)果顯示，CKD 3～5期患者能量攝入量分別為27.32（22.47，34.05）、23.30（18.45， 30.23）、21.78（16.49，27.88） kcal/（kg·d），均低于推薦攝入水平，且隨著疾病進展，各期患者能量攝入量逐漸降低，其中CKD 3期與CKD 5期患者相比，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。原因可能為：①隨著疾病進展，患者體內(nèi)激素水平發(fā)生變化、體內(nèi)毒素累積導致患者食欲下降，能量攝入不足；②大部分CKD患者有低蛋白飲食的概念，隨著疾病的進展，患者對蛋白質(zhì)攝入量的降低也可導致其能量攝入的減少。

3.1.2 宏量營養(yǎng)素 本研究結(jié)果顯示，隨著疾病進展，各期患者對三大供能營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）的攝入量逐步降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。根據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量，三大供能營養(yǎng)素即碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的供能比應(yīng)分別為50%～65%、10%～20%、20%～30%[15]。而在本研究中，CKD各期患者蛋白質(zhì)供能比在正常范圍內(nèi)，碳水化合物供能比略高于參考范圍，脂肪供能比略低于參考范圍，三大供能營養(yǎng)素的供能比在CKD各期之間差異不顯著。

能量攝入不足可導致CKD患者自身蛋白及肌肉分解，蛋白質(zhì)利用效果差，進而導致營養(yǎng)不良，加重腎臟負擔[16-17]。本研究結(jié)果顯示，CKD 3～5期患者能量攝入不足，且三大供能營養(yǎng)素的攝入比例不合理，易導致患者發(fā)生營養(yǎng)不良。因此，CKD患者應(yīng)適當調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，適當提高碳水化合物和脂肪的攝入量，以保證充足的能量攝入及有效的蛋白質(zhì)利用，防止營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.2 微量營養(yǎng)素的攝入狀況

對于CKD 5期患者而言，腎臟排泄功能已大大降低，為了防止高鉀血癥的發(fā)生和心血管負荷的加重，CKD 5期患者應(yīng)該進行低鉀、低鈉飲食。此外，由于腎臟對磷的排泄降低會導致機體發(fā)生高磷血癥，進而誘導機體發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、心血管及軟組織鈣化、骨病等一系列并發(fā)癥，因此為了防止血磷進一步的升高，CKD患者還應(yīng)進行低磷高鈣的飲食[18-19]。本研究結(jié)果顯示，盡管CKD各期患者對鉀、鈉、鐵、磷的攝入量隨著CKD分期升高逐漸降低，且差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），然而仍然超出推薦攝入水平。此外，CKD各期患者對鈣的攝入量均低于推薦水平，未達到低鈉低鉀、高鈣低磷的飲食要求。因此，醫(yī)務(wù)工作者在對患者進行飲食指導的時候，應(yīng)向患者重點強調(diào)如何避免高鈉、高鉀、高磷的食物，如何有效去除食物當中的鉀和磷，如何選擇高鈣的食物。

3.3 蛋白質(zhì)攝入狀況

3.3.1 蛋白質(zhì)攝入量 根據(jù)慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識，CKD患者從3期即應(yīng)開始低蛋白飲食治療，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.6 g/（kg·d），其中50%應(yīng)該為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。而本研究調(diào)查結(jié)果顯示，CKD 3～5期患者蛋白質(zhì)的攝入量分別為1.06（0.89，1.27）、0.92（0.70，1.12）、0.94（0.65，1.24） g/（kg·d），均未達到低蛋白飲食的要求。此外，本研究中各CKD分期患者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入比例均不合理，未達到推薦的50%，此結(jié)果與常立陽等[20]的研究結(jié)果相似。一方面，可能與疾病導致患者食欲降低、蛋白質(zhì)攝入量下降有關(guān)；另一方面，可能與部分患者由于一些錯誤的觀念過分不合理地限制動物性食品的攝入有關(guān)。低蛋白飲食的同時提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量（建議50%以上）可有效減輕腎臟負擔，減緩疾病進展，并有利于糾正負氮平衡[21]。因此，CKD 3～5期患者需要調(diào)整總蛋白質(zhì)和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入水平。

3.3.2 蛋白質(zhì)來源 本研究結(jié)果顯示，CKD患者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)最主要的來源為奶蛋類，其次為畜肉類，禽肉類、豆類和水產(chǎn)類相對較低，這可能與很多CKD患者存在知識上的誤區(qū)有關(guān)。調(diào)查過程中，大部分患者認為豆類屬于植物，不能為人體提供優(yōu)質(zhì)蛋白，而大部分水產(chǎn)品屬于發(fā)物，可導致腎臟疾病的加重，所以他們認為CKD患者應(yīng)該禁食豆類及水產(chǎn)類食物。其實不然，豆類和水產(chǎn)品均為中國居民膳食寶塔不可或缺的一部分，大豆蛋白是人體非常好的優(yōu)質(zhì)蛋白來源，且研究表明，合理數(shù)量的大豆蛋白對腎臟病患者是安全的[22]。因此，CKD 3～5期患者應(yīng)糾正錯誤的觀念，合理調(diào)整膳食蛋白質(zhì)來源，適當增加禽肉類、豆類（大豆蛋白）及水產(chǎn)品的攝入，保證營養(yǎng)的均衡。

