胃食管反流病中醫(yī)診治要點(diǎn)

李曉林

胃食管反流病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，其典型癥狀為燒心和反酸。門(mén)診上常有病人訴說(shuō)，中藥西藥服了很多，堅(jiān)持治療了很長(zhǎng)時(shí)間，可是癥狀總是不能滿(mǎn)意控制，嚴(yán)重影響了工作、生活和心境，對(duì)此心里很是茫然。那么，當(dāng)出現(xiàn)這些情況時(shí)，我們應(yīng)該怎么辦才好呢？以下，我就將本病的診斷和治療現(xiàn)狀做個(gè)簡(jiǎn)單介紹，希望能給大家就診做個(gè)指引。

明確診斷是首要

胃食管反流病包括反流性食管炎、非糜爛性反流病、巴瑞特食管和無(wú)癥狀反流幾種情況。在診斷方面，主要靠西醫(yī)檢查來(lái)確定。

常見(jiàn)兩組癥狀

以消化道癥狀最常見(jiàn)，典型癥狀是燒心和反酸，也可有胸骨后疼痛、噯氣、惡心、早飽、上腹脹或者隱痛；食管外癥狀也不應(yīng)忽視，如經(jīng)常咽部不利、聲音嘶啞、鼻咽部不適、慢性咳嗽，甚至出現(xiàn)哮喘癥狀，但是按咽炎、喉炎、鼻炎、咳嗽、哮喘治療，癥狀不能控制。

當(dāng)您出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，要想到胃食管反流病的可能，盡快到消化內(nèi)科就診，接受相應(yīng)檢查，予以正規(guī)治療。

常用檢查手段

內(nèi)鏡檢查是判斷是否有反流性食管炎和巴瑞特食管的可靠方法。可以對(duì)反流性食管炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)級(jí)。內(nèi)鏡下還可對(duì)食管黏膜采取標(biāo)本進(jìn)行組織活檢，做病理學(xué)檢查，了解黏膜的病理狀態(tài)，有無(wú)巴瑞特食管及癌前病變。

其中常規(guī)光學(xué)內(nèi)鏡下可以見(jiàn)典型的反流性食管炎（食管齒狀線(xiàn)上移、食管黏膜破損，嚴(yán)重者可于食管黏膜破損處見(jiàn)潰瘍、狹窄或者出血）和“巴瑞特食管”。放大內(nèi)鏡和激光共聚焦內(nèi)鏡則能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)的食管黏膜輕微改變，不至于漏診。

食管測(cè)壓是了解食管體部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和上下食管平滑肌功能狀態(tài)的最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)這個(gè)檢查，可以了解胃食管反流病患者是否有動(dòng)力異常，為針對(duì)用藥提供依據(jù)。

食管內(nèi)動(dòng)態(tài)pH檢測(cè)是了解是否有真的酸反流、明確酸反流特征的必要手段。通過(guò)此檢測(cè)可以證實(shí)所謂“無(wú)癥狀反流”，并可除外“功能性燒心”，指導(dǎo)臨床醫(yī)生針對(duì)用藥。

西醫(yī)治療是主打

西醫(yī)認(rèn)為，本病本質(zhì)上是一種胃食管運(yùn)動(dòng)紊亂性疾病。其主要發(fā)病環(huán)節(jié)包括食管抗反流的結(jié)構(gòu)與功能減弱、食管對(duì)反流物的清除能力下降，以及胃排空功能減弱等。治療上主要是針對(duì)發(fā)病機(jī)制，以改變生活方式、抑酸、促動(dòng)力藥及手術(shù)等為主要原則，臨床療效肯定。常見(jiàn)方法如下。

基礎(chǔ)治療

避免飲用咖啡、濃茶以及酸辣油膩食物，降低體重，夜間睡眠時(shí)抬高床頭，保持樂(lè)觀(guān)心態(tài)，保持正常的飲食睡眠規(guī)律。這些對(duì)于癥狀的控制有重要意義；對(duì)癥狀偶發(fā)者，通過(guò)以上調(diào)理可以不再?gòu)?fù)發(fā)。

藥物治療

抑酸分泌藥是本病的首選治療藥物。目前主要選用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、雷貝拉唑、拉索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。一般服藥4～8周后，再酌情改為按需服藥，即有癥狀時(shí)臨時(shí)服藥，平時(shí)不服藥。目前認(rèn)為，此類(lèi)藥物長(zhǎng)期服藥安全性良好。

促動(dòng)力抗反流藥物單用或者配合質(zhì)子泵抑制劑對(duì)本病的治療有效。相關(guān)藥物有嗎叮啉、莫沙必利、伊托必利以及匹維溴銨。

黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁，既能直接覆蓋保護(hù)食管黏膜，又能提高其防御能力，促進(jìn)受損黏膜修復(fù)，減輕臨床癥狀。

抗焦慮抑郁藥對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效，或者合并明顯的心理和精神障礙表現(xiàn)時(shí)，可以考慮加用此類(lèi)藥物。

手術(shù)治療

目前手術(shù)方式已經(jīng)非常成熟。臨床研究證明，手術(shù)后的長(zhǎng)期療效和質(zhì)子泵抑制劑的按需治療療效相當(dāng)；同時(shí)，服用質(zhì)子泵抑制劑效果不好者，行抗反流手術(shù)療效也不顯著。所以一般主張，服用質(zhì)子泵抑制劑有效，但是由于藥物過(guò)敏或者不能長(zhǎng)期服藥時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。

中醫(yī)治療有特色

西醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)已經(jīng)非常深入，其檢查診斷治療措施也非常規(guī)范，療效肯定，甚至可以視為標(biāo)準(zhǔn)治療。即便如此，也存在一些問(wèn)題。一是內(nèi)科藥物治療短期療效肯定，但很多病人需要長(zhǎng)期服藥，由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)很難評(píng)估；即便手術(shù)治療也存在復(fù)發(fā)的可能。二是即便短期治療，也有部分病人無(wú)效，有的服用藥物后癥狀反而加重。這提示我們，西醫(yī)只針對(duì)食管局部生理病理及解剖改變而進(jìn)行治療，有其片面性。

本病在改革開(kāi)放以前并不常見(jiàn)，近20年來(lái)發(fā)病率則明顯上升，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。究其原因，與我國(guó)文化傳統(tǒng)的巨大變革不無(wú)關(guān)系。一方面，社會(huì)壓力猛增，生活節(jié)奏過(guò)快，使得人們精神心理發(fā)生明顯偏差，不能冷靜看待與處理日常事務(wù)；另一方面，飲食結(jié)構(gòu)西方化，生活規(guī)律隨意化，過(guò)分優(yōu)裕的物質(zhì)生活，又使得人們身體健康狀況，尤其是調(diào)節(jié)能力明顯下降。二者結(jié)合，可能是導(dǎo)致胃食管反流病發(fā)病增多的主要原因。

臨床觀(guān)察亦證實(shí)，所有的病人主訴都有情緒波動(dòng)、飲食不節(jié)和生活不規(guī)律之誘因；大多數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，工作生活壓力過(guò)大，心情都非常焦急，有相當(dāng)一部分病人處于焦慮抑郁狀態(tài)；而經(jīng)過(guò)對(duì)其進(jìn)行生活指導(dǎo)，患者在積極調(diào)整生活飲食心態(tài)之后，癥狀很快明顯減輕，甚至控制，很多病人從此很少再發(fā)。

與西醫(yī)不同，傳統(tǒng)中醫(yī)診病時(shí)，除了重視對(duì)主癥燒心反酸的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，更重視對(duì)人的全身癥狀和舌脈的診察。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，胃食管反流病雖以燒心反酸為主癥，但往往伴有明顯的全身癥狀，如食欲減退、進(jìn)食減少、失眠、精神情緒心理異常，乃至怕冷怕熱、汗出、口渴、頭暈、疲乏、便秘或腹瀉，舌象、脈象表現(xiàn)在個(gè)體病人也各不相同。這些所謂的“兼癥”看似與本病無(wú)關(guān)，其中著實(shí)反映出人體內(nèi)部臟腑出現(xiàn)的病理變化。也就是說(shuō)，“兼癥”的背后所隱藏的恰恰是本病的“發(fā)病根源”，而反酸燒心僅僅是本病在食管的局部表現(xiàn)，是本病全部表現(xiàn)的一部分。也只有針對(duì)人體臟腑功能失調(diào)這一“發(fā)病根源”進(jìn)行治療，才可能從根本上治愈本病。

正是立足于這一認(rèn)識(shí)，所以中醫(yī)治療也針對(duì)燒心和反酸，但更重視對(duì)引起消化道動(dòng)力障礙的誘因，如飲食不節(jié)、情緒波動(dòng)、精神心理緊張、失眠等進(jìn)行治療，也就是說(shuō)，中醫(yī)更重視對(duì)患者的全身癥狀進(jìn)行調(diào)治。通過(guò)對(duì)主癥、兼癥的綜合“辨證”，得出一個(gè)核心的“病機(jī)”，制定針對(duì)性的“大法”，開(kāi)出個(gè)體化的中醫(yī)“處方”，即中醫(yī)獨(dú)具特色的“辨證論治”，就能收到滿(mǎn)意的效果；而對(duì)于西醫(yī)過(guò)分關(guān)注的所謂“抑酸”“促胃動(dòng)力”“修補(bǔ)胃食管黏膜”中藥，反而放在次要地位。一般而言，中成藥雖然簡(jiǎn)便實(shí)用，但是適應(yīng)范圍過(guò)窄，對(duì)于大多數(shù)病人并不適用；有條件時(shí)，還是請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的大夫開(kāi)中藥湯劑效果肯定。