3.4 總結(jié)

由于腎臟排泄功能的降低，CKD患者的飲食原則和要求發(fā)生了重大變化（如低蛋白飲食、高鈣低磷飲食、低鈉低鉀飲食等），患者往往難以掌握和平衡各種膳食原則。本研采用FFQ對96例CKD 3～5期的非透析患者進行膳食調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其膳食當中存在能量攝入偏低、三大供能營養(yǎng)素分配不合理、鈉鉀磷攝入偏高、鈣攝入偏低、總蛋白質(zhì)及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量不合理、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)膳食來源分配不合理等問題，不符合CKD患者的飲食原則。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)了解CKD患者在飲食中可能存在的問題，并根據(jù)其飲食情況及飲食原則，進一步給出個體化的指導，使其做到合理膳食，達到改善營養(yǎng)狀況、延緩疾病進展的目的。

[參考文獻]

[1] Eckardt KU，Coresh J，Devuyst O，et al. Evolving importance of kidney disease：from subspecialty to global health burden [J]. Lancet，2013，382（9887）：158-169.

[2] Ayodele OE，Alebiosu CO. Burden of chronic kidney disease：an international perspective [J]. Adv Chronic Kidney Dis，2010，17（3）：215-224.

[3] Jha V，Garcia-Garcia G，Iseki K，et al. Chronic kidney disease：global dimension and perspectives [J]. Lancet，2013， 382（9888）：260-272.

[4] 丁小萍，邢小紅，陳靜，等.1813例腎臟病患者營養(yǎng)風險的篩查[J].解放軍護理雜志，2015，32（22）：74-76.

[5] 姜鴻，徐志宏，張凌，等.慢性腎臟病3～5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析[J].中國血液凈化，2012， 11（7）：360-364.

[6] Ikizler TA. A patient with CKD and poor nutritional status [J]. Clin J Am SocNephrol，2013，8（12）：2174-2182.

[7] Peev V，Nayer A，Contreras G. Dyslipidemia，malnutrition，inflammation，cardiovascular disease and mortality in chronic kidney disease [J]. Curr Opin Lipidol，2014，25（1）：54-60.

[8] 李麗，楊娜，謝生智，等.慢性腎臟病患者膳食結(jié)構(gòu)特點及與疾病分期的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學，2014，35（22）：3515-3518.

[9] 陳水發(fā)，游滿芳.57例腎臟疾病患者膳食營養(yǎng)調(diào)查[J].福建醫(yī)藥雜志，2001，23（2）：119-121.

[10] 王超，趙耀.膳食調(diào)查方法比較[J].首都公共衛(wèi)生，2013， 7（1）：27-29.

[11] Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease [J]. Kidney Inter，2013，3（1）：1-150. DOI：10.1038/kisup.2012.76

[12] 楊月欣，王光亞，潘興昌.中國食物成分表第一冊[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009.

[13] 楊月欣，何梅，潘興昌.中國食物成分表第二冊[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.

[14] 國外醫(yī)學（內(nèi)分泌學分冊）編輯部.慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識[J].國外醫(yī)學：內(nèi)分泌學分冊，2005，25（6）：437-438.

[15] 程義勇.《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》2013修訂版簡介[J].營養(yǎng)學報，2014，36（4）：313-317.

[16] 嚴艷，汪年松.慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良研究進展[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2013，21（1）：30-34.

[17] 殷後，袁偉杰.終末期腎臟病蛋白能量消耗致肌萎縮的診斷方法及價值[J].中國血液凈化，2012，11（8）：450-452.

[18] 第一章定義與基本概念[J].中華腎臟病雜志，2014，30（z1）：1-3.

[19] 第三章慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的預防和治療[J].中華腎臟病雜志，2014，30（z1）：11-36.

[20] 常立陽，張紅梅，徐佳美.慢性腎臟病患者的飲食結(jié)構(gòu)分析[J].中國健康教育，2013（8）：726-728.

[21] 張蜜蜜，趙艷，朱英莉，等.個體化低蛋白飲食干預對慢性腎臟病患者腎功能的影響[J].中國醫(yī)學科學院學報，2015，37（4）：384-391.

[22] 張紅梅，徐佳美，常立陽，等.不同低蛋白飲食延緩CRF進程的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010， 11（6）：502-505.

（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：程 銘）